C. — Les interventions conservatrices

par endo-anévrysmorraphie. Méthode de Matas

Sous ce nom, ‘rois méthodes qui ont un caractère

commun :

Aller directement sur le sac après hémostase provi-

(1) P. DeLser. Bull. et Mém. Soc. Chir., t. XXXIHI, p. 413. L

aid — =

soire sur le membre (bande d’Esmarch, compression du tronc afférent, ligature provisoire, etc.).

Ouvrir dans toute sa hauteur le sac que l’on débarrasse de ses caillots : on peut ainsi l’étudier dans toutes ses particularités : dimensions, forme, état des parois, connexions, etc...

Ceci fait, suivant les cas, on peut faire une des trois opérations suivantes :

Une anévrysmorraphie restaurative, surtout indiquée dans les anévrysmes sacciformes : quelle que soit la longueur de l’orifice de communication entre l'artère et le sac, on suture cet orifice par l’intérieur du sac, on restaure donc la paroi de l’artère au niveau où elle est effondrée en rétablissant, à peu de chose près, le calibre du vaisseau. On capitonne ensuite le reste de la poche par un ou plusieurs plans au-dessus de la suture primitive.

L’anévrysmorraphie reconstructive, surtout appliquée aux anévrysmes fusiformes :

Le sac ouvert et les deux orifices extrêmes repérés, on y introduit une sonde sur laquelle on recalibre l’artère aux dépens des parois du sac dont le reste est capitonné sur la face postérieure du vaisseau après ablation du conducteur, (

Nous n'insisterons pas davantage sur les détails techniques de ces interventions qui sont actuellement classiques et exposées dans tous les traités.

Lorsqu'on ne peut employer ces méthodes en raison

des dimensions du sac et surtout de l’état de ses parois,

on peut avoir recours à :

L’anévrysmorraphie oblitérative. Elle consiste à fermer par l’intérieur du sac les deux orifices principaux et l'origine de toutes les collatérales visibles, puis à capitonner les bords du sac par un ou plusieurs plans de suiures sur lesquels on peut même appliquer les bords de la plaie cutanée. On oblitère ainsi complètement la lumière du vaisseau.

Ces différents procédés, étudiés par Matas en Amérique depuis 1888, ont donné lieu, depuis la publication des premiers résultats obtenus par cet auteur en 1902, à des espoirs légitimes ; ils ont suscité en France, aussi bien qu'en Amérique, des travaux nombreux.

De ces études il semble résulter à l'heure actuelle :

Que les cas dans lesquels il est possible, du fait de la forme, du volume de l’anévrysme, de la résistance de ses parois, d'effectuer une des deux interventions conservant le calibre du vaisseau (an. restaurative ou reconstructive), sont la petite minorité.

Matas, dans sa dernière statistique (P. M., février 1923), sur 350 anévrysmorraphies, a pu pratiquer :

La restaurative dans 22 0/0 des cas ; La reconstructive dans 1 1 0/0 des cas.

Ces procédés semblent, en effet, uniquement applicables aux anévrysmes sacciformes développés à la suite de lésion très limitée de la paroi artérielle chez des sujets

isunes, chez qui l'artère est entièrement saine en dehors de la zône qui constitue le collet du sac.

Delbet (Traité de Chirurgie, T. XI, 1911) écnt à ce propos, après avoir décrit dans ce cas nettement déterminé l’anévrysmorraphie restaurative de Matas : « Dans certains anévrysmes que Matas appelle fusiformes et qui sont en réalité des anévrysmes sacciformes à large ouverture, c’est-à-dire dans ceux où la paroi artérielle a cédé sur une grande longueur, mais sur une partie seulement de sa largeur, il faut avoir recours à l’anévrysmorraphie reconstructive... Dans les anévrysmes fusiformes, et d’une façon générale, dans tous les cas où les procédés précédents sont inapplicables, on emploie le troisième périphérique, dilatation — entre autres collatérales — de

Dès cette époque déjà (F. Gardner G. H., 1911, Delbet, loc. cit.), nous trouvons l’opimion nettement exprimée que l’on ne peut demander aux méthodes d’anévrysmorraphie restaurative et reconstructive qu'une perméabilité temporaire, et que le vaisseau est destiné à s’oblitérer secondairement.

Ces méthodes n’en gardent pas moins un intérêt considérable comme méthode d'attente « dans les cas où la circulation collatérale n’est pas suffisamment assurée », du fait de la perméabilité persistante du sac, pour permettre à cette circulation de s’établir, avant l’oblitération définitive de la voie principale.

C'est d’ailleurs, semble-t-il, l'opinion actuelle de Matas (P. M., 1923) qui, après l’exposé de ses résul-

tats actuels pour les anévrysmes des gros troncs artériels des membres, conclut d’une façon formelle :

À la nécessité, avant toute intervention, de l'étude préliminaire de la circulation périphérique et de la suffisance des voies collatérales. Il réalise cette étude par l’occlusion temporaire de l'artère principale par la pose d’une bandelette malléable, amovible en aluminium. Il étudie alors l’état de la circulation périphérique au-dessous du sac par l’oscillomètre et conclut : e

Que la suppression du pouls périphérique sans troubles cutanés démontre que la circulation de suppléance est bien établie, et que l’oblitération du segment anévrysmal est sans dangers pour la vitabilité de l’extrémité ; que l’on peut alors décider une opération qui ne vise pas à la conservation de l'artère.

Ce serait donc là, dans son esprit, la règle à peu près générale, les conditions permettant d'appliquer les méthodes restaurative ou reconstructive ne réalisant que d'heureuses exceptions.

Que faire donc en dehors de ces cas particuliers ?

Pour Matas, l’anévrysmorraphie oblitérative.

Pour Delbet, l’extirpation. Pour cet auteur, l’an. oblitérative n'aurait aucun avantage sur l’extirpation au point de vue de la diminution des chances de gangrène ; d’autre part, dans les cas, relativement fréquents, où 1l existe des troubles de compression avec douleurs, ou troubles trophiques, cette opération a l'inconvénient de laisser persister dans le creux poplité une tuméfaction,

ou —

moins volumineuse peut-être que l’anévrysme, mais suffisante souvent pour que ces douleurs ne soient pas sup-

primées.

Que pouvait-on, dans le cas qui nous occupe, proposer à notre malade ?

Son état pulmonaire, ses accès de suffocation avec impossibilité de supporter en décubitus ventral une intervention de quelque durée, interdisaient malheureusement de penser aux interventions qui, à l’heure actuelle, semblent donner le maximum de chances de succès :

L'’extipation,

L'ouverture du sac avec anévrysmorraphie.

Restaient :

La compression indirecte,

La ligature, mais ces méthodes qui, nous l'avons vu, permettent d'escompter la guérison, :

la première dans 50 0/0 des cas,

la seconde dans 87 0/0 des cas, exposent à la gangrène dans 6 à 8 0/0 des cas et donnent bien souvent des guérisons incomplètes.

Ici, ces méthodes aväient :

D'une part, l'inconvénient d’immobiliser le malade au lit, l’exposant aux complications pulmonaires ;

D'autre part, celui de n’agir en aucune façon sur ses

douleurs qui, on re vu, avaient un caractère d’ exceptionnelle acuité.

Il fallait à tout prix guérir le malade vite, et le guérir en une fois.

Une seule éventualité restait à envisager : l’amputation, qui permettait de conserver la vie, en sacrifiant le membre.

Actuellement le malade vit, il n’a plus de douleurs, et, s’il reste en partie un infirme du fait de son état pulmonaire, cet état n’a du moins été en aucune façon défavorablement influencé par l’intervention.

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