LES TESTS QUANTITATIFS DANS LA SYPHILIS PRIMAIRE

A) Syphilis traitée dès la période présérologique.

Grosby en 1940, puis Leclerca en 1954, affirment que les tests restent toujours négatifs si le traitement est efficace : Grosby, qui utilise les arsénicaux, estime que si les anticorps apparaissent et augmentent pendant le traitement c'est qu'ils avaient tendance

à le faire spontanément; ce n'est pas dû à la thérapeutique. Pourtant récemment, Lynch aux Etats-Unis, Durel, Borel et Fribourg- Blanc à Paris, ont insisté sur le fait qu'il existe souvent, même en présence d'un traitement efficace, un virage à la positivité des réactions sérologiques et une augmentation du taux des anticorps de brève durée mais qui n'en est pas moins réelle. Les auteurs parisiens ont désigné cette rapide incursion du taux des réagines dans la zone de détectivité : « phénomène du crochet ». Lynch lui a donné le nom de ‘'serologic Herxheimer reaction” ou « réaction sérologique d'Herxheimer ». Cette appellation a le mérite de vouloir donner une explication à ce phénomène : il s'agit, en effet, d'une influence directe de la pénicilline sur le germe en cause : une lyse abondante des tréponèmes libérant de nombreuses substances antigéniques a pour conséquence une élévation importante des anticorps : c'est l'effet « excitant » de la pénicilline où des arsénicaux qui ainsi prouve son efficacité ; l'auteur a donné ce nom par analogie à la « réactivation » hide que l'on peut rencontrer lors de l'établissement brutal d'une thérapeutique anti-syphilitique.

Voici, à cet égard, une de nos observations assez nan

— (8) Dou...a, h. (Médecin-Commandant Olivier).

Syphilis primaire présérologique. Chancre de la verge. Tréponèmes à l'ultra-microscope. Traité par :

— 2 injections de cyanure de mercure les 29-30-5-53. — 14 millions unités de pénicilline : du 30-5 au 19-6-53,. — trois séries de bismuth commencées les 20-6, 9-9, 1-12 1953.

T.I.T. Nelson HS

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On voit que seule ici la réaction de Kolmer a représenté l'incursion des anticorps dans la zone de détection.

* Les flèches de la colonne « Dates » indiquent le début et la fin du traitement à la pénicilline.

GTI

Pourtant il semble que ce phénomène soit relativement rare : nos autres observations ne présentant pas ce caractère.

B) Dans la syphilis primaire séro-positive traitée,

les auteurs sont unanimes à reconnaître la chute rapide dans la majorité des cas du taux des anticorps. Pourtant, Lynch et Scott notent qu'entre le moment où la thérapeutique est commencée et celui où la baisse de la sérologie quantitative se manifeste, il existe une période, brève en général, où le taux des anticorps: continue à progresser : pour Lynch ceci constitue, nous l'avons vu, la réaction d'Herxheimer sérologique: pour Scott, ce ne serait pas la manifestation d'un effet excitant de la thérapeutique mais la traduction sérolcgique d'une certaine « inertie », les tissus continuant à élaborer des anticorps comme si le traitement n'était pas effectué : on assiste alors à cette hausse des anticorps qui n'est que la prolongation de la courbe d'évolution sérologique du stade primaire de la syphilis.

Ouant au délai de négativation, il semble, à première vue, qu'il doive être fonction de l'ancienneté de l'affection, du taux d'anticorps existant au moment de la mise en traitement, de la thérapeutique utilisée, enfin du test sérologique employé par le laboratoire. <

Lynch, Joulia et ses élèves, Clark et Maxwell, ont insisté sur le fait que plus tardif est le traitement, moins rapide est la négativation de la sérologie ; de même, plus le taux d'anticorps est élevé, plus la chute en est lente, ainsi que l'ont montré de Graciansky et Scott : en effet, l'organisme atteint aura été plus longtemps en contact avec le tréponème et l'imprégnation antigénique en aura été plus forte. Pourtant Cutler, Chester et Price, étudiant || malades atteints de syphilis primaire datant toutes de 21 jours, font la constatation suivante : 5 patients ayant un taux de 2.048 unités Kahn et 6 autres ayant seulement 32 unités Kahn ont une négativation dans les mêmes délais.

D'autre part, il semble qu'un médicament puisse négativer la sérologie plus rapidement qu'un autre : la pénicilline, base actuelle de la thérapeutique antisyphilitique, ne paraît pourtant pas avoir un effet plus rapide que les arsenicaux : Scott estime que le délai est le même si on utilise les arsenicaux ou la pénicilline: c'est aussi l'avis de Merklen : Moore, Stanton et Eagle, ayant utilisé cinq

produits arsenicaux différents, ne trouvent aucune différence. Récemment, de Graciansky et Grupper ont étudié l'action sur le taux de réagines de l'association cortisone-pénicilline : il s'est révélé que dans 22 % des cas {soit 23 observations), la cortisone seule a abaissé ce taux d'au moins une dilution tout en âméliorant l'état clinique des malades. d

Enfin, lorsque l'on fixe un délai de négativation, il faut préciser quelle technique sérologique on emploie : plus une réaction est sensible, plus la négativation est lente à obtenir et pour qu'un tel délai ait une signification il faut un test sensible. C'est toujours la réaction la première apparue qui disparaît la dernière. C'est ainsi que le Kline, le Kolmer, le ‘V.D.R.L. sont de beaucoup plus grande sensibilité que le Kahn ou le Meinicke. Cutler et Chester montrent par exemple que si on évalue en pourcentage les malades à sérologie négativée, pour des syphilis primaires, alors qu'en Kolmer ou en Kline 50 % le sont en trois mois, en Kahn c'est en un mois et demi à deux mois que ce résultat est obtenu.

Pourtant, en général, les auteurs s'accordent pour fixer à trois ou quatre mois le temps moyen nécessaire avec un traitement correct pour négativer une sérologie ; Meneres Sampaio en donnant 8.000.000 unités de pénicilline enregistre comme négativation la plus lente : 7 mois. Lynch par pénicillinothérapie à des délais moyens de deux à trois mois. En pratiquant une seule injection de 1.200.000 unités de flocilline, Joulia et Pautrizel, dans la thèse de Duluc, obtiennent des négativations en un mois et demi ou trois mois.

Mais la courbe descendante suivie par la réagine peut revêtir deux caractères : soit une négativation très rapide entre 20 et 100 jours, soit une chute plus ou moins accentuée puis persistance d'un taux assez bas avant de tomber à zéro. Ces deux types d'évolution sous la thérapeutique ont été bien isolés par Ch. Rein puis par de Graciansky. Mais il semble que quelle que soit la modalité, une syphilis primaire traitée atteint toujours la négativation.

Si la sérologie quantitative est utile pour se rendre rapidement compte de l'influence du traitement, tous les auteurs, plus particulièrement l'Ecole Bordelaise de Joulia et l'Ecole Parisienne de de Graciansky, insistent sur le fait qu'elle permettra en pratiquant des contrôles sérologiques chez les sujets quéris, de prévenir les

rechutes, d'autant plus possibles que le traitement en a été plus bref ; mais ce paragraphe sera étudié ultérieurement.

€} Nous avons pu suivre onze syphilis primaires séro-positives, pendant un laps de temps assez important. À ces malades, s'ajoutent 12 formes primaires anciennes et une récente hospitalisées à l'Hépital de l'Antiquaille, pour lesquelles nous avons testé les sérums une fois dans la plupart des cas, et pour deux d'entre eux plusieurs fois. En voici quelques observations :

— (9) Obs. Garc… J., h. (service du Médecin-Commandant Olivier).

Chancre de la verge, contamination possible le 27-2-54 : présence de tréponèmes à l'ultra.

Traitement : pénicilline du 11 au 25 mars 1954 : 15.000.000 unités. Muthanol en séries de 15 injections commencées les : 6 avril, 21 juin et 3 septembre 1954.

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Revu par la suite et toujours négatif.

La négativation a donc été obtenue en moins de 100 jours ; sous l'influence du traitement pénicilliné le taux des réagines à baissé aussitôt.

— (10) Obs. Duc... H., h. (même service) [fig. 10).

Chancre du sillon balano-prèêputial. Vu en consultation le 2 février 1954. Présence de tréponèmes à l'ultra.

Traitement : pénicilline du 9 au 24 février 1954 : 15.000.000 unités. Muthanol en séries de 15 injections commencées les : 25 février, 4 mai, 12 juillet, 14 octobre et 17 janvier 1955.

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Les sérologies suivantes sont négatives. La négativation a donc été obtenue en moins de 85 jours. On voit que sous l'influence de la pénicilline le taux d'anticorps a continué sa courbe ascendante avant de décroître rapidement.

— (11) Obs. Dub... G., h. (même service) [fig. 10).

Chancre syphilitique de la verge avec présence de tréponèmes à l'ultra. Dans les antécédents : trois blennorrhagies et un chancre mou.

Traitement : pénicilline du 26 février au 13 mars 1954 : 15.000.000 unités. Muthanol en série de 15 injections commencée le 15 mars.

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En juin, toute la sérologie était demeurée négative et le T.I.T. à 0 %. Le phénomène « du crochet » est ici très net. La négativation a été obtenue par traitement pénicilliné en 12 jours. On remarquera le retard de la réaction de Kline sur celle de Kolmer qui, ici, a toujours été négative en quantitatif.

— (12) Obs. Bra… H., h. (même service) (fig. 10).

Chancre syphilitique de la verge. Présence de tréponèmes à l'ultra.

Traitement : pénicilline du 12-2 au 24-2-55 : 14.000.000 unités. Muthanol en séries de 15 injections commencées les : 242 et 16-56.

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Le malade à été revu en octobre 1955 : toute sa sérologie est négative et le T.IT. est à 0 %. La négativation a donc eu lieu en 9 jours en quantitatif, la sérologie classique étant en retard de 13 jours sur celle-ci.

— (13) Obs. Der... J., h. (même service).

Présente fin juillet 1955 un chancre considéré comme un chancre mou : traité par streptomycine et sulfamides ; huit jours après le début du traitement, apparition d'une adénopathie inguinale gauche. Le malade est envoyé à l'Hépital Des Genettes : intradermo-réaction de Frei : négative. Dmelcos: négatif.

Traitement : du 5-10 au 14-10-55 : 10.000.000 unités de pénicilline.

* Ac. : abréviation pour : pouvoir anticomplémentaire du sérum.

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L'observation n'ayant pas pu être poursuivie, il ne nous à pas été possible de constater le délai de négativation : pourtant, si la chute du taux des anticorps est moins rapide que dans les cas précédents, elle n'en est pas moins nette dès le début du traitement.

— Obs. n° 40.611. Dec…., h. (Clinique Dermato-Vénéréologique, Professeur Gaté).

Chancre primaire diagnostiqué le 13-10-55 ;: présence de tréponèmes à l'ultra. Traitement : pénicilline : 14.000.000 unités.

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Le malade est en cours de traitement actuellement. On remarque la chute importante du titre en trois semaines, surtout marquée en technique de Kolmer : la sérologie qualitative ne met en évidence aucune amélioration.

D) Conclusions.

Nos onze observations, résumées dans le graphique ci-dessous (fig. 10), nous permettent de constater :

—— |° Que dans la syphilis primaire précocement traitée, le taux des anticorps chute très rapidement, mais qu'en général cette baisse ne s'amorce qu'après un certain nombre de jours après l'administration médicamenteuse : ce stade « d'inertie sérologique » (Merklen) étant caractérisé soit par un plateau, soit par une ascension du taux des anticorps.

__ 2° Les négativations sont obtenues dans un délai inférieur à 3 mois et pour les observations 11, 12, 13 elle a été particulièrement rapide, de l'ordre de 12 à 15 jours.

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