ATTITUDES VICIEUSES ORDINAIRES

L'attitude la plus générale de la coxalgie, c’est, avonsnous dit, la flexion de Ia cuisse sur le bassin. Les degrés

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de cette flexion sont variables. Elle peut atteindre l'angle droit, ou arriver à l'angle aigu. Mais le plus souvent elle ne dépasse pas l’angle obtus. La flexion s'accompagne comme nous l'avons vu, de mouvements correcteurs qui rendent cette attitude latente et non manifeste.

Pour la mettre en évidence, il suffit d'examiner le malade étendu sur un plan horizontal. Il existe, entre la région lombaire du sujet et le plan sur lequel il repose, un espace vide en rapport avec la flexion latente, ou ensellure, qui s’exagérera si on cherche à ramener le membre modérément fléchi au parallélisme avec le membre sain ; elle disparaîtra au contraire, si on exagère cette flexion. Nous n'insistons pas sur ces faits que nous avons déjà signalés, mais qui avaient toutefois leur place dans cette étude clinique, car les mouvements compensateurs du bassin, jouent un rôle important au point de vue fonctionnel.

Si la flexion est suffisamment compensée pour que les membres puissent arriver au parallélisme, le malade marche sans trop de difficultés, mais si la flexion est trop prononcée, les mouvements compensateurs auront beau être considérables, l’ensellure aura beau être très prononcée, le membre malade ne pourra être rendu parallèle au membre sain, la marche sera très difficile ou même tout à fait impossible, sans l'usage des béquilles.

La flexion directe ne persiste pas habituellement pendant un temps bien long. Elle se combine d'ordinaire, soit avec l’abduction, soit avec l'adductior.

Abduction et rotation en dehors. — L'association de l'abduction et de larotation en dehors donne naissance à deux signes sur lesquels Kirmisson insiste spécialement. Il arrive souvent, dit-il, lorsqu'on examine un coxalgique à une période assez rapprochée du début, que l'articulation ait conservé une grande amplitude de mouvements. Mais quand on imprime à la cuisse des mouvements de flexion sur le bassin, au lieu de se fléchir directement en avant, en se rapprochant de Îa paroi abdominale antérieure, elle estentrainée en dehors, dans la direction de l’épine iliaque antérieure et supérieure. La cause en est dans l'existence de l’abduction, maintenue par la contracture et dont on triomphe par l’anesthésie. Cette particularité est de nature à causer des erreurs de diagnostic. Les douleurs n'existant pas, les mouvements ont conservé leur intégrité complète. Dès lors, en présence de cette attitude spéciale, on pense à une paralysie musculaire plutôt qu'à un début de coxalgie.

Le second fait sur lequel Kirmisson appelle l'attention, est l'effacement du pli fessier. Jusqu'à lui, on considérait cet effacement comme la conséquence de l’atrophie des muscles correspondants. Mais fréquemment, comme le fait remarquer Kirmisson, les fessiers ont conservé leur volume et leur contractilité, et le pli fessier n'en est pas moins effacé. Kirmisson pense que cet effacement est en rapport avec la rotation en dehors qui accompagne l’abduction. Ce mouvement de rotation en dehors à pour résultat de porter en arrière le grand trochanter et de le rapprocher de la tubérosité de l’ischion : « Et la preuve, dit-il, que là est bien la véri-

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table interprétation des phénomènes, c’est que si, chez les malades où le pli fessier est effacé, on mesure l’espace compris entre la tubérosité de l'ischion et le grand trochanter, on constate que cet espace est de 1 Où 2 centimètres plus court que celui du côté sain. Par ce mouvement de rotation, le muscle fessier est relâché, et le pli fessier, proportionné à son relief, en est diminué de profondeur.

Adduction el rotation en dedans. — Nous avons déjà défini l'attitude vicieuse en adduction. Nous savons qu'elle à pour caractère de rapprocher de plus en plus le membre malade de la ligne du corps, au point même que les deux lignes finissent par se couper suivant un angle plus où moins marqué. « On voit alors le pied du côté malade couper la ligne médiane du corps et dans les cas où l'adduction du membre est plus prononcée, venir couper le membre sain, soit au niveau du genou, soit au niveau de la partie moyenne de la cuisse 5. La seconde conséquence de l’adduction c'est, nous l'avons déjà vu, le raccourcissement du membre, qui reconnait lui-mème pour cause, l'élévation du bassin du côté malade. Le sujet élève son bassin, pour pouvoir amener les deux membres au parallélisme.

Or, fait intéressant, il arrive quelquefois que lorsque la coxalgie a eu pour conséquence une abduction très prononcée du membre malade, c'est le membre sain qui vient se placer en adduction pour arriver au parallélisme. Cette particularité est intéressante à connaître, en ce qu'elle pourrait donner naissance à une erreur de diagnostic consistant à prendre le côté sain pour le côté

malade. Le membre malade s'est-il placé dans une adduction très prononcée, au point de croiser le membre sain, pour arriver au parallélisme, il faut que le bassin s'élève du côté malade. Ce que nous avons dit à propos de la flexion et de l’ensellure, nous pourrons le répéter ici. L'adduction est masquée grâce à cette élévation du bassin. Veut-on rendre manifeste ce qui n'est que latenñt, il suffira de placer les deux épines iliiques sur une même ligne horizontale ; à l'instant même, on voit le membre malade venir croiser le membre sain en un point quelconque de sa hauteur.