partie médiane, de nouvelles lésions érosives

apparaissent toujours plus à droite que les premières. Depuis août 1946, le malade porte une prothèse dentaire à ses deux mâchoires.

Janvier 1947, le malade revient, la lésion n'est pas cicatrisée. Il ne s'était plus traité entre temps. La reprise du traitement amène une érande amélioration.

Il y a deux mois, le malade constate qu'à la face interne de la lèvre inférieure adjacente à la commissure labiale droite, se développe une érosion, sur la surface de laquelle apparaissent de petites nodosités blanches dures, de la grandeur d'une tête d'épingle, qu'il compare à la surface d'une fraise. En même temps, la joue droite enfle. Le malade sé mord fréquemment la muqueuse de sa joue droite. Elle fait un gros bourrelet, dur, saillant dans sa cavité buccale. À la suite de ces morsures, ce bourrelet rougit et se creuses Le malade vient consulter et est admis à la clinique Dermatologique.

Examen du malade

A l'entrée, nous sommes en présence d'un malade au teint un peu jaunâtre, paraissant en assez bon état général, non amaigri. L'examen général ne révèle rien au point de vue viscéral, si ce n'est au niveau du poumon, dont la sonorité est normale ; mais les vibrations sont augmentées à la base droite, où s'entendent des frottements pleuraux. La respiration est rude, surtout au niveau du sommet droit.

La tension artérielle est de 12/9.

Les réflexes tendineux sont un peu vifs et les réflexes oculaires normaux,

Au point de vue cutané, quelques cicatrices de £$ale infectée au niveau du fourreau.

Description de la lésion

La partie médiane de la face interne de la muqueuse de la lèvre inférieure a uneéteinte un-peu blanchôätre et un aspect légèrement granuleux. La moitié droite de cette muqueuse est parcourue dans sa partie proche de la commissure par un sillon horizontal assez profond, dont les bords sont lésèrement plus rouges que le reste de la muqueuse, dont le fond est régulier, de couleur et d'aspect normaux. Par contre, les bords sont un peu éranuleux. Ces granulations ont la taille d'une grosse tête d'épingle et la couleur de la muqueuse normale,

À la surface, on constate une tuméfaction de là partie inférieure de la joue droité ; la joue est épaissie, de consistance un peu plus ferme que normalement. À la palpation, quasi-indolente, on sent encore quelques ganglions sous-maxillaires droits, non indurés, d'allure non spécifique.

À la face interne de la joue droite, s'étend une lésion qui part de la commissure des lèvres et s'allonge horizontalement jusqu'au niveau de la dernière molaire. Ce sont deux bourrelets, large d'un centimètre chacun, rose violacés, un peu indurés, de hauteur très irrégulière, formant une série &

bosselures, séparés par un sillon fissuraire, profond d'environ 3 millimètres et large d'autant, à fond verdâtre, sanieux, dépression horizontale mais dessinant une courbe irrégulière, limitée par les bosselures de la lésion : elle est limitée en arrière par une fissure analogue, mais verticale, haute de 2 centimètres,

Ces lésions sont toutes spontanément indolentes, un peu douloureuses à la pression et au contact des aliments,

Examen de laboratoire

Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine.

Le B.W,. est négatif, le Meinicke douteux et le Kahn négatif,

Un B.W. fait en avril avait déjà été négatif.

La vitesse de sédimentation est très augmentésnriad 1m 76,

Une intradermoréaction à la tuberculine fait au 1/10.000 donne un résultat très positif :un nodule central d'un rouge franc, infiltré, un peu saillant, de la grandeur d'une bille, entouré d'un halo érythémateux du diamètre d'une pièce de un franc.

Examen radiologique TI donne les résultats suivants :

Couenne de pachypleurite apicale à droite avec rétraction du sommet. Däns la.région claviculaire et sous-claviculaire droite, une image ovalaire à grand axe transversal de caverne avec petit niveau, Elle est reliée au pôle supérieur du hile par d'épaisses traînées,

Un grand nombre de foyers isolés calcifiés dans les champs moyen ét inférieur droits. Quelques-uns dans la région parahilaire gauche inférieure. Fine infiltration péribronchique à la base gauche. Médiastin libre. Hile droit un peu déplacé vers le haut. Petite adhérence au tiers interne du diaphragme droit qui reste bien mobile dans son ensemble.

Coeur et gros vaisseaux, s.p.

Vu l'aspect particulier de cette lésion vééétante et ulcéreuse, son indolence, sa légère induration, on pratique une biopsie (N°. 111). Le Docteur WORINGER nous communique la réponse

“La biopsie prélevée au niveau de la face muqueuse de la lèvre inférieure chez M. Etienne F.., montre sous un épithélium végétant et acanthosique, la présence de follicules tuberculeux typiques avec cellules géantes très développées, cellules épithéliotdes, alors que les lymphocytes sont plutôt rares. La recherche de B.K. dans les coupes à montré la présence (rare) de B.K. Il s'agit donc d'une lésion tuberculeuse habitée du type de l'ulcère tuber- Culeus

Le malade est mis le 24 juin au traitement de Charpy, qui consiste en un traitement général intensif par dusstérogvl1f5ret dumétuconate de calcium per os. Localement, on pratique des attouchements avec une solution d'acide lactique à 50 %. Le malade quitte le service le 30 juin 1947, 13 jours après son entrée. L'aspect de la lésion n'a pas varié.

Lenaladevestsreviyi Héetemmel let 404700 4s d'amélioration ; il semble plutôt que le sillon se creuse davantage. Le malade se sent plus fatigué.

En résumé

Apparition d'une lésion tuberculeuse habitée, plus végétante qu'ulcéreuse, de la face interne de la joue, chez un malade de 39 ans, atteint d'une tuberculose pulmonaire ouverte et très évoluée, dont l'état général paraît satisfaisant et qui possède une forte allergie.

DIAGNOSTIC DIFFERENCIEL

La lésion étant d'apparition récente, sa localisation à la joue, son aspect macroscopique très spécial permettaient, à première vue, malgré les antécédents bacillaires du sujet, de soupçonner

soit une néoplasie, soit une lésion syphilitique.

L'aspect végétant, la lésère induration, l'in-

dolence quasi-totale, pouvait faire penser à un néonlasme. La biopsie était seule capable de trancher la question.

On aurait pu. penser à uñ accident syphilitique .:

Le chancre peut avoir un aspect végétant ii.

SE Re Helsetlen Havana r id adénopathie spécifique, qui accompagne é$énéralement l'accident primitif, des £$ang$lions hypertrofiés, durs, mobiles, ni d'accidents secondaires qui apparaissent à la période de cicatrisation du chancre. D'ailleurs le re lecLinheoalvrts

Pour ces mêmes raisons on pouvait écarter l'idée de rlaaues muqueuses, en général surélevées, et d'une somme syrhilitique, dont l'ulcération est typique, anfractueuse, profonde, à bords déchiquetés et infiltrés.

Par contre, les syphilomes diffus, en nappe, qu'on observe assez fréquemment à la muqueuse de la joue,:pouvaäient prêter à confusion.; ils ont une surface assez régulière, ils sont indurés peuvent sS'ulcérer sur un ou deux points. Bien que l'examen sérologique fût négatif, il:était difficile d'écarter entièrement ce diagnostic sans la biopsie.

Signalons encore l'actinomycose, qui forme des tumeurs indurées, mais qu'on peut éliminer,-étant donné l'absence de grains jaunes caractéristiques et le résultat de la biopsie.

En vérité, bien des arguments portaient à diaénostiquer une affection tuberculeuse : les antécédents bacillaires, l'examen pulmonaire, la vitesse de sédimentation très élevée, le résultat très positif de l'intradermoréaction à la tuberculine, enfin la radiographie.

Le diagnostic n'a pu être posé avec certitude que par la biopsie qui révéla non seulement une structure typiquement folliculaire mais la présence de Br:

Mais devant quelle forme inberculose nous trouvions nous ?

Eliminons tout de suite le chancre br ons, vu les antécédents tuberculeux de ce sujet .

La gomme tuberculeuse n'a jamais été décrite à ce niveau. D'autre part, elle a tendance à se ramollir et à donner une ulcération profonde et anfractueuse. Nous ne pensons pouvoir retenir pareil diagnostic, car notre lésion est un peu indurée, fissurée et non profondément ulcérée,

La tuberculose éléphantiasique n'est pas à considérer. Les cas décrits par GOUGEROT débutent par la langue et s'étendent à toute la cavité buccale. D'ailleurs notre lésion n'a rien d'éléphantiasique. Passors maintenant en revue les formes décrites au niveau de la face interne de la joue.

Notre lésion pourrait correspondre à celle d'un lupus, en ce sens qu'elle présente un état végétant, qu'elle se fissure et que le sujet présente une forte allergie. Mais le lupus est en £général plus mou et plus granuleux. D'autre part, il est pratiquement inhabité, ce qui n'est pas le cas de notre lésion. Il est donc difficile de retenir ce diagnostic, surtout lorsqu'on se rappelle l'aphorisme de BESNIER : si les tuberculeux ne deviennent pas lupiques, les lupiques peuvent devenir fréquemment tuberculeux. Or, cette lésion est bien postérieure à la tuberculose pulmonaire du sujet. De plus, lorsqu'un lupique devient tuberculeux, il fait une tuberculose fibreuse, peu évolutive.

L'ulcère tuberculeux se déclare, en général, lorsqu'il y a chute de l'allérgie ; or notre sujet est très allergique, malgré l'énorme caverne qui creuse le poumon droit. Macroscopiquement, notre lésion n'a rien d'un ulcère typique, elle est indolente, végétante et un peu indurée. On pourrait peut-être rattacher à l'ulcère les petites lésions érosives et fissuaires qu'a faites notre sujet sur sa lèvre inférieure et qui sont actuellement à peu près cicatrisées.

Devions-nous penser plutôt à une tuberculose végétante et ulcéreuse ? Il ne nous est guère possible de l'éliminer, bien qu'il ne semble pas que les végétations que nous voyons se soient développées au fond ou sur les bords d'une ulcération. La dépression qui parcourt la lésion est postérieure

à la lésion.

Nous ne retiendrons pas la tuberculose ver-

hiqueuse Mräke, "car, d'une part il n'ylaepas. d'hyperkératose,-d1 autre part notre lésion présente une fissuration ulcéreuse,

Il nous reste encore à parler du cas exceptionnel décrit par JEANSELME, LEFEVRE et WILLEMIN. Ces auteurs parlent d'une ulcération de la face interne de la lèvre inférieure, qui se retrouve chez notre met uote modules int iltrats .tréstdurs format deux bourrelets, séparés par une longue dépression horazontale; allant de la commissure labiale jusqu'aux dernières molaires, où elle se termine par une dépression analogue vertical faisant ainsi un T majuscule renversé, chez un malade phtisique et crachant des B.K. Ce cas correspondrait à bien des points de vue parfaitement à notre description. Il est vrai que notre lésion était moins indurée, L'absence dés Bit, dans La description de ces auteurs, peutrétre attribuéeraurhasard. destcoupests d'ailleurs jis ne signalent ‘pas, que ‘la recherché ait été faite, sicce n'est sur dHIfrottis. [l'aurait été intéressant pour fixer nos idées, d'avoir le résultat d'une réaction cutanée à la tuberculine pour juger de l'allergie de leur sujet, qu'ils nous présentent comme ayant un très bon aspect.

ESSAI PATHOGENIQUE

L. POPPOF (6), étudiant la pathogénie de la tuberculose é$énitale externe de la femme, classait les tuberculoses des muqueuses suivant l'état allergique en

- tuberculose ulcéreuse et ulcéro-éléphantiasique, en cas d'allergie,

- lupus et gomme, en cas d'allergie relative, formes lymphadéniques, en cas d'allergie manifestes

Nous pouvons appliquer ces notions à toutes les muqueuses et en particulier à la muqueuse buccale.

(6) Tuberculose génitale externe de la femme. Revue fr. de Derm,. et Vén. juin 1988, NCRDEeR 50

En effet, l'ulcère tuberculeux ne se développe que chez un sujet atteint d'une tuberculose viscérale grave et évolutive, au moment où l'allergie sombre. Il doit contenir des B.K. Il est le résultat d'une auto-inoculation.

Le lupus, au contraire, se développe chez un sujet qui n'est pas encore atteint de tuberculose viscérale grave, dont l'allergie est forte. On n'y trouvera que tout à fait exceptionnellement des B.K.

Mais n'y aurait-il pas des formes de passage, ne pourrait-on pas ranger les nombreux cas particuliers rencontrés, entre l'ulcère et le lupus? Notre cas illustrerait bien eette théorie. En-se basant sur les constatations précédentes, nous ne pouvons le classer ni parmi les ulcères, ni parmi les lupus. Notre sujet est atteint d'une tuberculose pulmonaire grave, il ne peut faire un lupus. Son allergie est très forte encore, il ne peut faire ün ulcère. Une surinfection constante, due à des crachats fourmillants de. B{K: pourrait expliquer que notre lésion soit habitée de quelques rares bacilles, malgré l'état de forte allergie.

Comment expliquer qu'on ne parle jamais de tuberculides des muqueuses ? La réponse nous paraît peu aisée. On connait l'action destructrice des té- ‘guments sur les bacilles tuberculeux. Peut-être nous sera-t-il permis d'émettre la supposition que les muqueuses réagissent moins que les téguments et par suite donnent une atteinte plus sérieuse. Ceci ne cadrerait pas avec la théorie qui veut que les tuberculides soient produites par l'action de bacilles morts ouide leurs toxines.

NOTIONS THERAPEUTIQUES

Nous ne voulons pas revoir dans notre étude tous les moyens thérapeutiques employés jusqu'aujourd'hui dans le traitement des tuberculoses des muqueuses. Mais nous nous permettrons de donner le schéma du traitement actuel, tel qu'il a été appliqué à notre malade,

On préconise maintenant dans les tuberculoses cutanées et surtout le lupus, lé traitement récalcifiant de Charpy de Dijon, par association de vitamine D aux sels de chaux, qui donne d'excellents résultats dans le lupus tuberculeux. On y associe un traitement local par des attouchements à l'acide Lactrque a DOTp.cent, "2 ou 3.fois-par semaine,

Voici comment. nous appliquons ce traitement la première semaine, nous donnons 3 ampoules de HLÉrOLyl 15, le reste du mois, 2 ampoules par semaine, le mois suivant, 1 ampoule par Semaine. Simultanément, le malade prend 20 jours par mois de éluconate de calcium, per os. On peut remplacer le éluconate de calcium par un litre de laït par ‘jour. D'après des travaux plus récents, les sels de chaux ne seraient pas indispensables au traitement.

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