PRÉPARATION DU CHAMP OPÉRATOIRE

L'animal est largement rasé, puis iodé. Quatre grands champs limitent la région opératoire.

1° Incision oblique sous-costale droite.

Elle s'étend depuis la ligne médiane, au-dessous de l’appendice xyphoïde (qui protège le cul de sac pleural) jusqu’au voisinage de l’angle costo-vertébral, en suivant à un ou deux centimètres le rebord costal.

Nous incisons d’abord la peau et nous faisons une hémostase soignée des vaisseaux superficiels.

Puis, nous coupons le grand droit et le grand oblique.

Enfin, nous sectionnons d’un même coup les muscles petit, oblique et transverse et le péritoine et nous terminons l’hémostase qui nous demande en tout quinze à vingt ligatures (lin fin).

29 Recherche et dénudation des deux veines.

Nous commençons, après avoir placé le grand écarteur de Gosset, par refouler l'intestin vers le bas et le duodéno-pancréas vers la gauche, à l’aide de champs

éponge imbibés de sérum, et nous découvrons ainsi nos deux veines.

Nous dénudons d’abord la veine porte (parce que de sa disposition dépendra en partie la zone de veine cave que nous dénuderons) : cette dénudation se fait à la pince à disséquer mousse et à la sonde cannelée en déchirant d’abord la couverture péritonéale, de haut en bas (à cause de l’obliquité des collatérales), depuis le hile du foie jusqu’à la division du tronc commun des mésentériques; puis, la pince saisissant le péritoine, en décollant, toujours de haut en bas, la veine des organes voisins jusqu’à pouvoir passer en arrière d'elle, au-dessus et au-dessous de l’abouchement de la veine gastrosplénique, un écarteur de Farabeuf qui finit de l’isoler ; il faut également isoler de façon précise l’origine des veines pancréatiques au-dessus desquelles on placera la ligature; on prépare celle-ci en glissant autour de la veine, à l’aide de l'aiguille courbe de Deschamps, une grosse soie.

Nous nous attaquons ensuite à la veine cave en procédant exactement de la même manière, depuis le point où elle pénètre en arrière du foie, jusqu’au niveau où nous avons arrêté la dénudation porte; la dénudation postérieure doit être très prudente au niveau de l’abouchement de la veine surrénale droite.

8° Fistule d'Eck.

Nous glissons, en général, sous les deux vaisseaux, de gauche à droite, un ou deux écarteurs de Farabeuf, dont le rôle est, non pas tant de rapprocher les deux veines, que de barrer la route aux lobules de pancréas qui ont tendance à venir faire hernie entre elles.

Nous placons ensuite deux points d'appui, supérieur et inférieur, que nous passons toujours en X, afin que la traction qui doit amener les veines au contact soit plus progressive, que le point ne ccupe, ni ne se desserre ; ces deux points sont distants, en moyenne, de trois centimètres: l’anastomose est placée de telle sorte que le

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calibre de la veine porte soit le plus grand possible, mais aussi et surtout que la traction ne soit pas trop forte, risquant de déchirer ou de couder trop fortement la veine porte : en pratique, dans nos cas, l’anastomose a toujours porté mi-partie sur le tronc porte, mi-partie sur le tronc des mésentériques, et, par conséquent, s’est trouvée vis-à-vis de l'embouchure de la veine gastrosplénique; ces deux points d'appui, qui seront dans le plan de la fente d’anastomose, sont placés un peu en avant du bord latéral correspondant de chaque veine; un des brins de chacun d’eux est conservé comme repère.

Entre ces deux points d'appui, nous plaçons six à huit points de suture postérieurs que nous tachons de mettre un peu en retrait sur le plan dans lequel se trouvent les points d’appui, et, autant que possible, sur un arc de cercle plus ou moins régulier; les points séparés, bien que plus longs, nous ont paru beaucoup plus sûrs que le surjet.

I] s’agit maintenant de placer le fil en anse de Fischler. Il nous a paru qu’il était plus commode à ce moment d’être à gauche du champ opératoire pour bien diriger l’aiguille droite à l’intérieur des veines : on la passe d’abord de bas en haut dans la veine cave (la plus facile), de manière à entrer et à sortir à 4-5 millimètres des points d'appui et dans leur plan; on fait coulisser la moitié du fil à travers la veine cave: puis on fait passer l'aiguille de haut en bas dans la veine porte, en deux points exactement correspondants, et l’on tire lefil jusqu’à ce que l’anse soit très courte.

On place alors une série de points antérieurs analogues aux points postérieurs, et aussi au nombre de 6 à 8, également sur un arc de cercle, en les rapprochant volontiers plus que les postérieurs, parce qu'ils tirent toujours un peu plus; on soigne particulièrement le dernier, en arrière duquel sortent les deux fils de l’anse de Fischler, et on tient une aiguille enfilée toute prête pour le cas où une hémorragie se produirait après qu’on a tiré le fil de Fischler.

Saisissant alors dans chaque main un des bouts du fil

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en anse, on tire alternativement sur chacun d'eux avec une incursion de 5 à 10 centimètres, de manière à scier les deux parois veineuses, en regard l’une de l’autre, sur une hauteur de 2 centimètres environ : le mouvement doit être assez rapide et un peu appuyé afin de scier nettement; il faut, en général, une dizaine de va-et-vient, puis le fil vient en entier.

A ce moment, on lie la veine porte à l’aide de soie placée d'avance; il se produit parfois un gonflement de la veine porte de quelques secondes, puis tout rentre dans l’ordre ; il est assez rare qu’on ait à placer un point supplémentaire sur la suture.

La fistule d'Eck proprement dite est à ce moment terminée.

4° Fermeture de la paroi.

On enlève les différents champs.

Primitivement, nous fermions en trois plans à la soie.

Actuellement, nous avons tendance, pour diminuer le nombre des fils non résorbables dans la paroi, à faire des points totaux.

Une compresse est fixée avec du collodion sur la plaie.

5° Soins post-opératoires.

Réchauffer l’animal.

S’il y a eu hémorragie notable, injection intraveineuse de 60 à 80 centimètres cubes de sérum physiologique.

Laisser l’animal à jeun pendant trente-six heures. Lui donner ensuite de la soupe au lait.

Revoir la cicatrice tous les deux jours, laver à l’éther et enlever les fils au bout de sept jours environ.

Cette technique, bien que paradoxale au point de vue chirurgie vasculaire, nous sembla la plus pratiquement réalisable. Elle nous a toujours donné un résultat anatomique suffisant : fistule perméable sur 1 em. 1/2, établissant une dérivation sans hypertension portale appréciable. Les pièces, que nous avons toutes vérifiées,

ERP

nous ont montré l'établissement rapide de la continuité endo-vasculaire sur l’orifice de communication.

Nous avons eu, dans 55 % des cas, des survies qui ont duré entre trente-cinq et cent quatorze jours, c’est-àdire amplement suffisantes pour les explorations fonctionnelles que nous voulions réaliser.

Les insuccès relèvent, dans un cas sur deux, d’accidents hémorragiques pendant l'opération ou immédiatement après, surtout sur la paroi portale qui est toujours d’une extrême fragilité.

Les autres échecs sont attribuables à l’anesthésie ou au shock opératoire que nous avons essayé de réduire par une plus grande rapidité : une heure environ d’intervention.

Vcici les résultats que nous avons obtenus chez nos chiens porteurs de fistules d'ECK :

A. — Dans les heures qui suivent l'établissement de la fistule

Temps du N. Trichlo- N. Phospho- N. Polypep- Rapport prélèvement racétique tungstique tidique MES

Chien E (1)

AVANT Reese 302 300 52 0,14 Chien E (2) ATEN AE Re 422 33 68 0,16 2 heures après... 484 415 69 0,14 4 heures après... 402 395 7 0,01 7 heures après... 446 435 al 0,02 Chien E (3) AVR Lors ne 330 227 103 0,31 2 heures après 336 230 106 0,31 5 heures après ... 330 220 110 0,33 8 heures après :.. 290 262 28 0,096

no ae

Ces résultats montrent déjà :

1. Qu'il n’y a pas d’élévation du taux polypeptidique dans les heures qui suivent la fistule d'Eck.

2. Que le taux polypeptidique du sérum peut diminuer au contraire à partir de la cinquième heure après l’intervention, pour remonter ensuite, sans que l’interpré-, tation de Ce phénomène nous apparaisse clairement à lheure actuelle.

Cette chute de la polypeptidémie pourrait être due, soit à un trouble du métabolisme tissulaire dans les heures qui suivent l'intervention, soit à une réaction d'hyperactivité fonctionnelle d’un foie placé brusquement dans de nouvelles conditions circulatoires.

3. Que le taux de la polypeptidémie peut subir, dans certains cas, des variations brutales et fugaces qu’il faut saisir par des examens rapprochés.

B. — La polypeptidémie dans les jours qui suivent l'établissement

de la fistule d'Eck

Nous avons examiné ensuite dans les Jours qui suivent l'établissement de la fistule d'Eck les facteurs de variations du taux de la polypeptidémie.

a) EXPÉRIENCES A LA PEPTONE (1 gr. par kg)

Chien 11. — Poids : 21 kgr.

Ingestion de 21 gr. de peptone. — 16° jour de fistule. N. total non Indice protéique N.polyp. de cliv.

AVANT RES PORN 266 19 0,07 liheurelaDr ne ere 315 78 0,24 MÉbeurest apres EEE. 299 42 0,14

Zee AA ve

Ohien 117. Poids 218 97:

Ingestion de 18 gr. de peptone. — 11° jour de fistule. Indice N.trichl. N.phosph. N.polyp. de cliv.

ANA N o e0 302 242 60 0,19 1 heure après .... 580 302 78 0,20 2 heures après ... 346 297 49 0,14

Chien 26. — Poids : 28 kgr.

Ingestion de 28 gr. de peptone. — 12° jour de fistule. Indice N.trichl. N.phosph. N. polyp. de cliv.

ATANT ESS NON Tente 235 164 71 0,28 1 heure après .... 266 192 74 0,27 2 heures après .. 294 234 60 0,22

b) EXPÉRIENCES A LA POUDRE DE VIANDE (100 gr. par expérience)

Chien 17. — Poids : 17 kgr.

ingestion de 100 gr. de poudre de viande. — 40° jour de fistule.

Indice N.trichl. N.phosph. N.polyp. de cliv.

ATAD Um ee de 215 154 61 0,28 1 heure après .... 379 290 85 0,22 2 heures après.... sf? 290 82 0,22

Chien 26. — Poids : 26 kgr.

Ingestion de 100 gr. de poudre de viande, — 65° jour de fistule.

Indice N.trichl. N.phosph. N. polyp. de cliv.

AVANT SECTE 190 143 47 0,24 1 heure après .... 310 293 72 0,23

3 heures après ... 324 290 104 0,26

Chien 38. — Poids : 22 kgr.

Ingestion de 100- gr. de poudre de viande. — 18° jour de la fstule.

Indice N.trichl. N.phosph. N. polyp. de cliv.

AMAR EE SES 208 LS Hi 0,87 1 heure après .... 266 180 86 0,32 2 heures après ... 316 216 100 0,31 3 heures après .. 388 PAS 118 0,29

Ces constatations sur les chiens porteurs de fistule d'Eck, nous montrent, somme toute, que, soit avec la peptone, soit avec la poudre de viande, leurs courbes sont approximativement les mêmes que celles des chiens ROTMAUX.

La fistule d’'Eck n’apporte donc pas à la traversée des peptides le trouble que, logiquement, on s'attendait à rencontrer.

MARTENS, dans son mémoire de 1931, a aussi étudié un chien porteur d’anastomose porto-cave.

L'administration de 3 gr. de peptone par kg. a élevé ses polypeptides de 2,72 pour 100 cc. à 8,83 en 45 minutes et 8,59 en 90 minutes, courbe que l’on retrouve à peu près semblable chez le chien 11 qui n’était pas porteur de fistule porto-cave. La constatation de MaAR- TENS, antérieure à la nôtre, recoit donc une ample <onfirmation dans nos expériences.

Nous nous sommes demandé, à la lecture de ces résultats, si vraiment le foie intervenait comme barrière d'arrivée. Les études simultanées que nous faisions avec SCHRUMPF sur la traversée du galactose nous montraient que la fistule d'Eck, même pratiquée correctement et sans aucune erreur, ne pouvait réaliser une exclusion du foie. La fonction polypeptidopexique du foie, comme la fonction galactopexique, ne se réalise pas du premier coup, à la première traversée, si l’on

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peut dire. Le sang revient au foie par l'artère hépatique comme il revient chez le chien normal par la veine porte, et, dans ce mouvement de constant retour, dans ce brassage sanguin, le foie remplit sa fonction qui, en quelque sorte, s'étale dans le temps.

La fistule d’Eck en supprimant le premier acte, n’empêche pas la succession des actes suivants qui assurent la fonction, et, de cette façon, le chien porteur de fistule d’Eck, ne présente jamais les hautes courbes d’insuffisance polypeptidopexiques que présente le chien atteint d’une hépato-néphrite toxique.

Pour démontrer le phénomène de brassage sanguin, nous avons eu recours à l’expérience suivante : utiliser une substance à fixation et élimination électives par le foie, l’injecter par voie portale sans que, cependant, le foie ne soit exclu.

Chien 46. — Poids : 20 hpgr.

Après avoir pratiqué une fistule bihaire sur le cholédoque, pour recevoir la bile de 10 m. en 10 m. dans des flacons contenant 10 cc. d’eau distillée, nous injectons dans la veine porte 5 ce. de Rose bengale à 20 mm. par cc., soit en tout 100 mm. de Rose bengale.

Elimination biliaire.

Taux colorant du R.B.

en mm. par litre dans

Bile sécrétée la dilution de 10 ce.

en 10 m. d'eau distillée H + 10 he 2 25 + 90 1,5 50 + 30 P 75 +140 2 250 + 50 2 100 + 60 4 50

Cette étude prouve d'une facon manifeste le rôle d'arrêt et d'élimination du foie.