PAROI LS

Première intervention le 14 mai 1926 ; elle porte sur la hanche gauche.

On pratique une « résection-butée » : par une incision en étoile à 3 branches dont le sommet est au grand trochanter (2 branches verticles, la troisième se dirigeant en avant), on se donne accès sur la région trochantérienne; incision verticale du fascia lata; la région trochantérienne bien exposée, on détache au ciseau la face externe du grand trochanter qui est relevée avec le moyen et le petit fessiers qui s’y insèrent. On repousse les fibres d’insertion du petit fessier à l’aile iliaque. On met en évidence la capsule de la tête luxée.

La capsule est ouverte sur sa face supérieure parallèlement au col ; la tête luxée par cette brèche. à

Au ciseau et au marteau, on sectionne le col fémoral non loin de la tête en s’aidant de deux écarteurs introduits sous le col comme enclume.

Le segment réséqué capito-cervical est soigneusement mis à part.

La capsule est fermée au catgut.

Le segment réséqué est segmenté en trois fragments qui sont utilisés en guise de greffons pour réaliser la butée.

Le col amputé est appuyé contre la partie de la fosse iliaque externe qui est dans d’axe du cotyle et qui s'offre à lui.

Au-dessus de cette nouvelle tête articulaire, on détache de l’os iliaque un auvent osseux que l’on rabat à son contact.

Au-dessus de l’auvent, on dispose les trois segments du col en ayant soin de bien faire dépasser le fragment postérieur.

Quelques fibres musculaires du petit fessier sont rabattues au contact des fragments pour les immobiliser.

On rabat le segment trochantérien avec l’attache des muscles fessiers et on le fixe par quelques points de catgut au périoste trochantéro-diaphysaire.

Suture du fascia data.

Suture cutanée par un surjet de fil de lin et mobilisation plâtrée par un grand plâtre en extension avec légère abduction et rotation externe.

Les suites sont parfaites.

Uhe radiographie faite le 15 juin 1926 montre un gros segment osseux calant nettement en haut la tête. La mobilisation se fait assez rapidement et la malade autorisée à marcher en juillet peut déjà prendre un solide appui du côté opéré.

La malade revient au début d'octobre 1926. L'intervention a été pleinement couronnée de succès : la hanche est devenue solide.

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Trois mois après l’opération, la malade pouvait se tenir en équilibre à cloche-pied sur son seul membre gauche. Quand elle veut prendre un appui solide sans souffrir, c'est du côté opéré qu’elle porte le poids de son corps. \

Une radiographie faite le 20 octobre 1926 montre d’ailleurs que la nouvelle tête articulaire est parfaitement appuyée : les greffons se sont fondus en un vaste dôme osseux qui circonscrit largement le moignon cervical.

Cette hanche gauche possède des mouvements ; elle réalise une flexion de 30°, une abduction de 10 à 15°.

L’attitude vicieuse du côté de la hanche opérée a été grandement corrigée (oemme le montre la photographie ci-jointe), néanmoins, il persiste un léger degré de flexion de la cuisse sur le bassin et une légère ensellure de ce côté.

La malade se trouve tellement améliorée par ce début, qu’elle

se soumet avec empressement à une opération identique de l’autre côté.

Deuxième intervention : « résection-butée » pour la hanche droite.

Longue incision suivant la moitié antérieure de la crête iliaque droite et descendant verticalement sur la partie haute de la cuisse à partir de l’épine iliaque antéro-supérieure.

Incision du fascia lata et découverte de la face externe du grand trochanter. Par le procédé de la tabatière, on détache de: la face externe du itrochanter d'insertion osseuse des fessiers et. ses muscles avec leur attache sont relevés et décollés à la rugineet à la compresse, de facon à mettre à nu la fosse iliaque externe et à découvrir la capsule : celle-ci apparaît épaissie, blanchâtre, elle est ouverte selon l’axe du col sur sa partie supérieure. Luxée par cette brèche, la tête apparaît déformée, bosselée de chondro-phytes. Elle est réséquée au ciseau et au marteau sur deux écarteurs-enclume, la section, portant sur le col non loin du massif trochantérien plus bas que dors de la première intervention, de facon à ce que le moignon de col restant soit bien sur l’axe du cotyle ; on résèque un peu des lèvres capsulaires, puis l’on suture le manchon.

Le greffon est préparé : :

Le segment osseux réséqué est fragmenté en trois morceaux; pendant ce temps, les deux aides font l’hémostase.

Taille d’un volet ostéopériostique aux dépens de l’aile iliaque au-dessus du cotyle, volet qui est abaissé au contact du manchon capsulaire et dans l’angle dièdre cruenté, on place en forçant les.

trois segments osseux préparés, l’un en avant, l’autre au-dessus, le troisième bien en arrière du moignon du col.

On rabat l’insertion trochantérienne des fessiers et on la fixe à sa place contre la diaphyse à l’aide de deux points de catgut passés dans le surtout fibro-périostique.

Fermeture au catgut du fascia lata.

Fermeture cutanée par un surjet au fil de lin.

Au cours de l'opération, l’abord de l'articulation a été très gêné par le petit fessier dont les fibres présentaient un direction horizontale ; on a dû en réséquer une bonne partie.

Le pansement est fait de compresses avec un peu de coton cardé, maintenu par une bande vaselinée.

L'opération a été faite sur le pelvi-support : la malade avait été disposée sur le côté gauche et en extension. Au cours de l’opération, le membre a été porté en abduction légère et hyperextension.

Le Docteur HUC procède en fin d’opération à l’appareillage du membre qui est fixé en abduction légère et en hyperextension en rectitude par un grand plâtre prenant le bassin, la fesse et le membre, et on a soin d’effacer l’ensellure en mettant l’autre cuisse en flexion; fenêtre au niveau du pansement.

La radiographie faite le 17 novembre montre que le segment cervical est parfaitement appuyé, largement surplombé en haut. et en dehors par deux gros fragments osseux.

Le membre est maintenant en parfaite rectitude,

La malade est revue en février 1927, présentant du côté droit. une légère flexion et surtout une adduction assez marquée. Le 10 février, ostéotomie sous-trochantérienne oblique de haut en bas, de dehors en dedans, et d’avant en arrière (Prof. Ombredanne). Mise du membre inférieur ans un plâtre en abduction et exten- Sion.

Le plâtre est resté trois mois en place. Mobilisation au lit depuis. (Voir Exposé du mémoire.)

OBSERVATION XIX Luxation postérieure basse : « résection-butée »

GR A(ERAnS)E

Malade de ville du Professeur OMBREDANNE.

Luxation postérieure basse de la hanche gauche. Grosse adduction du fémur, cotyle aplasié à direction oblique.

« Résection-butée », le 3 novembre 1926 :

Incision curviligne. Abord externe de l'articulation par le procédé de la tabatière d’Ollier ; la tête est trouvée plus antérieure qu’on ne le croyait.

Section du col à la partie moyenne ; on peut appuyer le moignon de col à la partie supérieure du cotyle. Au-dessus de lui, on abaisse le sourcil cotyloïdien et on dispose dans l’angle dièdre trois fragments osseux résultant de la fragmentation du segment capito-cervical réséqué. Le fragment postérieur est mis aussi bas que possible.

Puis réimplantation du trochanter.

L'opération a été faite sur la table d'opération, le malade couché sur le côté droit, la cuisse gauche en hyperextension.

Puis appareïllage sur le pelvi-support à l’aide d’un grand plâtre ; l’autre cuisse est mise en flexion, le membre malade en extension et abduction à 15°.

L'opération a été particulièrement difficile parce qu’il a fallu travailler à une très grande profondeur, la malade présentant une très grosse adipose de la région.

OBSERVATION XX Luxation postérieure haute : transposition suivie de butée

Mons. Lucie (10 ans).

Malade du docteur MAYET, soignée à l’hôpital Saint-Joseph, et présentant :

1° Une luxation haute et postérieure de la hanche droite ;

2° Une luxation antérieure de la tête fémorale gauche qui est en. antéversion ; très grosse boiterie douloureuse.

Le Docteur Huc est obligeamment prié de vouloir bien opérer cette malade du côté droit, le 5 novembre 1926.

Avec notre aide, le Docteur Huc tente la transposition antérieure de la tête. Sur la table, par manœuvres répétées et douces, ilf init par obtenir la rupture des adducteurs et le déplacement antérieur de la tête qui vient se placer au bord supérieur du cotyle. Re

En un deuxième temps, la malade est fixée sur le pelvi-support et l’on procède à la confection d’un toit cotyloïdien par butée ostéoplastique pour, appuyer cette tête transposée.

Après prélèvement d’un greffon tibial, on aborde l'articulation

par voie antérieure, en passant entre le tenseur et le couturier et en désinsérant le tenseur et la partie antérieure des fessiers. Un large volet est taillé au-dessus de la tête. Le greffon l’appuie correctement.

Immobilisation plâtrée dans l’appareil articulé.

Suites normales.

Une radiographie faite trois semaines après montre que la tête s’est replacée en position postérieure.

OBSERVATION XXI

Reluxation double : luxation postérieure basse d’un côté : « résection-butée ».

Var... Germaine (15 ans).

Enfant traitée à l’âge de 2 ans pour une luxation congénitale double réduite une première fois à 1 an, reluxation du côté droit ; on la réduit à nouveau à l’âge de 3 ans. À sa sortie de l’appareil, l'enfant boitait encore légèrement et souffrait quand la marche durait plus d’une demi-heure.

En somme, le traitement a été suivi d’une grosse amélioration mais n’a pas amené une réduction bilatérale parfaite.

Depuis deux ans, on voit la boiterie augmenter progressivement et récemment sont apparues des douleurs au niveau de la hanche droite, dès que la marche dure plus d’un quart d’heure. Les douleurs réapparaissent souvent la nuit et l’enfant souffre encore au réveil quand elle quitte le lit.

La radiographie montre qu’il y à à gauche une subluxation avec antéversion de la tête. Il y a d’ailleurs amorce d’une butée spontanée de compensation. À droite, la tête est luxée en position intermédiaire, mais tend à se déplacer en arrière ; elle est en face d’un néocotyle qui prolonge le cotyle aplasié, mal appuyé.

A l'examen la marche s'accompagne d’un Trendelenburg positif à droite : le trochanter à droite fait une grosse saillie et il y a une légère bascule du bassin en avant, une légère ensellure et une légère flexion du fémur qui témoignent de la tendance au déplacement postérieur de la tête. L’abduction de ce côté est très limitée.

Intervention le 12 novembre : « résection-butée » (mise au point définitive de la technique).

La malade est disposée sur la table d’opération, couchée sur le côté gauche, le membre opéré en extension.

Incision, suivant le tiers antérieur de la crête iliaque, puis descendant sur la face externe de la cuisse, mais en se recourbant fortement en arrière jusqu’à trois travers de doigt au--dessous du grand trochanter. Cette incision découvre parfaitement le grand trochanter.

Incision verticale du fascia lata qui met à nu la face externe du grand trochanter, mais les lèvres de l’incision sont rigides ; pour les écarter parfaitement, deux petites incisions transversales de la lèvre postérieure en regard du trochanter et à la partie supérieure, sont nécessaires.

Section de tout le massif trochantérien, de bas en haut et de dehors en dedans, qui permet de relever parfaitement les moyen et petit fessiers et de mettre à nu la fosse iliaque externe audessus de la capsule ; cependant, pour avoir un relèvement parfait du petit fessier, il faut le séparer aux ciseaux, au niveau de son bord antérieur, dù tenseur du fascia lata avec lequel il est confondu, et au-dessous de sa partie postérieure, couper quelques fibres charnues profondes qui adhèrent au versant postérieur de la capsule. À

Ouverture de la capsule, selon l’axe du col sur sa face supérieure.

Les deux lèvres sont tendues par deux pinces.

La tête est luxée par cette brèche et sur une rugine-billot, le <ol est sectionné au ciseau et au marteau à sa partie moyenne. Il est facilement énucléé : le ligament rond est réduit à une petite masse fibreuse qui cède sans résistance.

Immédiatement, fermeture de la capsule par des points de catgut séparés. Aïinsi le temps articulaire est réduit au minimum.

Puis, taille du volet iliaque au-dessus de l'insertion capsulaire au ciseau de taille moyenne par trois traits antérieur, supérieur, postérieur ; ce dernier est quelque peu difficile à mener, la masse musculaire du fessier étant là au contact et gênante.

Puis abaissement du volet au ciseau de petite taille.

Pendant que les aides pratiquent l’hémostase, l'opérateur prépare son greffon : le segment capito-cervical est solidement tenu avec le davier de Farabeuf dont les mors sont disposés horizontalement ; il est placé sur le maïllet dont la masse est dressée verticalement en guise d’enclume, et scié dans le sens de la longueur; deux traits de scie entre les mors du davier en font trois morceaux.

Ces greffons sont essayés dans l'angle dièdre cruenté ; ils ap-

paraissent trop volumineux ; aussi sont-ils remaniés par abrasion au bistouri du cartilage articulaire qui les recouvre ; la pincecoupante en rogne aussi les bords osseux.

Puis les trois greffons sont disposés, l’un en arrière, l’autre audessus, le troisième en avant de l’articulation, au-dessus du volet. ils s’y encastrent à frottement dur et sont parfaitement immobilisés en bonne place. Le fragment postérieur dépasse largement en bas le bord postérieur du volet.

Rétablissement du massif trochantérien qui est fixé au catgut à la diaphyse ; les points sont passés dans le surtout fibro-périostique.

Suture soigneuse du fascia lata dont la brèche transversale et l’incision verticale sent réparées aux points de catgut séparés; surjet cutané au fil de lin; pansement coton cardé, bande vaselinée. u

Appareillage : La malade est disposée à ce moment sur le pelvisupport; le membre opéré est placé en abduction à 15° et en hyperextension en rectitude ; l’autre cuisse est mise en flexion pour effacer l’ensellure. Un grand plâtre est ainsi apposé ; une fenêtre est taillée en regard de la région opératoire.

Suites opératoires : malade fortement shockée le soir de l’opération : l’huile camphrée, l’adrénaline permettent de venir à bout de ce shock.

Puis apparition d’un gros hématome profond, qui donne lieu pendant 15 jours à un suintement sanguin, suivi de suppuration.

Quitte l’hôpital au bout de 2 mois.

OBSERVATION XXII

Luxation intermédiaire haute appuyée contre un néocotyle : « résection-butée » et réfection d'une tête articulaire.

Hu... Jeanne (12 ans 1/2).

Aurait été soignée pendant la guerre aux Enfants-Malades pour boiterie à l’âge de 3 ou 4 ans (30 mois dans un appareil d’acier et de cuir).

Entrée le 31 janvier 1927 pour fatigue rapide à la marche, avec douleurs à la hanche droite irradiant au genou.

Trendelenburg marqué à droite.

La radio montre une luxation intermédiaire haute appuyée contre un néocotyle.

Ar rare |

Opération le 10 février 1927 : « Résection-butée » avec réfection d’une tête articulaire. (Professeur OMBREDANNE).

Malade couchée sur le côté sain, membre inférieur en exten- Sion.

Incision suivant le tiers antérieur de la crête iliaque, se recourbant une première fois pour descendre verticalement au bord antérieur du tenseur du fascia lata, puis se recourbant en sens inverse pour se porter en arrière et descendre le long de la partie haute de la diaphyse fémorale.

Incision verticale du fascia jata, longue.

Par le procédé de la tabatière, on désinsère l'éventail fessier, et on le relève avec sa lame d’attache trochantérienne, de façon à libérer la partie juxta articulaire de la fosse iliaque externe.

À ce moment, on sépare également au ciseau, du bord postérieur saillant du grand trochanter, un fragment ostéopériostique, dans le sens de la longueur, long environ de 5 cm., quadrangulaire, qui servira à enclouer au col un fragment de la tête à réséquer. Ce greffon est mis en réserve dans une compresse.

Le membre est porté en abduction.

La capsule apparaît, on l’incise de bout en bout, selon l’axe du col, à sa partie supérieure, et par un mouvement de rotation externe du membre inférieur, un aide fait saillir la tête entre les lèvres capsulaires. Cette tête est très peu déformée, on note seulement l’absence du ligament rond.

Section, au ciseau, du col anatomique au ras du massif trochantérien. Pendant que les aides pratiquent l’hémostase, le segment réséqué est travaillé par le chirurgien : au ciseau à main, à lame souple, il en sépare une calotte formée par la partie interne de la tête fémorale : la tranche de section est nette. Le reste du col et de la tête est mis en réserve dans une compresse. Puis l’on pratique à la gouge un trou central qui fore complètement l’épaisseur de la calotte. s

On procède alors à la réfection d’une tête articulaire au niveau du levier fémoral : à la gouge un trou est foré, de dedans en dehors, dans le massif trochantérien ; le greffon trochantérien, prélevé au début de l’opération, est taillé, à la pince coupante et au bistouri, en forme de clou à base périostique, et introduit à frottement dans le canal central foré au niveau de la calotte capitale. L'ensemble calotte-cheville est alors apposé contre la face osseuse cruentée du trochanter : la cheville est enfoncée dans le trou ménagé à ce niveau ; ainsi la calotte, enclouée contre le trochanter, figure une nouvelle tête articulaire : la tête du clou

affleure juste le cartilage articulaire, toute la surface articulaire est lisse.

Fermeture de la capsule au catgut : on la fixe, en dehors, au périoste ttrochantérien.

Confection de la butée ostéoplastique. I] est impossible d’abaisser un pont-levis iliaque contre la capsule : on est contre l’épine iliaque antérieur et supérieure. On s’aide d’un artifice ; on désinsère la capsule de la fosse iliaque ; à la rugine, on l’abaisse le plus possible, on la sépare même de l'os; on peut alors abattre au ciseau un sourcil cotyloïdien, un toit iliaque formé au dépens du néocotyle.

Dans l'angle dièdre cruenté, on insère à frottement dur un chevron formé par le segment capito-cervical restant après prélèvement de la calotte. Ce greffon de butée mis en place, on repose l'insertion osseuse de l’éventail fessier contre le grand trochanter, auquel la fixent quelques points de catgut.

Suture soigneuse du fascia lata.

Surjet cutané au fil de lin.

Pansement bande vaselinée.

Immobilisation sur le pelvi-support, en abduction à 25° et rotation interne (position atténuée de Whitmann), et application d’un grand appareil plâtré prenant le bassin, le membre inférieur, et le pied. Ce plâtre est fenêtré au niveau de la plaie.

Suites opératoires : mauvaises.

Hématome important, profond, suintement sanguin continu par la plaie, puis suppuration extrêmement abondante avec signes généraux graves, qui persiste pendant 2 mois.

Une radiographie, le 14 février montre l’arceau curviligne de la butée, au contact du contour de la tête que l’on devine plutôt qu’on ne le voit.

Le plâtre est enlevé le 27 mars, et une radiographie faite 2 jours après montre que la tête est remontée au-dessus de la butée : un sillon clair la sépare toujours du massif trochanté-

rien. Le raccourcissement s’est accentué.

Une extension continue est appliquée pendant 20 jours (du 2 au 22 avril).

Une nouvelle radiographie, le 22 avril, montre le développement important de la butée qui forme une voûte irrégulière ondulée et dense, mais il est impossible de juger de l’état de la tête. On a l'impression que le fémur est en place sous la butée, maïs que la calotte pressée sous cette voûte s’est aplatie, et fusionnée avec des fragments osseux qui prolongent la butée à la face supéroexterne de la dite calotte.

Le 6 juin cicatrisation parfaite. La marche s'accompagne de grosse boiterie avec Trendelenburg, mais les douleurs ont disparu. Examen de l’enfant couchée : mouvements de flexion à angle droit, mais abduction nulle (le bassin est immédiatement entraîné).