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écarter l’ensemble des tracteurs musculaires pelvi-trochantériens. Par cette séparation du grand trochanter on s'assure da facilité d’abord sur la capsule dont la découverte est gênée par l’ensemble des pelvi-trochantériens.

Pour avoir un relèvement parfait du petit fessier, il faut d'emblée vérifier son bord antérieur et le séparer systématiquement sur toute sa hauteur du tenseur du fascia lata avec lequel il est souvent confondu. Relevé, le petit fessier tient encore quelquefois au niveau de sa partie postérieure par quelques fibres charnues profondes adhérant au versant postérieur de la capsule et qu’il faut couper. Néanmoins, il se peut qu’après relèvement le petit fessier, horizontalement tendu dans ces luxations postérieures, soit encore si gênant qu’il demande résection partielle. |

La résection de la tête fémorale indispensable à double titre, d’abord pour permettre l’abduction, ensuite pour permettre de placer l’extrémité du levier fémoral en regard de l’axe vertical passant par le cotyle, devra être faite autant que possible de telle sorte que le moignon de col restant soit en face de la région supérieure du cotyle: aussi il ne faudra pas hésiter à faire cette résection largement en laissant attenante à la tête, s’il le faut, la plus grande partie du col fémoral : le critérium, c’est une section osseuse qui met l'extrémité supérieure du le vier le plus bas possible dans la zone articulaire, toujours dans l’axe du cotyle. S'il en résulte quelque perte de la longueur du membre luxé, nous ferons remarquer que, dans la gêne fonctionnelle considérable accusée par les malades visés par cette opération, le raccourcisse-

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ment ne prend aucune part : adduction dans le plan frontal, flexion du fémur avec ensellure dans le plan sagittal, glissement vertical en « coup de pompe », et insuffisance des tracteurs musculaires aux insertions déplacées, sont les facteurs prépondérants de l’infirmité.

La tête avec son segment de col est toujours facilement énucléée : le ligament rond est réduit à une petite masse fibreuse qui cède sans résistance. C’est au moment de cette énucléation qu’il convient d'exercer sur le segment osseux une prise parfaite pour éviter son échappée, désastreuse : le davier de Farabeuf aux mâchoires solides, aux dents acérées, donne toute satisfaction à ce point de vue. v

Immédiatement après la résection, la brèche capsulaire doit être suturée, de façon à réduire au minimum le temps articulaire. Dans le cas de très grande laxité du manchon, une véritable capsulorraphie pourrait être pratiquée à ce moment.

Le moment venu de tracer le volet, les petits et moyen fessiers, leur insertion inférieure relevée vers la crête iliaque, se trouvent surplomber la zone de ce tracé par leur ligne de plicature qui est un bord épais et arrondi : il est bon d'appliquer une ou deux compresses sur cette surface d’enroulement, que l’aide remonte haut à l’aide d'écarteurs de Farabeuf ou des doigts posés sur ces compresses, qui ont le mérite d'empêcher le dérapage et d’absorber un suintement sanguin musculaire souvent important au point de gêner le tracé du ciseau à os.

Le volet devra toujours être large : son tracé dans sa partie postérieure est un des temps délicats de l’opération. Les traits de ciseau antérieur et supérieur sont

faciles à mener ; il n’en est point de même du trait postérieur : la masse musculaire du petit fessier est là au contact et gênante:; elle relève le manche du ciseau dont la lame ne peut être conduite parallèlement à aile iliaque et ainsi se trouve entravé le décollement du pontlevis au niveau de son contour postérieur ; mais surtout la situation du muscle empêche de mener le trait de ciseau postérieur aussi obliquement et aussi loin en bas et en arrière qu’on le voudrait, et ainsi, le volet rabattu peut ne pas s'opposer suffisamment à l’échappée postérieure de la tête ; pour parer à cette absence du dôme en arrière, une mise en place particulière du greffon postérieur sera nécessaire.

La transformation du segment fémoral réséqué en matériel de greffe demande des manipulations spéciales : il doit être tenu solidement à l’aide du davier de Farabeuf, dont les mors doivent rester horizontaux, et placé ainsi sur le maillet dont la masse, par les soins de l’aide, est dressée verticalement en guise d’enclume. L’os est alors scié avec la scie à main dans le sens de sa longueur : deux traits de scie parallèles entre les mors du davier amorcent sa section en trois fragments : celleei est complétée soit à la scie, en faisant varier les prises du davier, soit au ciseau et au marteau sur un champ faisant tampon.

Pendant que l’opérateur prépare son greffon, les aides ont les mains libres et peuvent faire l’hémostase sans perdre de temps. Le moment favorable aux ligatures est donc celui qui précède la mise en place des greffons. L'hémostase réclame un soin spécial : l’opération est relativement sanglante : tandis qu’on récline les fessiers

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profonds ou qu’on résèque en partie le petit fessier, d'importantes branches des vaisseaux fessiers peuvent être intéressées. |

Les greffons préparés, l’opérateur doit les essayer dans l’angle dièdre iliaque où ils doivent demeurer; ils apparaissent ordinairement trop volumineux; il faut les remanier, en abrasant au bistouri le cartilage articulaire de la tête, qui les recouvre sur une de leurs faces, et en rognant à la pince coupañte leurs bords osseux. I] faut alors les encastrer à frottement dur au-dessus du volet ; l’un est supérieur, l’autre antérieur ; le troisième, postérieur, il faut avoir le souci dominant de le faire fortement dépasser en bas et en arrière, le toit iliaque nouvellement confectionné : sa partie supérieure sera dans l’angle osseux cruenté, sa partie inférieure débordant cette tranchée viendra faire cale en arrière de la capsule. Cet artifice doit compenser l’insuffisance manifeste du volet à circonscrire par en arrière la tête fémorale ; dans le cas présent où il faut craindre qu’elle n’ait tendance à se reporter en situation postérieure, cette mise en place du greffon postérieur est indispensable, Ce dernier se trouvera d’ailleurs appuyé de facon très solide par les fessiers rabattus. Si l’on avait quelque doute sur l’immobilité des greffons, si l’on redoutait leur déplacement au moment du changement d’attitude imposé au malade quand il faut le disposer sur le pelvisupport pour l’appareillage, rien ne serait plus simple que de jeter quelques cordages de catgut de cette partie profonde du petit fessier qui a le contact articulaire vers le surtout fibro-périostique bordant en haut et en arrière la tranche trochantérienne, haubans qui main-

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tiendront tout le temps nécessaire les greffons contre l'os et l’articulation.

La reposition du grand trochanter se fera simplement à l’aide de quelques points de catugut fibro-périostiques. Il y aura souvent intérêt à l’abaisser vers la diaphyse, à ie fixer à la partie inférieure de la tranche de section ; si c’est le massif trochantérien en entier qui a été mobilisé, tous les tracteurs musculaires pelvi-trochantériens retrouveront ainsi leur tension ; tous, d’ailleurs, ont un rôle dans la contention de la tête fémorale.

Nous avons vu que l’appareïillage consécutif à l’opération était particulier : la cuisse est en hyperextension mais selon l’axe du corps, avec légère abduction de 15°. Pendant l'opération, le souci constant de l’opérateur ‘et de l’aide préposé à la manœuvre du membre, doit être le contrôle du bon axe sur lequel doit s'inscrire la butée, sous peine de confectionner au fémur un appui en mauvaise place.

Le moment venu de l’appareillage sur le pelvi-support, c’est la position réalisée en cours d'opération qu’il faut garder : à savoir; hyperextension de la cuisse, le membre inférieur en rectitude et en abduction de 15°, avec légère rotation externe du pied, mais en outre, il est capital, pour faire disparaître l’ensellure, de placer en flexion sur le bassin, la cuisse opposée. Quand l’ensellure a disparu, on applique alors le grand plâtre d’immobilisation prenant le bassin, la fesse et le membre opéré jusqu’à la cheville et dans lequel il sera bon de pratiquer une fenêtre en regard de la région opératoire pour parer, dans les suites opératoires, à tout incident.

SUITES OPERATOIRES DES BUTEES OSTEOPLASTIQUES

En effet, quelle que soit la forme de luxation traitée par butée ostéoplastique et le procédé mis en œuvre, dans les suites opératoires, la plaie demande surveillance comme chaque fois qu’il s’agit d’une intervention de chirurgie osseuse. ;

Ordinairement, les suites sont ae ;: il est souvent donné d’observer un peu de rougeur et d’œdème de la ligne de suture qui cède rapidement à des pansements humides alcoolisés.

Mais il faut compter avec la possibilité d’une hémorragie continue dans la journée même qui suit l’opération, d’un hématome avec les risques d'infection qu’il comporte, infection d'autant plus à redouter qu’elle peut aboutir à un processus d’ostéite avec élimination parcellaire des greffons.

Dans un cas, à la suite d’une résection butée, un hématome profond s’est constitué, avec suintement sérosanguin persistant pendant plusieurs jours.

Un autre cas de résection butée, compliquée de He tion de la tête articulaire a été suivi d’une abondante suppuration.

Nous avons observé, après butée late 3 fois la fistulisation avec production de séquestres.