ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le canal cervico-utérin est, du point de vue histologique et embryologique, une zone de transition. Cette notion doit être retenue quand on envisage toutes les variations, normales ou pathologiques, de cette région, et en particulier le polymorphisme des tumeurs qui s’y développent (fig. 1). Dès le quatrième mois de la vie embryonnaire, les canaux de Müller différencient leur revêtement

cubique en deux épithéliums morphologiquement dissemblables : cylindrique de lorifice tubaire jusqu’à l’orifice cervical, et pavimenteux stratifié É de cet orifice à l’hymen.

L’épidermisation du revêtement vaginal ne se fait que plus tard, et sans doute de proche en

proche, après ouverture de la formation hyménéale et communication cutanéo-muqueuse.

Cette évolution assez tardive, et la façon dont elle se produit, expliquent sans doute les variations individuelles si importantes, non seulement selon

les sujets, mais encore sans doute, selon leur âge,

du point de jonction entre épithélium malpighien et épithélium cylindrique.

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Parfois très près de l’orifice externe du canal cervical, ce point de jonction peut, sous diverses influences, remonter assez haut, au voisinage de l’isthme. Bien souvent, cette (ascension » du revêtement malpighien dans le canal cervical est la conséquence d’un processus inflammatoire chronique : il s’agit alors d’une métaplasie secondaire. L'exemple le plus courant en est donné par les fausses érosions du col. Dans ce cas, le canal, au lieu de s'ouvrir au museau de tanche par un orifice punctiforme, se termine au contraire en entonnoir largement ouvert, et par conséquent exposé à tous les traumatismes, à toutes les infections extérieures. Le revêtement primitivement cylindrique ne tarde pas à se stratifier et à s'identifier au revêtement du museau de tanche. Mais cette métaplasie est en général incomplète, et le simple examen permet de constater de place en place, sur la muqueuse légèrement blanchâtre (malpighienne), des petits points roses, brillants, correspondant à des îlots demeurés

cylindriques, en général groupés autour d’un orifice

glandulaire (fig. 2).

Aïnsi, région mixte où, en dehors de tout pro-

cessus néoplasique, voisinent des éléments cylin-

driques et des éléments malpighiens.

Ces variations individuelles, ces remaniements inflammatoires sont si fréquents qu’on doit obligatoirement en tenir compte pour l'interprétation des phénomènes néoplasiques.

> Si l’on considère le «terrain» sur lequel va se

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développer le cancer qui nous occupe ici, il faut donc remarquer qu'il s’agit d’un terrain cylindrique certes, mais à différenciation glandulaire tardive ; encore cette différenciation n'est-elle complète qu’au niveau des culs-de-sac glandulaires, les éléments superficiels restant beaucoup plus simples et rarement sécrétants.

Voyons maintenant si l’on peut classer les différentes variétés de cancers de cette région.

La principale caractéristique de ces tumeurs est de comprendre presque toujours plusieurs types différents d'éléments tissulaires.

Si l'examen porte sur une pièce opératoire, on peut étudier la répartition de ces différents éléments. Mais si l’on ne possède que le fragment limité, prélevé par curettage biopsique, on peut fort bien ne voir qu'un des aspects de la tumeur, les autres passant inaperçus ou n’étant découverts qu’à la faveur d’une seconde biopsie. Cela donne souvent des résultats en apparence contradictoires, mais qui à l’étude semblent logiques lorsque l’on connaît le polymorphisme de ces tumeurs.

Aussi nous est-il apparu impossible d’établir une classification histologique rigoureuse. Nous nous sommes bornés à grouper nos cas en quelques grandes variétés, selon la prédominance d’un aspect déterminé.

Voici cette classification tout arbitraire :

PANIER Re | organisés ro Épithéliomas cylindriques. : ” | canaliculaires,

! sans architecture.

Épithéliomas malpighiens.

Épithéliomas indifférenciés.

Épithéliomas complexes.

Mais, répétons-le, tel cas qui, sur une première biopsie, apparaît comme malpighien intermédiaire pourra ultérieurement, à l’étude d’une pièce opératoire par exemple, se montrer comme cylindrique papillaire dans sa plus grande étendue : d’où impossibilité de classification certaine d’après les biopsies.

Les épithéhiomas cylindriques végétants ont une structure papillaire, et sans doute une évolution très superficielle. Ils sont constitués par des axes conjonctifs grêles très ramifiés sur lesquels repose une assise, en général simple, de cellules cylindriques à noyau rejeté à la base, mais qui ne présentent pas de pouvoir sécrétant (fig. 3).

Parfois, lorsqu'ils envahissent l’épaisseur de la paroi musculaire, ils deviennent, par métaplasie, malpighiens intermédiaires. Dans d’autres cas, lenvahissement pariétal se fait par des boyaux cylindriques de forme acineuse, mais là encore les éléments ne possèdent pas de caractère sécrétant.

On pourrait rapprocher cette variété des épithéhomas papillaires du corps utérin qui, pour certains auteurs, naissent aux dépens des éléments de la muqueuse.

Les épithéliomas cylindriques, que nous appellerons «acineux » ou « canaliculaires » pour les différencier des précédents, se présentent sous forme de cavités, plus ou moins régulières, bordées par une

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assise d’éléments épithéliaux cylindro-cubiques, parfois très sécrétants et très mucicarminophiles. On voit dans certains cas les lumières glanduhiformes remplies de produits de sécrétion.

Ces formes, comme les précédentes, sont susceptibles en certains points de devenir malpighiennes par métaplasie (fig. 4).

C’est cette variété, «adénoïde » des auteurs allemands, qui peut être considérée comme développée aux dépens des glandes cervicales. Mais nous n’en avons aucune preuve certaine.

Les épithéhomas cylindriques sans architecture définie se présentent soit sous la forme de nombreux petits boyaux (de quelques cellules cubocylindriques) essaimés dans un stroma en général très dissocié, soit sous forme de lobules arrondis, ou ovoïdes, enclavés dans des logettes conjonctives, et rappelant l’arrangement tissulaire endocrinien (fig. 5).

En général, aucun caractère sécréteur.

Cependant, dans un cas, nous avons trouvé une discrète mucicarminophilie des éléments épithéhaux.

Viennent ensuite les épithéliomas malpighiens, en général intermédiaires. On nous objectera peutêtre, et en particuher s’il s’agit d’un cancer extériorisé, qu'il s’agit d’un épithélioma du museau de tanche. Cependant, plusieurs de nos cas proviennent de tumeurs développées en plein canal, révélées par le seul curettage, car la surface externe du col était absolument normale. Puis, la disposition archi-

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tecturale des boyaux néoplasiques est absolument calquée sur le contour de grappes glandulaires normales (fig. 6). D'ailleurs, sur certaines coupes, on assiste à la métaplasie épithéhiomateuse in situ de tout un lobule glandulaire. De telles images se différencient aisément de celles que donne la propagation au territoire glandulaire d’un épithélioma exo-cervical : dans ce cas, les glandes souvent kystiques sont encerclées, en quelque sorte «investies » par la tumeur, mais leur revêtement cylindrocubique demeure parfaitement normal et longtemps indemne.

Enfin, et c’est ce qui caractérise ces épithéliomas intermédiaires, on retrouve toujours quelques boyaux moins bien évolués, avec cellules cylindriques en palissade à la périphérie, ou encore des ébauches de cavités glandulaires, bordées par quelques éléments cylindro-cubiques et contenant quelques produits de sécrétion.

D'ailleurs, nous avons vu, pour les formes pré-

cédentes cylindriques, que la métaplasie épidermoïde est quasi constante ; on peut penser, dans ces cas uniquement malpighiens, que la métaplasie est totale, qu’elle soit antérieure à la tumeur (méta-

plasie inflammatoire avec transformations cancé-

reuse) ou qu’elle soit évolutive («terrain malpi-

ghien »). Toutes les hypothèses sont possibles. Dans le cadre des épithéliomas indifférenciés,

nous rangeons toutes ces tumeurs, formées de

boyaux pleins, de taille très variable, et dont les

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caractères morphologiques sont essentiellement imprécis : soit fusiformes, soit polygonales par tassement réciproque, les cellules qui les constituent, petites, souvent basophiles, ont un protoplasme assez réduit, un noyau central de petite taille. On pourrait les considérer comme «intermédiaires » aux éléments cubiques et aux éléments malpighiens. A la périphérie des boyaux, les cellules se groupent parfois en palissades et, de taille supérieure aux autres, elles évoquent l’origine cylindrique. Ce sont ces variétés qui, parfois, contiennent des éléments mucicarminophiles. Regaud et Gricouroff ont montré par ailleurs que l’imprégnation argentique y révèle des tono-fibrilles : ce sont des «épithéliomas épidermiques frustes » et «mucipares » à la fois (fig. 7). «Ces épithéliomas, écrit Regaud, sont en réalité des épithéliomas mixtes, dans lesquels se manifestent les deux potentialités des cellules originelles : épidermique et mucipare. »

Nous avons été obligés de ranger, dans la catégorie des épithéhiomas complexes, toute une série de cas où voisinent les néoformations glandulaires et les boyaux malpighiens, parfois sur le même fragment,

parfois sur des fragments prélevés en des points différents (fig. 8).

Dans certains cas, les formations cylindriques (végétantes) paraissent évoluer à la surface du canal, alors que les boyaux profonds sont malpighiens (fig. 9). Mais la disposition inverse se trouve également.

Aussi jugeons-nous plus prudent de ne pas tirer de conclusions sur la cause de ce mélange tissulaire, cylindrique et malpighien.

Il peut s'agir d’une adaptation des éléments tumoraux au stroma environnant (terrain malpichien). Mais on peut songer également que s'il ÿ a métaplasie, celle-ci résulte d'infections secondaires superficielles qui compliquent fréquemment les cancers utérins.

Le stroma de ces épithéliomas présente exactement les mêmes variétés réactionnelles que celui des épithéliomas exo-cervicaux. Les infiltrations d’éléments mobiles y sont constantes, et se répartissent suivant les grandes variétés classiques : la plus fréquemment rencontrée est lympho-plasmocytaire. Vient ensuite l’infiltration polymorphe. Plus rare est linfiltration à polynucléaires neutrophiles. Cette dernière se voit surtout dans les formes envahissantes, dont le stroma est très nécrotique. Elle manifeste des phénomènes infectieux aigus qui ne sont pas sans aggraver le pronostic de ces cas.

Le stroma peut, dans d’autres cas qui semblent beaucoup plus favorables, manifester une réaction scléreuse assez dense, et dont on peut parfois observer le retentissement sur les boyaux épithéliomateux, qui présentent des signes nets de dégénérescence. Îl nous a été donné d’observer un véritable «squirrhe » dont le pronostic éloigné a d’ailleurs été assez favorable. Ces cas s’accompagnent parfois d’une infiltration inflammatoire très parti-

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culière formée presque exclusivement de polynucléaires éosinophiles. :

Nous avons également vu, dans un cas, une réaction macrophagique importante au voisinage des boyaux cancéreux, avec cellules géantes au contact même des éléments néoplasiques (fig. 13).

On doit également étudier le rapport mitotique, les embolies vasculaires et lymphatiques ; ces éléments, Joints au potentiel évolutif de la tumeur elle-même (évolution superficielle ou infiltrante), nous ont permis d'établir rétrospectivement des pronostics histologiques, qui bien souvent coïncident avec l’évolution réelle. Mais il faut tenir toujours compte de facteurs individuels variables avec chaque sujet, facteurs encore inconnus, qui dans quelques cas peuvent bouleverser tout pronostic.

Des mucicarmins ont été faits sur un grand nombre de nos préparations. Les constatations que nous en avons tirées ne sont pas probantes : il ne nous semble pas exister de relations entre le type histologique et le potentiel sécrétoire. Car telle tumeur cylindrique typique, végétante ou canaliculaire, nous apparaît comme peu ou pas du tout mucicarminophile, alors que parfois une forme très atypique, ou indifférenciée, peut contenir des cellules mucosécrétantes.

Si nous nous reportons aux travaux de Leveuf et Herrenschmidt, nous voyons que ces épithéliomas indifférenciés, muco-sécrétants, ont donné, sur 11 cas, 10 fois des métastases ganglionnaires.

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Par ailleurs, ces métastases ont une remarquable tendance à reprendre la morphologie glandulaire (nous l'avons d’ailleurs observé nous-mêmes).

Ces formes particulières, et malgré la constance de l’envahissement ganglionnaire, ont donné après ablation chirurgicale des survies persistantes. |

En résumé, des formes cylindriques aux formes indifférenciées, ou même malpighiennes, nous avons pu suivre toutes les formes de transition des épithéhomas endo-cervicaux. |

Développés, en effet, sur une zone de transition, où se joignent deux revêtements de structure différente, mais d’origine embryonnaire commune, souvent remaniés par les processus inflammatoires

chroniques, on peut concevoir qu'ils manifestent

une telle variété.

Le tableau ci-dessous montre la fréquence relative de ces différentes formes dans la série que nous avons étudiée : | à Épithéliomas cylindriques. 34 dont je lo paOR se

7 de forme acineuse, 6 de forme atypique.

Épithéliomas malpighiens. 26 Épithéliomas mixtes...... 15 Épifhéliomas indifférenciés. 11

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Le nombre des épithéliomas de forme cylindrique est donc assez important (31 sur 83), soit 37 %,

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mais il n’est que de 2,5 % sur l’ensemble des épithéhomas du col. Ce chiffre correspond d’ailleurs aux

constatations de Healy qui a noté une proportion de 2,7 %, et de Keller, qui en a rencontré 2 %. Toutefois, et ainsi que nous l’avons dit plus

haut, il n’existe pas de relation entre l’aspect 4 histologique et la forme clinique, tel cas, vu au début et cliniquement endo-cervical, peut être un

épithélioma malpighien, tel autre, extériorisé et bourgeonnant, apparaît comme cylindrique végétant. L'aspect macroscopique ne permet aucune déduction histologique certaine. |

Fréquence des diverses formes histologiques suivant l’âge Il nous a paru intéressant également de rechercher quel était le maximum de fréquence des différentes formes histologiques d’° épithéliomas endo-cervicaux suivant l’âge :

Malpighiens et

| ‘ Cylindriques Mixtes indifférenciés IBTECURS 2 1 3 | 31 à 40... 4 5 9.

1200 5 4 7 16 HArO0 9 fi 20 36 s 642770... 11 3 3 17 "#4 HHara0 2. | 2 2

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L'étude de ce tableau montre que les épithéliomas cylindriques endo-cervicaux, contrairement aux épithéliomas du corps qui n’apparaissent

qu'après la ménopause, peuvent se rencontrer chez les femmes jeunes : 2 au-dessous de 30 ans, 4 au-dessous de 40 ans. Il est vrai que, pour 11 d’entre eux,

nos malades étaient âgées de plus de 60 ans.