PATHOGÉNIE

La pathogénie de ces accidents infectieux a donné lieu à toute une série de travaux et d’hypothèses que l’on peut classer en quatre groupes.

Dans une première période, alors que l’on croyait le duodénum un organe très septique, on a tout naturellement expliqué les accidents infectieux des voies biliaires par la théorie de l'infection ascendante. Les modifications de la bile, la gêne de son excrétion favoriseraient l'infection de proche en proche partie du duodénum.

Puis à cette théorie a succédé celle de l'infection ascendante d’origine biliaire lorsque l’on pensait que les portions inférieures des voies biliaires étaient normalement septiques et qu’en particulier le colibacille était un hôte normal du cholédoque. …

Mais assez rapidement, à mesure que l’on connaissait mieux les septicémies avec les travaux de WipaL avec la thèse d’ABRAMI qui relate de nombreuses observations où l’hémoculture avait été pratiquée avec succès, une

troisième théorie, celle de l'infection descendante d’origine sanguine s’accréditait de plus en plus. En même temps, les travaux d'HEITz-BOYER montraient l'importance de l'infection par voie sanguine, des voies urinaires dans le syndrome entéro-rénal. Là encore le parallélisme des deux infections est assez frappant. On sait que la colibacillurie simple, transitoire, est assez fréquente et très souvent ne donne lieu qu’à des symptômes minimes et épisodiques, si les voies d’excrétion des urines sont normales. Mais s’il existe une lésion telle que ptose rénale, coudure urétérale, adénome prostatique, rétrécissement urétral, provoquant de la stase, le colibacille se fixe sur les voies urinaires et entraîne des accidents parfois graves et toujours très rebelles à la thérapeutique. C’est ce qu'HeiTz-Bover a appelé le syndrome entéro-rénal compliqué. I1 semble que ces notions puissent s’appliquer à la colibacillose biliaire. Lorsque les

voies d’excrétion sont normales, le passage du coliba-

cille ne paraît provoquer aucun accident comme le montre l'observation Ros.… de colibacillose biliaire au cours d’une pyélonéphrite gravidique. Mais qu'il existe une cause de stase et l'infection chronique des voies biliaires est réalisée. Comme la lithiase est une des lésions les plus fréquentes de la vésicule, on comprend l’association si souvent retrouvée de colibacillose et de lithiase. Cependant, en dehors des cas de septicémie colibacillaire, il est difficile de mettre en évidence la phase de bacillémie qui passe inaperçue, et qui peut n’être qu’un épisode passager accompagnant des troubles intestinaux de constipation. Il faut donc pratiquer l’hé-

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moculture à la période toute initiale au moment des pre-

miers frissons comme le montre une observation publiée par Herrz-Boyer. Dans nos observations qui ont trait toutes, sauf une, à des affections chroniques, l’hémoculture s’est montrée constamment négative. Il est une autre raison expliquant ce fait c’est que dans la colibactillose biliaire, la bacillémie peut rester exclusivement portale: Il est, en effet, à l’heure actuelle admis que la plupart des infections colibacillaires sont d’origine intestinale. La cause primordiale est la rétentionstercoraleet principalement la stase caecale. Tantôt ces troubles sont réduits au minimum et il suffit d’un seul passage de germes infectieux dans le sang pour provoquer des accidents parce qu’il y avait des lésions biliaires préexistantes, tantôt au contraire, on retrouve un long passé intestinal et ce sont les réinfections répétées qui ont entraîné à la longue des lésions biliaires. Cette notion de réinfection paraît plus logique à la lumière des travaux de GRATIA et DoyLe, et de ceux de GOLOVANOFF. Ces auteurs répétant les expériences de BESREDKA avec le vibrion cholérique, observèrent que si l’on faisait ingérer à un lapin de la bile de bœuf et ensuite une culture de colibacilles, l'animal succombait à une septicémie colibacillaire. Si on lui faisait ingérer seulement la culture microbienne, aucun accident ne se produisait. Ainsi le mécanisme de l'infection biliaire chez l’homme serait le suivant. La bile infectée à plusieurs reprises et contenant de nombreux colibacilles virulents favoriserait le passage des germes à travers la paroi intestinale. C'est l'hypothèse de BB. VINCENT Lyon. On voit donc que

dans ces cas la bacillémie peut rester localisée à la voie portale où il est impossible de la mettre en évidence.

Cependant, il est une quatrième théorie de l'infection biliaire qui expliquerait aussi que l’hémoculture soit fréquemment négative. C’est la théorie de l'infection par voie lymphatique, défendue par CARNOT à propos des périviscérites. Dans cette hypothèse, le colibacille après avoir traversé la paroi intestinale se propagerait par voie lymphatique le long des replis péritonéaux. Ainsi s’expliqueraient les périviscérites associées des carrefours supérieur et inférieur. Cette théorie s'accorde avec les travaux américains récents qui font jouer un rôle important à l'élimination transvésiculaire du colibacille.

En résumé, les théories de l’infection ascendante sont maintenant abandonnées et ont fait place à celles de l'infection descendante par voie sanguine et lymphatique.