HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE. TEMPÉRATURE

Hémiplégie à droite (1866) — Attaque apoplectique (1868.) — Déviation de la tête et des yeux. — Paralysie faciale à droite.

— Hémiplégie à droite : nouvelle série d'attaques. — Abaissement de la température de 10 heures à midi ; puis élévation progressive et considérable de la température jusqu’à la mort (10 h. 45 minutes du soir). — État de la rigidité cadavérique

— Autopsie : hémorrhagie occupant le ventricule latéral gauche et le ventricule latéral droit. — Hémorrhagie de la protubérance. — Anévrysmes miliaires , anciens foyers hémorrhagiques. (Observation personnelle.)

Marquis, Marie-Madeleine, Angélique, célibataire, blanchisseuse, âgée de 75 ans, admise le 22 janvier 1867, à la Salpétrière, est entrée le 24 mars dernier au n° 18 de la salle Sainte-Marthe (service de M. Charcot). Cette femme, en mai 1867,, avait été conduite dans le service de M. Vulpian à qui nous devons la note suivante:

Réglée à 15 ans, ménopause à 45; un enfant. Jusqu’en 1866, cette femme aurait joui d’une bonne santé. A cette dernière époque, attaque brusque sans perte de connaissance au moment où elle allait travailler : hémiplégie à droite , embarras de la parole. Pendant trois semaines elle n’aurait pu remuer ni le bras, ni la jambe paralysés qui étaient indolores, mais le siège de fourmillements. Elle ne se lèverait que depuis la fin d’avril; l’amélioration, à partir de ce moment, a fait de notables progrès. Actuellement (27 mai 1867) on note une déviation légère de la face, un abaissement de la commissure droite et une traction médiocre de la pointe de la langue vers la droite. D’une façon générale, la malade est faible; toutefois, elle serre moins fort de la main droite que de la gauche. L’embarras de la parole est à peine marqué. Sauf de la presbytie, il n’y a pas de troubles des sens, pas de diminution sensible de la mémoire. Constipation, vomissements. Elle sort le 22 juin. Rentrée le 27 décem-

bre 1867 pour des vomissements qui duraient depuis trois semaines, on ne remarque aucun changement au point de vue de l’hémiplégie, seulement la malade serait gâteuse, Elle quitte l’infirmerie le 18 janvier 1868. ,

24 Mars 1868. Cette malade a été prise à neuf heures du matin de nouveaux accidents. Avant de les relater, nous allons indiquer son état habituel, d’après les renseignements fournis par les employées du service. Elle marchait dans le dortoir en traînant la jambe, se levait, s’habillait toute seule et se servait de sa main pour manger. Depuis son arrivée à l’hospicej Marquis gâtait, souvent au début, moins dans les deux derniers mois ; elle bavait ordinairement en parlant. La parole était embarrassée. Rien d’anormal ne s’était présenté dans les jours qui ont précédé l’attaque, le matin elle s’était levée et avait pr océdé comme d’habitude à sa toilette.

Vers neuf heures, étant assise sur sa chaise elle est tombée brusquement par terre et s’est blessée à la main et au niveau de la moitié droite du front. A ce moment la face était rouge ; on n’aurait pas. remarqué de convulsions. Écume à la bouche. La perte de connaissance a é|é immédiate. Les membres du côté droit étaient flasques; à gauche, le bras était rigide (épaule et coude). Pas d’évacuations involontaires; la malade est envoyée à l’infinnerie.

10 heures du matin. — Pouls redoublé, irrégulier à 80^, assez large, quelques instants auparavant, 60 pulsations ; respiration 20-24 ; température rectale T. R. 36°, 6. La malade*immobile, dans le décubitus dorsal* semblerait plongée dans un sommeil profond si elle n’avait les yeux ouverts. Pas de ronflement respiratoire. Elle porte sur le front, à droite, une bosse sanguine du volume d’un œuf de pigeon, laquelle s’est accrue, pour ainsi dire, à vue. La tête est fortement tournée à gauche, de telle sorte que le côté correspondant de la face repose sur l’oreiller. Les yeux atteints de nystagmus, sont dirigés autant qu’il est possible,, à gauche. La bouche est également déviée de pe côté ; la commissure répondant à cette extrémité est entr’ouverte., soulevée à chaque expiration et laisse échapper une salive écumeuse qui s’écoule sur le menton. Le sillon naso-labial est tiré de haut en bas et de droite à gauche. Quand on cherche à

ramener la tête dans l’attitude normale, on epr'oiiVe üüe certaine té* sistance. La figure a une coloration naturelle.

Membres supérieurs : Épaule et coude gauches rigides ; la main de ce côté, est plus chaude que la droite; la malade exécute quelques mouvements automatiques ; ainsi elle essaye de replacer les couvertures sur ses jambes. Le membre supérieur droit est flasque, retombe inerte, lorsqu’on le soulève. Il y a cependant un peu de raideur dans les mouvements d’extension du coude, paraissant tenir à uné légère contracture du biceps. Pince-t-on la peau du bras droit, la malade paraît sentir et, en outre, il se produit un mouvement de flexion dans le coude en même temps que la main se rapproché du corps.

Membres inférieurs. — Le genou droit plus chaud que ie gauche, est à peu près flasque, mais non d’une manière absolue. Le membre inférieur gauche est roide ; on a de la peine à fléchir le genou et la hanche. La malade exécute quelques mouvements avec la jambe gauche. Rien de semblable à droite où, par le, chatouillement, on observe des mouvements réflexes d’ensemble.,

Pendant l’examen, la respiration dévient stertOreuse, se précipite; le membre supérieur droit est pris de mouvements spasmodiques, consistant en une sorte d’extension du bras: suf J’avanbbras; en même temps que les doigts se fléchissent dans la paumé de la main; Le membre inférieur;:lui?aussi* offre des mouvements de flexion dans le genou, et le membre tout entier est envahi par de petites convulsions tétanifôrmes. Mêmes phénomènes dans le membre inférieur gauche.

Alors l’aspèct symplbmdtiqüe chàügei La malade ramène la tête dans la position médiane; simultanément lés yeux sont déviés en haut. L’écumé à la bouche; là rèspiràtiorf StertoréUsé atigmentenr, La face devient violafcëë; : llvidëj .de& deux côtes les membres s’étendent spasmocliqueidënt et sbht prisde légers moüvements tétaniformes (onze heures 'environ). Dans cette crise, la température rectale a baissé: 36°, 3; la malade a uriné sous elle. Pouls 120. Rièn aux feSses, si cë n’est deux cicatrices anciennes à gauche.

Midi. Pouls à 128, respiration 28, température rectale B5°, 8. La malade vient d’avoir une nouvelle série d’attaques.

2 heures du soir. Pouls 100; respiration 20-24; température rectale 37°, 2. Respiration lente, inspirations profondes, assoupissement constant depuis le dernier examen. Face pâle ; bouche entrouverte plus dans la moitié gauche que dans la droite. Paupières fermées, pupilles dilatées, la gauche beaucoup plus que la droite. Les globes oculaires, quand on relève les paupières, restent immobiles et sont un peu dirigés à gauche ; la tête bien qu’inclinée toujours sur l’épaule gauche, l’est moins que précédemment. Les membres supérieurs, à part un peu de roideur (la même d’ailleurs, des deux côtés), sont flasques. A droite roideur très-forte dans le genou; la jambe est assez fortement fléchie sur la cuisse, la cuisse sur le bassin. Lorsque, avec peine, on est parvenu à allonger la jambe, elle revient à sa position primitive.

5 heures. — Pouls 96 ; respiration 20-24 ; température rectale 38°, 6. Marbrures sur les jambes et sur les mains, plus marquées sur la main droite. Rougeur assez vive sur le coccyx et la partie inférieure du sacrum; cette rougeur s’étend sur la fesse droite. Tache grisâtre résultant d’une exulcération à l’extrémité du sacrum. Même degré d’assoupissement. Contracture des genoux plus prononcée à gauche. Roideur dans les épaules, plus accusée à gauche. Flaccidité des autres articulations. L’inégalité des pupilles n’a pas changé; elles restent dilatées. Tête inclinée à gauche. La déviation des globes oculaires, qui restent immobiles quand on soulève les paupières, est moins marquée qu’à deux heures. Respiration stertoreuse.

7 heures. — P. 84 ; R. 24-28 ; T. R. 39°,2. Pas de déviation oculaire; pupille gauche très-dilatée, cornée terne. Tête inclinée à gauche. Membres supérieurs dans la résolution; membres inférieurs fléchis, les cuisses sur le bassin, les jambes sur les cuisses, avec contracture des muscles au niveau du genou. Le chatouillement de la plante des pieds détermine des mouvements réflexes plus marqués à gauche.

9 heures. — P. 120; R. 24; T, R. 40°,4. — Même état des

membres ; au contact, la température semble être la même des deux côtés. Le chatouillement de la région plantaire détermine des mouvements réflexes dans les orteils, mais après une excitation très-longue. La malade est toujours dans le coma, la respiration est pénible, il y aune dépression épigastrique très-marquée. Pendant l’inspiration, la moitié gauche des lèvres se déprime, tandis que la droite demeure arrondie et saillante. Pklyctènes de la grosseur d'un œuf de poule à Vextrémité antérieure des trois derniers métatarsiens à droite. Excoriation ayant mis le derme nu dans une largeur égale à une pièce de deux francs le long du cinquième métatarsien gauche. La malade succombe à 10 heures 45 minutes du soir.

A 11 heures la température rectale est de 40°2. Les membres du côté gauche sont plus chauds que ceux du côté opposé. La tête est encore inclinée sur l’épaule gauche. La moitié gauche de la bouche est entr’ouverte, tandis que l’autre moitié est fermée. Flaccidité générale des membres.

Minuit. T. R. 39°8; même différence de température entre les membres ; même flaccidité.

25 Mars. — La rigidité cadavérigue a été notée à plusieurs reprises. A 7 heures et demie du matin, l’épaule droite est plus rigide que la gauche qui est flasque. Rigidité aux deux coudes, plus faible à gauche. Différence semblable aux poignets. Roideur égale des deux genoux ; relâchement des autres jointures.

9 heures. — Roideur assez prononcée dans l’épaule et le coude à droite, moins dans le poignet, assez forte dans les doigs. Ces phénomènes sont notablement moins marqués à gauche. Pas de différence sensible aux membres inférieurs, à 10 heures et demie, il n’y a pas de changement.

1 heure. — Rigidité médiocre à l’épaule droite, assez forte au coude, au poignet et aux doigts. La rigidité est toujours moindre à gauche. Rigidité à la hanche, au genou, prédominante à droite.

3 heures et demie. — Même état de la rigidité. — 5 heures. La rigidité a diminué aux trois articulations du membre supérieur droit. A gauche presque pas de rigidité dans l’épaule ; le coude, le poignet et les doigts comme précédemment. Aux membres inférieurs, pas de

modification à droite, mais à gauche la rigidité est plus considérable qu’au dernier examen.

7 heures ;La rigidité persiste encore dans L’épaule et le coude droits* nulle au poignet* assez forte aux doigts. A gauche, la rigidité a disparu à l’épaule * elle est plus marquée au coude gauche qu’au droit, forte au poignet et plus encore aux doigts de la main gauche qu’à ceüx de la droite; Simple raideur aux membres inférieurs* mais plus marquée à gauche.

Autopsie le 26 mars. — Sur le péricrâne il y a une dilatation assez forte des veinés et une coloration rosée générale, surtout en arrière au voisinage de la région occipitale ; mais d’ailleurs pas d’autre ecchymose que là bosse sanguine qui existe au voisinage de la bosse frontale* La dime-imre, vivement injectée, offre une coloration viblacéé. Le cerveau globuleux, volumineux, a les circonvolutions également aplaties des deux côtés; Quand on le renversé sur sa partie convexe, on voit du sang accumulé sous l’arachnoïde, au niveau du chiâsma dés nerfs optiques; sur le pédoncule cérébelleux moyen du côté gauche, à l’orifice postérieur du ventricule, à la face inférieure du cervelet. Lès artères de la basé sont très-atliéromateusès (basilaire *i vertébrales, Syriennes). Les pédoncules, cérébraux sont eux-mêmes disténclüs à un haut degré, aplatis; 11 existe en arriéré, au niveau du lobe Occipital gauche (partie inférieure), une perforation assez considérable, remplie par un caillot sanguin (mais il n’est pas certain que cette perforation ait été produite par l’hémorrhagie). Les ventricules latéraux sont remplis de caillots sanguins.

Hémisphère gauche ; Le centre ovale est transformé éii Une sorte de kyste à parois tomenteuses, irrégulières, contenant dés Caillots. Le corps strié, la couche optique* sont rejetés eh avant ; il y à dans le foyer des fragments volumineux de substance cérébrale. On à trouvé sur la partie interne du ventricule latéral, au milieu du foyer trois anévrysmes miliaires assez volumineux, appendus à dés vaisseaux. A l’extrémité postérieure du foyer, taches d'apoplexie capillaire.

Hémisphère droit. Le ventricule droit est fui-ttlêinë* surtout en

arrière, fort distendu, déchiqueté, à parois anfractueuses et rempli de caillots sanguins. En dehors du corps strié, ancien foyer , probablement de ramollissement, A la surface des hémisphères il n’y a pas d’apparence d’anévrysmes miliaires. Ce foyer de ramollissement examiné ultérieurement est reconnu pour un foyer hémorrhagique ancien. Dans la couche optique on a trouvé également un foyer hémorrhagique linéaire, ocreux, et dans la substance blanche, près du corps strié, un anévrysme miliaire.

Cervelet Le quatrième ventricule est considérablement distendu et gorgé de sang comme l'étaient les ventricules latéraux. La protubérance paraît à l’extérieur, gonflée, tuméfiée. En faisant une coupe au milieu de sa face supérieure pour la séparer des pédoncules cérébraux, on a mis à découvert un foyer sanguin assez volumineux, formé de détritus cérébral et de sang. Ce foyer occupe surtout le côté droit de la protubérance et se prolonge un peu du côté du pédoncule cérébelleux moyen droit, mais sans l’envahir dans toute son étendue.

Une coupe, passant à travers la substance blanche du lobe cérébelleux moyen, de manière à diviser le corps rhomboïdal, fait voir à gauche un foyer ocreux, ancien , du volume d’un très-petit pois, situé sur la substance grise du corps rhomboïdal. A droite, au milieu du corps rhomboïdal, foyer hémorrhagique récent, ayant environ le volume d’un pois, et présentant au centre un anévrysme miliaire.

Thorax. Adhérences légères au sommet du poumon droit et congestion de ce poumon ; il en est de même du poumon gauche. Cœur volumineux (A15 grammes, lavé et sans péricarde). Le cœur gauche étant fendu, on observe une hypertrophie considérable des parois ayant plus de 3 centimètres dans leur plus grande épaisseur. Coloration grise des parois musculaires. Orifice aortique; valvules suffisantes, leur base est transformée en un demi-cercle dur. La valvule auriculo-ventriculaire est suffisante. On sent dans l’épaisseur et à la base de nombreux tubercules indurés. — Rien de particulier au cœur droit.

L 'aorte thoracique, un peu au-dessus des valvules sigmoïdes, est

couverte de plaques athéromateuses qui font saillie dans la lumière du vaisseau. — L’aorte abdominale, fendillée, est parsemée des oyers athéromateux noirâtres, imbibés de sang.

Foie (900 grammes ), muscade, sans congestion, pas de calculs.

Rein gauche (ISO grammes) ; pas d’altération, un peu d’injection seulement entre la substance corticale et la tubuleuse.

Rein droit (70 grammes). Bassinet très dilaté, mais sans altération appréciable du parenchyme rénal et surtout sans trace de dégénération granuleuse. — Vessie .' nombreuses taches ecchymotigues. — Les autres organes étaient sains.

Le caractère apoplectique de l’attaque ne peut être mis en doute ici : la malade a été frappée d’une manière si brusque et si violente qu’elle a été précipitée sur le sol et s’est blessée en plusieurs endroits.

Prise une heure après l’invasion des accidents, alors que les membres du coté droit étaient flasques et ceux: du côté gauche contracturés, la température rectale était à 36°,6, chiffre notablement inférieur à la température normale. Mais ce n’est pas tout : bientôt les globes oculaires, qui étaient tournés vers la gauche, regardent directement en avant; des deux côtés les membres s’étendent spasmodiquement et sont, pris , de mouvements tétaniformes. Durant cette crise, la température descend encore et tombe à 36°,3.

Enfin, l’état apoplectique persistant ainsi que les convulsions, la température s’abaisse jusqu’à 35°,8, abaissement énorme, l’un des plus considérables que nous ayons vus dans les mêmes circonstances (fig. 1).

Parallèlement aux variations de la température, nous avons vu se produire chez cette femme des phénomènes convulsifs qu’il nous semble bon de faire ressortir. Dès le

début, nous constatons une paralysie complète du côté droit , de la contracture du côlé gauche; puis, le membre supérieur droit est pris de mouvements spasmodiques , et

les membres inférieurs sont envahis par des convulsions tètaniformes. Ces convulsions gagnent tous les membres et reviennent par crises durant lesquelles la face devient

violacée, livide ; l’écume s’écoule de la bouche, la respiration est stertoreuse ; les urines s’échappent involontairement. Peu après, les convulsions cessent, la contracture disparaît en partie aux membres supérieurs et inférieurs. A partir du moment où se montrent ces modifications, la température centrale s’élève progressivement et atteint 40°,4 à l’époque de la terminaison fatale.

Si l’on compare les phénomènes cliniques aux lésions anatomo-pathologiques on arrive à cette conclusion fort probable à savoir que la contracture, les convulsions et Y abaissement delà température—ces deux derniers symptômes surtout, — étaient dus à la continuation de l'hémorrhagie primitive, à la propagation dans tous les ventricules , enfin à la production d’une hémorrhagie dans la moitié droite de la protubérance et dans le pédoncule cérébelleux moyen correspondant.

Mais il est temps de revenir à l’étude de la température dont nous ont éloigné ces commentaires. Dans le second cas que nous allons relater maintenant les résultats thermo métriques ont été encore plus précis que dans le précédent qu’ils viennent pleinement confirmer.