LES VAISSEAUX & NERFS DOUZIÈMES INTERCOSTAUX

Anatomie. — Le trou de conjugaison intermédiaire à la dernière vertèbre dorsale et à la première vertèbre lombaire, donne issue au XII® nerf intercostal. Le nerf est d’abord très profondément caché derrière la languette la plus haute du plan profond ou corpo- . réal du Psoas qui s’attache à la XII vertèbre dorsale.

Se dégageant du Psoas, il chemine sur la face antérieure du Carré des lombes. Il descend sur la face antérieure de ce muscle. Sa direction est plus oblique que celle de Ia XIT® côte; mieux, pour Grégoire, il est presque vertical.

On sait que le Carré des lombes est croisé sur sa face antérieure par Le ligament cintré du diaphragme. Dans son trajet oblique, le XII® nerf va entrer en rapport avec le hgament :

St la XITE côte est courte, le nerf reste au-dessus de lui st elle est longue, le nerf croise la direction du ligament. Or, le ligament donne insertion au diaphragme. Il en résulte que dans les cas de côte courte, le nerf aborde sa côte au contact du sinus pleural: quand la côte est longue, 1l atteint cette dernière beaucoup plus en dehors, en un point situé plus bas que le sinus.

L’artère XIIS intercostale a un trajet différent de celui du nerf. Née de l’aorte abdominale à 2 em. au-dessus de l'artère rénale, elle a un calibre qui peut aller, dit Aman-Jean « de celui d’un catgut 00 à celui d’une utérine ». Accompagnée d’une veine située audessus d’elle, l’artères’applique sur le flanc latéral de la XIIe dorsale, ce qui va l’amener à la face postérieure du Carré des lombes. Le muscle va donc séparer lun de l’autre l'artère et le nerf. Ils vont se rejoindre seulement au-dessous de la pointe de la XIT® côte, s'étant croisés en X allongé puisque, à ce niveau, le nerf est devenu sous-jacent à l’artère.

Le pédicule ainsi constitué est situé à 2 cm. au-

I SRE

dessous de la pointe de la XIIC côte. C’est un repère assez fixe.

A partir de là, poursuivant son trajet, le pédicule perd le contact du Carré des lombes pour s’appliquer sur l’aponévrose du transverse sur laquelle on le distingue par transparence.

Au cours de l’incision lombaire classique sans résection costale, on évitera de sectionner le nerf (cette section a provoqué des faiblesses de la paroi abdominale). Pour cela, l’incision restera au-dessous d’un point situé à 2 cm. sur une verticale abaissée de la pote de la XII côte.

LA PLEVRE

Les rapports de la XII côte avec le sinus costodiaphragmatique dominent toute la question de la résection de cette côte.

La direction de ce sinus est liée au mode d’insertion. du diaphragme aux pièces osseuses de la paroi thoraco-lomba re. Il s'attache, dans la région qui nous occupe, sur l’arcade du psoas, sur celle du Carré des lombes, puis sur l’arcade tendue du sommet de la XIIe côte à celui dela XIe. Onsait que les trois arcades ont une disposition différente suivant que la XIIe côte est longue ou courte. Le résultat sera le suivant : « le niveau des insertions postéro-inférieures du diaphragme ne sera pas influencé par le degré de développement de la XIIe côte » (AUGIER in Porrier).

Sans insister davantage sur le point de vue purement anatomique, 1l nous faut connaître le trajet du cul-de-sac pleural.

SAPPEY indique seulement que le cul-de-sac dépasse de 1cm. le bord inférieur de la XII côte.

RécamiEr distingue deux cas :

Côte longue : Le cul-de-sac inférieur de la plèvre commence contre la colonne vertébrale à la hauteur du bord supérieur de L 1, c’est-à-dire à 1 em. ou 1, 5 em. au-dessous du bord inférieur du col de la XII côte.

I se porte obliquement en bas et en dehors « mais « presque horizontalement. Etant donnée l’obliquité «bien plus grande de la côte la séreuse après un «trajet de 3 à 4 em. se trouve de nouveau masquée « par elle (6 centimètres de la ligne médiane) (1). « Elle traverse alors obliquement la face antérieure «de la côte, puis le dernier espace intercostal en « obliquant toujours en bas et en dehors et atteint «la XIe côte à 10 ou 11 em. de la ligne médiane.

« À ce point, la ligne de réflexion... prend une di- «rection horizontale, puis obliquement ascendante. »

RécamiERr insiste sur deux points :

19 Si la plèvre est plus ou moins oblique, une portion plus ou moins grande de la partie distale de la côte sera réséquable.

(1) Au point de vue topographique, rappelons que ce point est un

peu en dedans de celui où la masse sacro-lombaire coupe la direction

de la XIIe côte (8cm. de la ligne médiane).