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La fluctuation est généralement tardive et n'est jamais bien nette.

Il n’y à pas, en général, de retentissement sur les ganglions régionaux.

La douleur spontanée est constante mais d’intensité variable. La palpation et la mobilisation réveillent une douleur très vive, intolérable.

b) Symptômes généraux. — Le tableau général est celui d’une intoxication grave. Le début est brusque. La douleur, la fièvre et le gonflement apparaissent tout d’un coup et surprennent l'individu en pleine santé. C’est ainsi que notre malade, après avoir dansé la veille au soir, se réveille le lendemain matin avec une douleur très vive dans le genou et une forte fièvre.

La fièvre est élevée et persistante : notre malade entre à l'hôpital avec une température de 4o°8 qui ne devient normale que le quinzième jour. Chose curieuse, la formation de l’abcès du mollet n’a déterininé aucune réaction thermique.

Malgré cette température élevée, l’état général reste assez bon. L’infection est particulièrement bien tolérée par l’enfant qui peut continuer à s’alimenter et dormir normalement malgré une articulation pleine de pus. Chez l'adulte, la réaction est plus sévère mais les grandes fonctions ne sont pas trop troublées, sauf dans les cas graves où le tableau se complète alors de tous les signes d’une septicémie générale : prostration, sueurs, pouls rapide, coma

et mort.

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Somme toute, la symptomatologie de l’arthrite à pneumocoques est celle de toutes les arthrites sepliques aiguës. Nous trouvons cependant deux signes cliniques qui paraissent plus particulièrement propres à l’arthrite pneumococcique : 1° la netteté de la circulation collatérale ; 2° l’œdème blanc périarticulaire. Quant aux symptômes généraux, ce sont ceux d’une infection sanguine d'intensité moyenne.

c) Diagnostic. — Il faut: 1° reconnaître l’arthrite ; 2° déterminer sa nature.

Le premier point est ordinairement aisé : gonflenent, douleur active et passive, attitude vicieuse, impotence fonctionnelle, symptômes généraux, sont des signes qui dénotent à coup sûr une réaction de la séreuse articulaire.

Mais déterminer la nature bactériologique de l’exsudat, par les seuls signes cliniques, est chose plus difficile.

Quand l’arthrite se déclare au cours ou au déclin d'une pneumonie, il est tout naturel d’accuser le pneumocoque.

Pour les cas d’arthrites prépneumoniques, la question devient un peu plus embarrassante et, si l’on n’a pas recours aux ressources du laboratoire, il faut attendre le début de la pneumonie pour pouvoir trancher le diagnostic. Encore faut-il faire remarquer qu’on peut observer, au cours de pneumonies, des arthrites à staphylocoques ou streptocoques. k

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La difficulté grandit considérablement quand il s’agit d’une arthrite primitive. L’hésitation est alors permise et elle tient, d’abord à la rareté de cette affection à laquelle on ne songe pas, en deuxième lieu à l'absence de signes vraiment pathognomopiques.

Peut-on, à l’aide des seuls renseignements fournis par la clinique, faire le diagnostic différentiel entre l'arthrite à pneumocoques et les autres arthrites septiques plus fréquemment observées (rhumatisme articulaire aigu, arthrite gonococcique, arthrite tuberculeuse, arthrite syphilitique, arthrite dysentérique, arthrite à staphylocoques ou streptocoques) ? Voici les distinctions essentielles entre ces deux ordres d’affections :

Le rhumatisme articulaire aigu est caractérisé par sa marche progressivement envahissante, il est toujours polyarticulaire alors que l’arthrite pneumococcique est, en général, monoarticulaire. L'épreuve du traitement par le salicylate de soude apporte une probabilité de plus en faveur du premier.

L'arthrite gonococcique a ceci de commun avec l’arthrite pneumococcique qu’elle est souvent monoarticulaire. Maïs, au lieu de frapper toujours les srandes articulations, elle est fréquente sur certaines petites jointures : sterno-claviculaire, temporomaxillaire, celles des doigts, des orteils. Elle apparait pendant la phase aiguë de la blennorragie ou à son déclin, ou encore chez des malades atteints de blennorrhée chronique. Enfin, caractère clinique

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important, l'infection gonococcique affecte surtout les tissus périarticulaires et détermine à leur niveau un gonflement intense, de l’'empâtement, de la rouceur à tel point qu'elle peut simuler un véritable phleoæmon.

L'arthrite tuberculeuse peut parfois revêtir la forme aiguë, surtout chez l'enfant, mais le plus souvent elle est caractérisée par sa marche essentiellement chronique. Les antécédents, les points douloureux osseux, la séro-réaction confirment le diagnostic.

Les arthrites syphilitiques de la période secondaire sont caractérisées par les douleurs nocturnes. Les accidents disparaissent sous l'influence du traitement spécifique. En cas de doute la réaction de WAssERMAN apporte la preuve de la spécificité. Quant aux arthropathies tertiaires, l’indolence des lésions, l’absence de fièvre et d’attitude vicieuse sont des caractères négatifs sur lesquels se fonde le diagnostic différentiel.

La dysenterie bacillaire s'accompagne assez souvent de manifestations articulaires qui se produisent parfois durant la phase aiguë, le plus souvent au moment de la guérison ou au début de la convalescence. Ces arthrites dysentériques atteignent une ou deux grandes jointures, les genoux principalement. Comme dans l’arthrite pneumococcique, les tissus périarticulaires sont tuméfiés et les téguments sont pâles, cireux. Mais on les reconnaît aux caractères suivants : la douleur est sourde, la gêne fonction-

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nelle peu prononcée, le liquide est rare dans l’article ; pas de fièvre ni de suppuration.

Dans les diverses arthrites infectieuses que nous venons de passer en revue la clinique apporte toujours quelques signes distinctifs qui peuvent aider à préciser l'identité de l’agent microbien. Mais, reconnaître une arthrite pneumococcique d’une arthrite à staphylocoques ou streptocoques est à peu près impossible car, dans l’un et l’autre cas, le tableau clinique est identique. Il y a pourtant lieu, dans ces cas douteux, d’attacher une grande importance aux deux symptômes suivants : l’œdème blanc périarticulaire et la circulation icollatérale, considérés par CHANTEMESSE, MACGAIGNE et CHIPAULT. et signalés de nouveau par Prisson et BROUSSE, comme palhognomoniques de l’arthrite pneumococcique.

Cependant, seule la ponction exploratrice suivie de l'examen microscopique de l’exsudat peut apporter la certitude de la nature bactériologique. Le liquide retiré par ponction contient toujours du pneumocoque, soit libre, soit inclus dans des leucocytes polynucléaires.

On peut également trouver le germe dans le sang. Cet examen doit être complété par des cultures et des inoculations à la souris qui permettent d'achever l'identification du microbe.

Il ne faut jamais omettre d’avoir recours à tous ces différents moyens d'investigation sous peine de inéconnaître la véritable nature étiologique de ces arthrites.