SYNDROME ENTÉRO-HÉPATIQUE ET SYNDROME ENTÉRO-RÉNAL

1. Influence du syndrome entéro-hépatique sur les infections urinaires.

Nous entendons par là les cas où le point de départ d’une infection urinaire à colibacille semble être une infection biliaire d’origine intestinale. Nous citerons tout d’abord uïe observation que nous devons à l’obligeance de notre maître, le Dr. HEITZ-BoYER :

Obs. VIT. — Il s’agit d’une femme d’une cinquantaine d'années, qui vient consulter le Dr. H.B. à la fin de 1920 pour des douleurs lombaires droites et des troubles de cystite. Cette femme a déjà un passé pathologique chargé. Elle a été opérée il y a une dizaine d'années d’une hystérectomie subtotale qui lui a laissé des troubles endocriniens marqués. Depuis plusieurs années également, elle présente des phénomènes intes-. tinaux sur lesquels elle attire l'attention et consistant en alternatives de diarrhée et de constipation et douleurs de la fosse iliaque droite. Les troubles urinaires sont apparus depuis six ans environ avec des périodes d’exagération sans toutefois jamais laisser de repos complet à la malade.

À l'examen celle-ci apparaît fatiguée et amaigrie. La paroi abdominale est flasque et presqu’inexistante au point de vue musculaire, d'où une ptose généralisée. Le rein droit en particulier est descendu et douloureux. Les urines sont troubles et contiennent des colibacilles. Le cathétérisme des urétères montre une capacité pyélique normale et l’absence de rétention.

Une radiographie abdominale est alors pratiquée, qui fait découvrir du côté droit une ombre arrondie suspecte, mais dent l'origine rénale peut être écartée grâce à la pyélographie. Le radiographe porte le diagnostic de concrétion épiploïque.

La malade est alors examinée par un médecin gastroentérologue qui pratique une radioscopie du transit intestinal. Cet examen fournit un renseigrement important en décelant une stase dans le colon droit.

Le Dr. H. B. entreprend alors le traitement habituel : d’une part, désinfection urinaire par des lavages de la vessie et du bassinet droit au nitrate d’argent et ingestion d’hexaméthylène tétramine ; d’autre part, régime et médication intestinale qui ont pour but de vaincre la stase colique droite et de provoquer des selles normales.

Ce traitement aboutit rapidement à une amélioration manifeste. Les troubles intestinaux et urinaires s’amendent. Les urines deviennent claires et ne contiennent plus de colibacilles. Cependant, la guérison est loin d’être complète car la malade présente encore de petites poussées de cystite. En 1922 et en 1925, en particulier, elle accuse deux crises assez violentes, qui cèdent aux lavages au nitrate d'argent. Mais c’est surtout à partir de 1926 que l’état s'aggrave : pendant les six premiers mois, la malade souffre de quatre crises de cystite violentes et prolongées. Cependant en juillet, les urines étant de nouveau aseptiques, l’état intestinal paraissant bon, la malade part se reposer à la campagne. C’est alors qu’après quelques semaines, au milieu d’août, en l’absence de tout trouble intestinal, elle présente des crises violentes à type septicémique. Le début est violent, par un grand frisson, et une ascension de température à 400, des vomissements. Les signes de pyélocystite apparaissent ensuite. Cette phase aiguë ne dure que quelques jours et

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va en s’estompant, quand quinze jours plus tard, l’état infectieux reparaît, plus brutal et plus prolongé que la première ‘fois à tel point que le Pr. Widal consulté soulève l’hypothèse de typhoïde ou de paratyphoïde. Mais les examens de laboratoire restent tous négatifs à ce point de vue. L’état de la malade reste ainsi instable.pendant les derniers mois de 1926 et l’année 1927. Si l’on suit les examens d’urines pratiqués pendant ce laps de temps, on observe des décharges microbiennes, tantôt colibacillaires, tantôt entéro-cocciques, se produisant à intervalles variables. Souvent, à deux jours de distance les urines sont une fois aseptiques et l’autre fois fourmillent de colibacilles et même d’entérocoques.

C’est alors que devant la persistance de cette infection urinaire, malgré l’état intestinal excellent à cette époque, l’hypothèse de cholécystite calculeuse se présente à l'esprit du Dr H. B. qui se souvient de l'ombre suspecte de faux-calcul rénal observée en 1920 sur la radiographie. De nouveaux examens aidés de la méthode à la tétraiodophtaléine confirment cette manière de voir, et l’opération est pratiquée le 20 décembre 1927. Le Dr. de Martel fait une cholécystotomie et enlève un calcul de la grosseur d’une bille. On profite de cette intervention pour ensemencer le liquide et un fragment de paroi de la vésicule : il pousse du colibacille en abondance.

Les suites opératoires sont d’abord normales pendant une semaine, le drainage biliaire fonctionnant parfaitement.

Le 27, à la suite d’un lavage de la vésicule avec une solution de sulfate de magnésie, se déclanche une crise aiguë de cystite, qui cède aux lavages au nitrate d’argent. On ne saurait trop insister sur la valeur quasi expérimentale de cette crise qui démontre l'origine biliaire des phénomènes vésicorénaux. En effet, le 8 et le 14 janvier, à la suite de manoeuvres identiques, deux crises de cystite à colibacille se déclanchent encore.

La malade sort de la clinique le 17 janvier bien guérie avec des urines claires et aseptiques. Depuis lors quelques poussées de collibacillurie se sont produites au début de 1928, mais plus espacées et sans phénomènes aigus. Depuis maintenant quatre ans, la malade reste guérie, et a une santé complètement transformée.

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En résumé, voici une patiente qui présente pendant plusieurs années un syndrome entéro-rénal typique, avec crises de pyélonéphrite et de cystite répétées. Puis l’état intestinal soigné avec persévérance et méthode, s'améliore au point de revenir normal : et c’est alors que reparaissent, sans cause intestinale nette, en l’absence de toute imprudence de régime, deux poussées septicémiques graves, qui se caractérisent d’origine colibacillaire par la réapparition de phénomènes de cystite, de pyélonéphrite, avec la signature du bactérium coli dans les urines. Cette récidive paraissait inexplicable, lors-

que le souvenir d’une concrétion vue huit ans auparavant à une radiographie abdominale, fait penser à l'existence d’une cholécystite lithiasique, en dehors de tout phénomène local, vésicule non perceptible et non douloureuse. Les explorations particulières pratiquées confirment ce diagnostic, et on finit par convaincre la patiente de se faire débarasser de son calcul vésiculaire. Celui-ci enlevé, tous les phénomènes disparaissent, l’infection colibacillaire n’a plus reparu, les urines sont restées depuis quatre ans aseptiques, et il n’y a plus eu de crise de cystite, encore moins de pyélonéphrite. L'état général est transformé, et l’on peut bien dire que la malade a été guérie, à la suite de la suppression de son foyer vésiculaire.

Il s'agissait donc bien d’une infection urinaire d’origine vésiculaire, et non plus intestinale : à un processus entéro-rénal avait donc succédé un nouveau processus infectieux celui-ci vésiculo-rénal : la vésicule était de-

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venue, suivant l’expression d'HEITZ-BOYER, un « relai point de départ » de l’infection colibacillaire rebelle.

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2. Influence du syndrome entéro-rénal sur l’infection biliaire.

Il n’est pas exceptionnel d'observer des poussées de subictère au cours des accès douloureux et fébriles de la pyélonéphrite. Rappelons tout d’abord l’observation de HANOT citée plus haut, où l’autopsie d’un malade mort d'ictère grave, consécutif à une crise de colique néphré- . tique, révéla de nombreux abcès biliaires des deux reins. Cette constatation, plus peut-être que l’hémoculture et la ponction du foie, montrent qu’on se trouvait probablement en présence d’accidents colibacillaires.

Personnellement, nous pouvons citer deux observations où une infection urinaire semble avoir retenti sur l’appareil hépato-biliaire.

Obs. VIII. — La première concerne la femme May... 27 ans, servante de restaurant, entrée à l'hôpital Lariboisière le 13 janvier 1932. Son histoire est extrêmement complexe et nous nous efforcerons de la résumer.

En 1928, au sixième mois d’une grossesse, elle est atteinte d'une appendicite aiguë qui est opérée. Peu de temps après, elle accuse des douleurs à la miction, de la pollakiurie, et le médecin constate de la pyurie. Ces symptômes urinaires rétrocèdent après l'accouchement de deux jumeaux, qui nécessite une césarienne. Cependant, elle se plaint de salpingite avec pertes abondantes, constipation qui nécessitent son admission à l'hôpital des Ménages où elle subit une salpingectomie gauche en mai 1929. Depuis lors, elle persiste à avoir des troubles urinaires, brûlures en urinant et fréquence des mictions, ainsi que des troubles digestifs caractérisés par de l’anorexie, des vomissements bilieux, surtout le matin et de la constipation.

En décembre de la même année (1929), elle présente une crise douloureuse qui débute brutalement par une douleur