ANATOMO ET HISTO-PATHOLOGIE

L'importance très variable des lésions de la cystite chronique hémorragique n'implique pas une intensité correspondante des symptômes. Comme le fait remarquer le professeur Cuny, il y a absence totale de parallélisme entre les lésions et les symptômes.

Le processus pathologique reste en général localisé à la vessie, il est exceptionnel que d’autres organes soient atteints.

Pichon et Sinoir, en 1864, avaient observé et décrit des lésions sur les uretères et le rein. Ils considéraient ces lésions du rein comme pathognomoniques de l’affection, ce qui s'explique par ce fait, qu'ils faisaient, à tort, de la cystite chronique hémorragique, ure maiadie du sang.

C'est à Détrove, en 1891, que revient le mérite d’avoir étudié le premier, d’une façon complète, les lésions vésicales.

Lésions vésicALES. —— Dans leur évolution, nous distinguons trois phases qui, par ordre chronologique, sont les suivantes :

1° Période de vascularisation anormale.

2° Période des pétéchies.

3° Période des ulcères et des végétations.

Période de vascularisation anormale. — Au début,

il n'y à qu'une vascularisation anormale de la muqueuse et du tissu conjonciif sous-muqueux, il n'y a pas d'inflammation. Les artérioles sont indemnes, seules les veinules sont dilatées. Celles de la muqueuse forment un réseau d'arborisations très apparentes.

L'examen microscopique démontre que les lésions n'intéressent que la couche muqueuse de la vessie et débutent dans son chorion.

Détroye, à l’abattoir de Limoges, dit avoir vu, à la période du début, l'apparition de vésicules à contenu transparent, de phlyctènes peu saillantes. Selon hi, ces phlyctènes auraient une existence très éphémère et précéderaient les ulcérations et les hémorragies, Moussu n'a jamais rencontré ces vésicules comme Avril et nous-même. Détrove semble être le seul à les avoir observées, ce qui jette un doute, non pas sur leur existence, mais sur leur rapport avec l'entité morbide qui nous intéresse.

Période des pétéchies. — A la deuxième phase, nous voyons de petites taches d'un rouge foncé sur le trajet des veinules. Ce sont des pétéchies, c'est-à-dire des ruptures capillaires en dessous de l’épithélum, qui forment un piqueté hémorragique. Entre ces deux premières phases nettement caractérisées, nous pouvons voir au microscope, l’altération des parois vasculaires, les cellules endothéliales subissant une transformation complète, devenant dilatées, ovoïdales. Chez les animaux abattus pendant le pissement de sang, la muqueuse vésicale est ulcérée. Les ulcères dénudés sont le siège d’un suintement sanguin, mais il arrive souvent qu'ils soient obturés par un caillot. Par contre,

chez les animaux abattus à Ja fin d’une crise d’hématurie, on observe des lésions correspondant à la seconde période, à savoir une arborisation vasculaire intense et des pétéchies. Les taches pétéchiales sont à surface lisse lorsqu'elles sont récentes, mais l’épithélium se mortifie, le caillot est alors à découvert.

Les pétéchies faisant saillie ont un aspect écaillé. \u contact de l’urine, ce caïllot se désagrège et prend parfois la forme d’un petit cratère, ce qui entraîne une ouverture vasculaire qui se traduit par un écoulement de sang plus ou moins abondant jusqu’à la formation d’un nouveau caillot.

L'examen microscopique d’une pétéchie révèle une partie centrale formée par un amas de globules sanguins plus ou moins altérés, coiffée par l’épithélium muqueux dont les cellules prennent une forme ovoïde. C'est la lyse de ces cellules au bout d’un certain temps qui met à nu le caïllot. Les hématies sont d'autant moins altérées qu'elles sont plus excentriques.

Période des uleères et des végétations. — Les lésions de la troisième phase montrent bien le caractère chronique de la maladie. Il existe, outre les arborisations vasculaires et les pétéchies, deux lésions caractéristiques : des ulcères et des végétations.

Macroscopiquement, G. et R. Moussu distinguent trois formes de l'affection :

1° Une forme hémorragique plus ou moins ulcéreuse.

2° Une forme végétante villeuse.

3° Une forme polypeuse.

La distinction en deux classes :

1° Forme ulcéreuse.

2° Forme végétante, nous semble préférable. Les formes villeuse et polypeuse ne sont, en effet, que des variétés morphologiques d’un même processus végétant, alors qu’il y a différence complète entre les formes ulcéreuse et végétante, aussi bien au point de vue diagnostic qu’au point de vue du processus histo et anatomo-pathologique.

FORME ULCÉREUSE. — Elle est de beaucoup la moins fréquente. On peut rencontrer un nombre extrêmement variable d’ulcères : un, deux, trois jusqu'à une multitude, et à tous les degrés de leur évolution sur un même malade. Un seul ulcère, de diamètre restremt, peut donner lieu à des hémorragies abondantes. C'est au niveau des pétéchies que se produisent les pertes de substance, la muqueuse devenant noirâtre et vert bleuâtre. Il y a mortification des hématies sorties des vaisseaux rupturés. Les uicères siègent sur le plancher vésical. Ce n'est qu'exceptionnellement qu’on les rencontre au niveau du col.

Microscopiquement ces lésions de la cystite chronique hémorragique ne se distinguent en rien des chancres à marche envahissante en profondeur et en surface. Leur fond est tapissé par des bourgeons blafards et du tissu nécrosé. La marche en profondeur fait que le tissu conjonctif sous-muqueux puis la couche musculeuse sont atteints. Le muscle lisse est rongé, transformé. Irrité, 1l devient le siège d’une inflammation chronique aboutissant à la formation d’un tissu très dur, criant sous l'instrument tranchant. Les corps

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ovoïdes, rencontrés par Roger, ne semblent pas être autre chose que des cellules épithéliales dégénérées. Selon Avril, il peut y avoir péritonite locale. Cette lésion nous semble exceptionnelle, nous n'avons, en effet, jamais eu l’occasion de l’observer.

FORME vVÉGÉrANTE. — C'est celle qui se rencontre dans la majorité des cas. À la période d'état, ce sont les végétations aux formes et dimensions très variables, qui signent la chronicité de la maladie. Elles saignent sur toute leur surface et le sang, mélangé à l'urine, les couvre de caillots noirs et granuleux. Elles sont ou sessiles ou pédiculées et d'autant plus volumineuses que l'affection existe et évolue depuis plus longtemps. Tantôt il s’agit de simples papilles, isolées ou groupées, recouvertes de l’épithélium vésical épaissi, tantôt ce sont des bourgeons blancs, rosés, arrondis, isolés ou groupés, ayant une apparence framboisiforme caractéristique. Le pédicule des tumeurs, constitué par - l’adossement des feuillets muqueux recouvrant les vaisseaux, est plus ou moins long et son épaisseur peut varier dans de grandes proportions.

Les lésions histologiques de la vessie débutent dans le chorion de la muqueuse; elles consistent en une néoformation conjonctivo-vasculaire. Ce processus du début a deux tendances, l’une vasculaire, l’autre conjonctive. Dans l’immense majorité des cas, la néoformation vasculaire l’emporte et la lésion est surtout constituée par des dilatations capillaires recouvertes par un épithélium intact; dans d’autres cas, il se produit une végétation fibro-angiectasique à la formation de laquelle l’épithélium ne prend aucune part; dans

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une troisième variété, beaucoup plus rare que les précédentes, l’épithélium participe à la formation de la végétation, et il se développe une sorte de papillome très vasculaire.

Les lésions vésicales se pédiculisent au bout d’un certain temps et sous l'influence de la contraction de l'organe, du flot urinaire et de la pression intra-vasculaire, les parois des capillaires éclatent; une ulcération se constitue qui devient le point de départ d'une hémorragie plus ou moins abondante.

Le tissu des bourgeons tumeurs n’est pas homogène. On observe un nombre considérable de petits tubes pelotonnés simples ou ramifiés terminés en doigt de gant. Chaque rameau est constitué lui-même par des cellules géantes, de forme ovoïde, à gros noyaux, situées autour d'un pédoncule. Ce dernier renferme à l'état frais des globules sanguins. Ces globules n'existent plus si la préparation a été faite tardivement.

LÉsIONS DES URETÈRES. —- Lors de cas très anciens, nous pouvons trouver des végétations au niveau de l’abouchement des uretères et de la vessie, mais elles sont assez rares. Elles ne diffèrent alors que morphologiquement des végétations qui existent toujours en même temps, à l’intérieur de la vessie.

LÉésions RÉNALES. — Les lésions végétantes siégeant vers le trigone vésical peuvent gêner l’arrivée de l’urine, nous notons par suite des lésions secondaires telles que de l’hydronéphrose et plus souvent encore de la pyélonéphrite, vu l’exacerbation de la virulence des microbes sur des organismes en général anémiés. Cette pyélonéphrite est d’origine ascendante.

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LÉSIONS HÉPATIQUES. —— Lienaux a constaté, sur des cadavres de bovins ayant succombé à la suite de cystite chronique hémorragique, l'existence d'angiomatose capillaire ou télangiectasie du foie décrite par Kitt et il conclut : « En comparant les macules vasculaires du foie aux altérations vésicales de l’hématurie, on ne peut ne pas admettre l’étroite ressemblance qui existe entre elles », pour en établir la théorie mécanique actuellement abandonnée. Personnellement, comme Gueugniaud, nous n'avons jamais rencontré la télangiectasie du foie dans nos autopsies.

Il semble donc bien que Lienaux ait été induit en erreur par de simples coïncidences et que toutes les lésions hépatiques que nous puissions trouver n'ont aucun rapport avec l’hématurie.

Les lésions d’anémie, de cachexie, la pâleur des muqueuses, du sang, des muscles, n’ont, elles non plus, rien de spécial, de caractéristique quant à la cystite chronique hémorragique.

En résumé, nous pouvons affirmer que dans le cas d'hématurie, seules les lésions vésicales sont patho-

gnomoniques.

PATHOGENIE

Contrairement à l'habitude qui réunit l’étiologie et la pathogénie, nous avons cru devoir placer la pathocénie après l’anatomo et histo-pathologie, l'étude de la formation des lésions nécessitant leur connaissance préalable.

Pour Gueugniaud, les lésions, qui sont inflammatoires, seraient dues à une modification de l'urine par un principe toxique quelconque : toxines parasitaires, végétales, déchets organiques, qui irriterait les parois de la vessie et aboutirait à la création de varices. Mais nous concevons mal comment l'irritation des parois aboutit à la formation de varices localisées et, d'autre part, dans la cystite chronique hémorragique, comme nous l'avons vu dans l'étude des lésions, il n'y à pas, au début, d'inflammation proprement dite.

Pour Gütze, la cystite chronique hémorragique serait le résultat d'une inflammation chronique suivie d'infiltration. Il ÿ aurait formation de tissu embryonnaire riche en vaisseaux, qui constituerait des sortes d'angiomes analogues à ceux qui se rencontrent dans la cystite grave de l’homme. C'est encore le fait qu'il n'y à pas de processus inflammatoire au début de cette cystite, ce qui détruit la théorie pathogénique de

Gôtze.

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La pathogénie qui nous semble exacte, à l'heure actuelle, est la suivante :

Il y à dilatation des capillaires muqueux et sousmuqueux, stase veineuse, formation de varicosités recouvertes par l’épithélium vésical, en un mot, vascularisation anormale sans cystite. Ce n’est qu’à ce moment que l’épithélium vésical est détruit. Il en résulte alors la formation d’un petit ulcère donnant une hémorragie plus ou moins abondante.

Le Professeur Cadéac explique ainsi l'importance de l’émission sanguine :

« Une ulcération vésisale est créée. Son existence et son développement sont assurés par les contractions vésicales exagérées par ce foyer de congestion et d'irritation. À chaque miction, la vessie se rétracte et sa tunique musculeuse spasmodiquement contractée, en exprime tout le contenu comme une main crispée presse une éponge. Ces contractions qui ont présidé aux premières hémorragies, désagrègent les thrombus obturateurs qui les avaient arrêtées et en reproduisent indéfininent de nouvelles.

« À mesure que les hémorragies se multiplient et deviennent plus abondantes, les efforts expulsifs deviennent plus fréquents : c'est le cercle vicieux par excellence ; les contractions du muscle vésical déterminent les hémorragies ; les hémorragies à leur tour suscitent de nouveaux réflexes expulsifs. A la place du repos de l'organe favorable à la cicatrisation des vaisseaux, c’est un mouvement constricteur qui chasse ou désagrège les caillots obturateurs, rouvre sans cesse les vaisseaux déchirés et rend les hémorragies capil-

laires permanentes. »

DUMAS

SYMPTOMATOLOGIE

La cystite chronique hémorragique semble toujours débuter d’une façon insidieuse. Pourtant, avant l’apparition des symptômes, il n’est pas douteux qu'il y ait eu des modifications d'ordre pathologique se poursuivant depuis longtemps ; mais leurs manifestations, peu visibles ou décelables seulement à la faveur d'une surveillance spéciale des sujets, passent inaperçus, les troubles généraux étant toujours absents au début.

Caractères de l'urine. — Les premiers signes appréciables pratiquement sont ceux de la cystite. Il y a tout d’abord pollakiurie : le nombre des mictions augmente dans de fortes proportions. L'’urine commence par être trouble, suivant une expression couramment employée dans l'Allier : elle est chargée à la fin, et plus tard, durant toute la miction. Elle est muqueuse, filante, visqueuse. Elle mousse plus ou moins en tombant sur le sol et peut, dit-on, renfermer des filaments de fibrine. Cette phase est rarement rencontrée, il faut suivre les animaux de très près et être spécialement averti pour la constater. Le vétérinaire n'est jamais consulté à cette période. Nous n'avons eu que deux fois l’occasion de l’observer et sur des animaux autres que ceux pour lesquels nous étions appelé. Nous remarquions ces changements dans les caractères de

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l’urine, mais nous ne pouvions dire quelle maladie allait évoluer et même s’il ne s'agissait pas là d’un état pathologique voisin qui allait disparaître de luimême.

Plus tard, l’urine se montre teintée en rose, rouge ou brun et comme c’est à ce moment que le vétérinaire est consulté, le nombre assez grand de cas que nous avons observés nous permet d'affirmer qu'elle peut prendre toutes les couleurs s’étageant du rose pâle au rouge rutilant ou au rouge brunâtre. Parfois, elle n’est teintée qu'à la fin des mictions. L’urine des femelles est en général plus rouge que celle des mâles. Il semble souvent au premier abord que les malades rejettent du sang en nature. Un examen, plus approfondi, montre qu'il n’en est rien. Il suffit de regarder au microscope ce qui paraît être du sang pur pour voir qu'il s’agit d’une dilution sanguine très étendue. Au début, les hématies ne sont nullement altérées, ce n’est que plus tard qu'elles sont déformées, crénelées, il n’y a plus simplement hématurie mais hématurie et hémoglobinurie à la fois. Chez certains malades, la proportion de sang dans l’urine n’augmente Jamais, cependant, dans la plupart des cas, la proportion de sang contenu dans l'urine s’accroît avec la durée de l'affection. Ce taux peut être tel que nous avons vu l’urine de certains malades coaguler à son arrivée sur le sol. Nous avons même vu, lors de miction, le rejet de caillots filamenteux de la grosseur d’un doigt.