ES

Observation XIV. — 19 juillet 1893.

€ M... (Marie-joséphine), âgée de 34 ans, domestique, originaire de Huningue (Haut-Rhin), entre à la Clinique d’accouchements le 5 juin 1893...

» Le passé obstétrical de cette femme est particulièrement intéressant. Elle à eu trois grossesses terminées par des accouchements dont le premier a eu lieu à Bâle, dans le service du professeur Bischoff, les deux autres à la clinique de Montpellier, alors dirigée par le professeur L. Dumas. En voici l’histoire résumée :

» Premier accouchement, en 1880 : D'après une lettre adressée au professeur Dumas par le docteur Mervein (?) assistant du professeur Bischoff, des attaques d’éclampsie se seraient produites pendant le travail pour se dissiper bientôt après. Le diagnostic porté était celui de bassin aplati,rachitique, légèrement asymétrique. Extraction avec le forceps d’un fœtus non à terme, asphyxié, pesant 1,400 grammes.— Suites de couches normales.

» Deuxième accouchement, le 6 octobre 1884: Apparition spontanée des douleurs la veille (milieu du 8"* mois). L'enfant se présente en O. [. D. P., la tête a tendance à glisser dans la fosse iliaque droite. Au moment de la dilatation complète, introduction de la main dans les voies génitales, rupture artificielle de la poche des eaux, extraction par la manœuvre de Champetier de Ribes, après une version difficile. L'enfant, né en état de mort apparente, succombe deux heures et demie après sa naissance, malgré toutes les manœuvres employées pour le ranimer. Îl pesait 2,100 grammes et à l’autopsie offrit une fracture de l’occipital, avec épanchement sanguin au niveau du cervelet.

» Troisième accouchement, le 14 novembre 1886 : Accouchement prématuré provoqué. Le fœtus, en présentation de l'épaule, est encore extrait par la version interne. Il pèse 1.615 grammes et meurt presque aussitôt après sa naissance. L'autopsie montra une fracture du pariétal gauche, s'étendant du bord antérieur au bord postérieur de cetos, vers la région moyenne ; en outre, l'hémisphère gauche du cerveau était complètement écrasé.

« Grossesse et accouchement actuels. — L'accouchement, à s'en rapporter à la date de l'apparition des dernières règles, doit avoir lieu dans les premiers jours d'août. M. le professeur Grynfeltt décide qu'il attendra la première quinzaine de Jjuillet pour provoquer l'accouchement et qu'il aura recours à la symphyséotomie, si le fœtus ne peut passer, comme Île faisait supposer l'histoire des accouchements antérieurs.

» Le 30 juin, la tête, trouvée dans la fosse iliaque droite, est ramenée par la version externe au-dessus du détroit supérieur et maintenue par un bandage de corps.

» Le 10 juillet, à 9 heures du matin introduction d'une sonde dans la cavité utérine ; à midi ee même.jour, apparition des premières douleurs.

» Le {4 juillet au matin, le col est complètement effacé et dilaté comme une pièce de un franc. Fœtus très mobile. Il faut fixer au détroit supérieur la tête, qui à tendance à glisser vers une fosse iliaque. Les bruits du cœur sont parfaitement normaux. Les douleurs, tout d'abord un peu espacées, ne deviennent franches et régulières qu'à partir de 6 heures du soir. À 10 heures du soir, la dilatation est comme la paume de la main ; la tête n'a aucune tendance à s'engager; la poche des eaux bombe fortement. Dans le but de fixer la tête au détroit supérieur, on rompt les membranes, en ayant soiv de laisser le doigt en place. Il s'écoule une assez grande quantité de liquide amniotique. En même temps la tête vient s'appliquer sur le dé-

CR ee

troit supérieur et S'incline,sur son parittal postérieur Q. [. G.T.

» À 11 heures 112, on constate que le col est revenu sur luimême, mais qu'il est facilement et complètement dilatable. L'engagement de la tête, débordant au-dessus du pubis, ne fait aucun progrès. Les bruits du cœur du fœtus sont bons. En présence de cet état de choses, sans essayer une application de forceps, étant donnée l'histoire des accouchements antérieurs, M: le professeur Gryufeltt se met en mesure de faire la symphyséotomie.

» Celle-ci est pratiquée à minuit; la femme étant maintenue en demi-anesthésie, on abandonne le travail à la nature pendant trois quarts d'heure pour permettre à la tête de s'engager un peu au détroit supérieur ; au bout de ce temps, la tête étant amorcée, on porte prudemment les cuisses en abduction, ce qui détermine un étartement interpubien de cinq centimètres. Une application de forcens est alors pratiquée ; la tête, saisie obliquement, est sans peine entrainée au dehors, déterminant seulement lors de son dégagement une déchirure des parties molles de la commissure antérieure de la vulve, sous forme d'un sillon qui passe à droite de l'urèthre, pour rejoindre lincision prépubienne. Ë

» Délivrance facile, hémorragie insignifiante, grand lavage intra-utérin, suture des parties molles prépubiennes et de la

déchirure, pansement antiseptique et drain ; l’état général est

bon.

» L'enfant à peine né, crie et respire librement, c'est un enfant du poids de 2.820 gr., à aspect vigoureux. Envoyé à la erèche, il s'est parfaitement élevé.

» Pour la mère, malheureusement, les suites n'ont pas répondu à notre attente. Dans la nuit qui suivit l'opération, il commença à se produire une diarrhée abondante qui résista à tous les traitements employés : petit à petit, l'état général, qui semblait assez bon pendant les quatre premiers jours,

RS

va en déclinant: le septième jour, le ventre commence à se ballonner, sans que cependant la pression réveille une bien vive douleur; la plaie, pansée à deux reprises, fut trouvée chaque fois en excellent état ; un léger délire se produisit le huitième jour ; Je neuvième, la femme succombait à 6 heures du matin. » (1) À

Nous avons tenu à reproduire cette observation presque en entier, à cause des particularitésintéressantes qu'elle présente.

Au point de vue qui nous occupe plus spécialement, nous devons noter l'effet assez promptement efficace de Ja sonde de Krause, qui amène la dilatation complète dans un espace de temps de 33 heures.

Dans les quatre premières observations, la sonde de Krause a également suffi à elle seule à amener des contractions d'abord légères et espactes, qui peu à peu sont devenues plus énergiques et ont déterminé l’expulsion dans un temps très court.

La durée du travail est en effet : de 24 heures dans l’observation HI; de 42 heures dans l'observation XI; de 53 heures dans l'observation F; enfin un peu plus longue, de 100 heures dans l'observation IX.

Dans l'observation XIV, la sonde amène la dilatation à peu près complète du col au bout de 33 heures et rend une intervention possible. Ces résultats nous paraissent très satisfaisants. Quoique différents dans chaque cas et présentant parfois des écarts assez considérables, nous pouvons établir une moyenne pour la durée totale du travail dans les 5 observations citées plus baut. Cette moyenne (50 heures environ) nous permet de conclure que le procédé de Krause n’est pas toujours, comme on l’a prétendu, un procédé lent. ;

Mais il u’en est pas toujours ainsi. La sonde de Krause fut

(4) P. Puech. — Compte-rendu de la clinique obstétricale, 1892-93, D#207

DE RTE JD 72

appliquée douze fois à la clinique de Montpellier, et dans sept

cas on dut lui substituer des procédés plus rapides.

S'ilest possible, dans certains cas, de provoquer l’accouchement avec la sonde de Krause seule, très souvent, il faut la déclarer insuffisante.

Il sera cependant toujours possible avec ce procédé d'amener quelques contractions utérines et de provoquer un commencement de travail.

La sonde de Krause a-t-elle sur les mères une influence funeste? Y a:t-il, comme on l’a dit, des dangers à redouter ? Dans les statistiques de plusieurs accoucheurs, nous ne trouvons pas de suites de couches pathologiques. Dans quatre des observations rapportées ci-dessus, les suites de couches sont également normales. Nous mettons à part le cas de symphyséotomie.

Pour les enfants, nous trouvons : # enfants vivants, ! mort.

Un de ces enfants, ilest vrai, expire le deuxième jour après la naissance ; mais dans aucun cas, la mort de l'enfant ne fut causée par la lenteur du travail.

Un procédé lent n’est done pas aussi coupable qu'on l'a prétendu. La longueur de l’accouchementn'estpas funeste au fœtus, si le travail marche d'une façon régulière. En effet, lorsque le fœtus est en bonne présentation, lorsque la poche des eaux n’est pas rompue, enfin, lorsqu'il n'y a pas lieu d'intervenir, l’acconchement peut se prolonger quelques heures sans grands dommages pour le fœtus.

Le plus grand inconvénient de la méthode de Krause est certainement sa lenteur d'action. Ce désavantage de la méthode n'est pas une raison suffisante pour la faire rejeter. Ce défaut, en apparence si grave, sera: considérablement atténué, si l'on examine les conditions dans lesquelles se pratique le plus souvent l'accouchement prématuré artificiel, Est-il, en effet.

toujours utile de provoquer rapidement l'expulsion ? Dans la

M Le

majorité des cas, ce n’est pas la rapidité d'action qu'on recherche. I s'agit d'arriver au but d'une façon sûre avec le moins de dangers possibles pour la mère et pour l'enfant.

Dans quels cas se présentera l'indication d'agir vite ? Toutes les fois qu'un état grave de la mère commandera de faire cesser au plus tôt la grossesse. Dans ces circonstances, le moyen le plus rapide sera incontastablement le meilleur. Mais ces indications sont rares à côté des cas nombreux où on devra intervenir pour des viciations pelviennes.

Dans la majorité des cas, la sonde de Krause trouvera donc son indication. Malgré ses légers désavantages, les nombreux services qu'elle rendra nous font un devoir de la recommander comme une excellente méthode pour faire naître les contractions utérines, et amener un commencement de travail. Nous adoptons Flopinion de M. Pajot, qui en fait un instrument « Simple, efficace, sans danger », trois qualités essentielles pouvant faire oublier quelques imperfections.

Dilatateurs de Barnes

Ce sont des sacs extensibles en forme de violons terminés par un tube qui permet de les gonfler. Une petite poche est placée sur une des faces du ballon. A l’aide d’une tige à extrémité mousse fixée dans cette poche, on porte le ballon dans l'utérus, de façon que la partie étranglée du ballon corresponde à l'orifice interne. On retire la tige, et le ballon, gonfté au moyen d'un liquide, est maintenu dans l'utérus.

Cet instrument présente des avantages. Il est facilement applicable, même chez les primipares à col fermé, et amène assez rapidement la dilatation du col, lorsqu'il peut être maintenu en place. Malheureusement, une fois gonflés, ces appareils

glissent très facilement soit dans l'utérus, soit dans le vagin. La partie étranglée destinée à les fixer dans la cavité cervicale disparait bien vite, et il faut procéder à une nouvelle introduction.

C'est là le principal défaut des sacs-violons de Barnes. Ce reproche, pleinement justifié, place ces appareils dans un état d'infériorité assez accentué vis-à-vis des autres méthodes.

Les dilatateurs de Barnes furent employés dans plusieurs cas à la clinique de Montpellier. Chaque fois il s'agissait de hâter la dilatation du col, provoquée antérieurement par un autre procédé. Le plus souvent on introduisait d’abord dans l'utérus la sonde de Krause, à laquelle succédait le dilatateur de Barnes. Quelquefois on associa trois procédés : la sonde, le ballon de Barnes et le ballon Tarnier.

Voici les observations où le ballon de Barnes fut appliqué :