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Obs. II (Laxpry). — Laryngocèle double chez un souffleur de verre.

IL s’agit d’un homme âgé de 56 ans. C’est un ancien ouvrier verrier autrefois souffleur de verre. Il est mort à l'hôpital de Reims de congestion pulmonaire double.

Aux dires des gens qui l'ont approché, il n’a jamais présenté de troubles laryngés mais il pouvait gonfler à volonté, jusqu’au volüme d’une grosse orange, deux volumineuses poches situées sur la partie latérale du cou. Le sujet avait abandonné, il y a douze ans environ, le métier de souffleur de verre, gêné par ces deux poches volumineuses qui finissaient par devenir douloureuses au cours des expirætions forcées et répétées. :

La pièce anatomique disséquée montre un organe indemne au point de vue anatomo-pathologique, ni syphilis, ni tuberculose, ni traces de largngite chronique. En revanche, on trouve à la partie antéro-supérieure du larynx, saillant sous les muscles thyro-hyoïdiens et sterno-hyoïdiens, deux volumineuses poches à parois consistantes, analogues à celles d’un sac herniaire épaissi, séparé par un plan de clivage très net du tissu cellulaire environnant. Elles sont plissées longitudinalement et plongent, par l'intermédiaire d’un pédicule assez grêle, en arrière et au-dessus du cartilage thyroïde, vers la ligne médiane.

Après section des muscles hyoïdiens, qui sanglent les deux poches, une boutonnière pratiquée dans l'une d'elles, montre la paroi interne lisse, très peu vascularisée, et un orifice rétréci de un demi-centimètre environ

SEogre

faisant communiquer respectivement les deux laryngocèles avec la partie antéro-supérieure des ventricules de Morgagni exactement au niveau de l’appendice ventriculaire dont ils émanent évidemment.

L'auteur, tout en insistant sur létiologie professionnelle, admet à la base de l'affection, une prédisposition congénitale.

20 La laryngocèle est, d'autre part, une hernie d'effort :

Il peut donc exister, au niveau du larynx, une prédisposition anatomique congénitale permettant à la muqueuse laryngée de se hernier. Qu'un excès de pression agisse sur celle-ci elle finira par céder sous l'effort et par s'engager progressivement dans ce trajet qui lui est offert. |

Plusieurs mécanismes d’ailleurs peuvent déterminer ce surcroît d'effort agissant sur la muqueuse laryngée et l’obligeant à se distendre.

@) Quelquefois, une surpression intra-laryngée brutale occasionne une véritable hernie de force :

Steven 1908 : Une laryngocèle survient extérieurement sous la poussée d’une douche d’air donnée avec la poire de Politzer.

Obs. III : Pantoloni 1897.

B.., Emile, 25 ans, boulanger d’abord, puis, homme de peine. Antécédents héréditaires excellents. | Antécédents personnels ; aucune maladie antérieure.

EN ee

Hernie inguinale dans son bas-âge. Constitution robuste presque athlétique.

Cause probable de l'affection actuelle : il y a trois

mois, en montant une balle de farine de 122 kg., à un

premier étage, a éprouvé dans l'effort une légêre douleur sur le côté droit du larynx. Cette douleur ne la pas empêché de continuer sa tâche, mais elle a persisté pendant quatre à cinq jours.

Quelque temps après, comme il jouait du piston on lui a fait remarquer qu’il présentait une grosseur sur le côté droit du cou, ce qui ne l’a pas préoccupé outre mesure étant donné que la douleur et la gêne étaient nulles et que tout rentrait dans l’ordre par une légère pression exercée au niveau de la tuméfaction qui disparaissait en faisant entendre un sifflement pour reparaître ensuite lors d’un nouvel effort ».

Au chapitre du traitement, nous reprendrons cette observation déjà très démonstrative au point de vue pathogénique. ie

b) D’autres fois, ce sont des efforts répétés qui aboutissent à la formation de la hernie laryngée : dans notre observation personnelle, le malade était un vieux tousseur bronchitique. Nul doute que les eflorts incessants de toux n'aient contribué à la formiation de la laryngocèle.

t) On connaît quelques observations de laryngocèle professionnelle :

Dans le cas de Landry, déjà mentionné plus haut, il est infiniment probable que c’est sous l'influence des violents efforts d'expiration que faisait ce malade, souf-

Se

fleur de verre depuis son jeune âge, que s’est développée la double laryngocèle. :

Menzel, dans une communication à la Société Viennoise de Laryngologie, en février 1923, sighale une première observation de laryngocèle professionnelle intralaryngée survenue chez un souffleur de verre.

Dans cet ordre d’idées, rappelons qu’en 1829 déjà, Larrey avait rapporté des exemples de laryngocèles externes observés chez des aveugles chantant des versets du Coran, jour et nuit, au haut des minarets.

La même explication s'applique aux quelques cas de lar yngocèles observés chez des instrumentistes (joueurs de hautbois, clarinette, cornet à piston).

d) On peut expliquer par le même mécanisme de l'effort, et rapprocher de ces cas Ceux où la laryngocèle est secondaire à l'existence d’une lésion siégeant sur la muqueuse.

Dans les observations précédentes, un effort brutal ou des eflorts répétés créent un état de surpression intralaryngé qui finit par vaincre la résistance opposée par la muqueuse et par obliger celle-ci, si l’existence d’un diverticule congénital lui donne cette possibilité, à se distendre et à se hernier.

Cet état de surpression intra-laryngé, ou mieux, intra-glottique, occasionné dans ces cas de façon transitoire, peut être créé en permanence par l'existence d’une lésion supra-glottique : tumeur, polype, bypertrophie des bandes ventriculaires, etc.

Et en eflet, plusieurs observations, parmi lesquelles nous relatons les plus démonstratives, permettent de vérifier cette pathogénie.

RSS Qu Obs. IV (Musehold, 189%).

IL s’agit d’un malade de 72 ans venant consulter pour une raucité de la voix datant de trois ans et pour une aphonie datant de 18 mois. De [a gène respiratoire est apparue il y a trois mois.

A l’examen, on note l’existence dans le larynx d’une tumeur assez volumineuse, ayant pris naissance à droite et remplissant la cavité laryngée, sauf en un point situé à gauche et en arrière. |

Dans la phonation ordinaire, les bandes ventriculaires sont immobiles, mais dans la phonation forcée,

on voit brusquement le repli aryténo-épiglottique droit se gonfler comme une vessie et se transformer en une bulle transparente qui atteint quelquefois la ligne médiane.

La tumeur obstruant la cavité laryngée est extirpée en plusieurs séances.

Le malade est revu en 1900. La bande ventriculaire est normale et la hernie ne se reproduit plus.

Obs. V (RAUGE, 1897).

Le malade, vu pour la première fois en 1888, avait 26 ans et venait de contracter la syphilis. Celle-ci fut particulièrement maligne et détermina des accidents intenses, en particulier, des lésions ulcéreuses du nez qui provoquèérent ultérieurement le rétrécissement d’une narine. Survint ensuite une laryngite qui procéda par poussées et entraîna une aphonie totale en un an.

L'examen du larynx, pratiqué 20 mois après le début

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de la laryngite, et trois ans après le début de la syphilis, dénote des lésions étendues consistant en épaississements des aryténoïdes, des replis aryténo-épiglottiques et des bords droit et supérieur de l’épiglotte. |

Les cordes vocales sont gonflées, végétantes, rouges et grañuleuses. La glotte est rétrécie et déformée. La région inter-aryténoïdienne est boursouflée. Dans le pasopharynx, on observe le même tissu d'aspect rosé et granuleux et on note l'existence d’ulcérations du bord postérieur de la cloison. ‘

Ün traitement spécifique intensif est institué.

Un an après, le malade est cachectisé. Il a une dÿsphagie intense. Il présente une aphonie complète. L’examen laryngé montre une aggravation des. lésions. L’épiglotte est très épaissie. Les cordes vocales sont déchiquetées et pour ainsi dire détruites.

A la longue, sous l'influence du traitement, l’état général s'améliore. Raugé conseille alors au malade de faire des tentatives pour parler fort. Le malade arrivepetit à petit à émettre des sons rauques qui né viennent nullement des cordes vocales vraies mais d'une sorte de sphincter produit par le rapprochement des bandes ventriculaires.

En 1895, la voix s’est bien améliorée. Le malade y est arrivé par des exercices et non par une amélioration de l’état laryngé car les lésions sont restées les mêmes. La voix est produite exclusivement par le rapprochement des cordes vocales supérieures qui ont formé une glotte nouvelle. C'est alors que Raugé constate un fait intéressant. Chaque fois que le malade fait un effort

Enr 2

pour émettre un son, il se produit deux faits différents : d’une part, il apparaît une tumeur volumineuse faisant une saillie arrondie et régulière dans la moitié latérale gauche du vestibule laryngé, au niveau de la corde vocale supérieure et du ligament aryténo-épiglottique.

D'autre part, il se produit une tuméfaction analogue à la face externe du cou au niveau de la membrane thyro-hyoïdienne. Cette (tumeur reste volumineuse et tendue pendant toute la durée de l'effort. Elle a le volume d’une grosse noix. Elle surgit brusquement au moment de l’effort vocal et s'affaisse dès que l'effort cesse. Elle occupe verticalement tout l’espace entre le bord supérieur du cartilage thyroïde et la grande corne de l’os hyoïde. Quand elle est tendue, elle est sonore à la percussion. On peut arriver à la réduire partiellement pendant l'effort mais, en même temps, la voix s’eflace car la tumeur intra-laryngée remplit davantage le vestibule.

Raugé insiste sur la façon dont le malade a appris a parler, puis, sur la double production de la tumeur gazeuse. Ces deux phénomènes s’enchaïînent et il est évident que la hernie a été la conséquence de cette nouvelle manière de parler, réalisée par la formation, avec les bandes ventriculaires, d’une glotte nouvelle.

Obs. VI (GAREL, 1904).,

Cette observation a fait l’objet de la thèse très documentée de Mlle Sonia Gluckberg.

Le malade, âgé de 37 ans, est adressé à Garel en 1904

pour un polype du larynx. Ses antécédents sont normaux. Il présente des troubles de la voix depuis 15 ans. Cette extinction, d’abord intermittente, est devenue progressivement permanente et totale.

Il n'existe aucun trouble fonctionnel larsngé en dehors de cette dysphonie. La respiration n'est pas gênée.

A l'examen laryngoscopique, on voit un énorme polype siègeant en avant sur le bord libre de la corde vocale droite. Dans les mouvements d'inspiration, ce polype vient se placer entre les cordes vocales. Il n’empêche pas le rapprochement de ces dernières dans la phonation. Mais, dans ce dernier mouvement, on voit la partie supérieure du vestibule se remplir brusquement d'une sorte de tumeur vésiculaire volumineuse provenant de la bande ventriculaire droite.

A un examen attentif, quand le son commence à être émis, on voit la partie supérieure de la bande ventriculaire droite, el même un peu le ligament ary-épiglottique se gonfler brusquement en un point, former dans le vestibule une saillie volumineuse qui remplit la caviié et va rejoindre le côté gauche. Cette saillie est d’un gris opalin. Elle n’est pas régulière mais présente un aspect bilobé.

Dès que l'inspiration reprend, la tumeur se dégonfle et tout rentre dans l'ordre. La muqueuse est seulement légèrement froissée, comme si elle était trop large pour recouvrir le ventricule. Tant que la respiration continue normalement, le gonflement de la bande n’a plus lieu. [l n'apparaît que dans la phonation, dont il dé-

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pend absolument. Le boursoufflement de la bande ventriculaire ne dépasse jamais l’intérieur de la cavité laryngée. Il ne déborde pas du côté du cou. La corde vo- Cale gauche, à son tour, forme une légère bosselure mais sans hernie véritable.

L'examen somatique est négatif.

Le 27 janvier, le malade est présenté à la Société des Sciences médicales de Lyon. M. Garel émet l’hypothèse que le polype vient dans la phonation se placer entre les lèvres des bandes ventriculaires. Il doit faire alors obstacle au passage de l'air. La pression aérienne augmentant dans la région ventriculaire, a provoqué la formation de la laryngocèle. à

Le 28 janvier, M. Garel enlève le polype. Immédiatement après l’opération, la hernie ventriculaire disparaît et ne se reproduit plus. Cela confirme la valeur de l'hypothèse émise la veille touchant le mécanisme de production de la tumeur.

Le malade est revu le 4 février. La iaryngocèle n’a

pas reparu.

Obs. VII (LABARRAQUE, 1925).

Le malade âgé de 53 ans, entre en janvier 1924 dans le service du D' Hautant pour des troubles de la voix remontant à 5 ou 6 ans. L’interrogatoire permet de constater une dysphonie assez spéciale qui peut se définir par l'expression commune de « voix cassée » ne rappelant en rien ni la voix bitonale, ni la voix de bois, ni la voix rauque. Cette voix cassée, de faible intensité,

à timbre grave, étouffée, pénible, traduit un assez gros effort de la part du malade pour arriver à parler. Notons qu'aucun symptôme subjectif ne se surajoute à ce trouble. Rien de spécial dans les antécédents. L'état général est parfait. Depuis trois ans, le malade a observé qu’à certains moments, particulièrement au printemps, il y avait une aggravation de son trouble vocal. Au réveil, il éprouve une grande difficulté pour parler. Il est obligé de forcer pendant une heure environ puis sa voix redevient ce qu'elle était la veille.

Le laryÿngoscope nous permet de constater une masse arrondie, un peu ovalaire dans le sens antéro-postérieur, de la grosseur d’une noisette, occupant tout l'hémilarynx droit et dont le grand axe se dirige en avant et en dehors. La couleur de la tumeur rappelle celle de la bande ventriculaire gauche et laisse apercevoir très nettement sur sa surface absolument lisse et sans bosselures, des vaisseaux finement dessinés. D'avant en arrière, elle semble couvrir toute la bande ventriculaire, la corde vocale droite, cachant la commissure antérieure et laissant à peine entrevoir le quart postérieur de la fente glottique. Cette masse ne semble pas fixe et rigide. La mobilité laryngienne est normale.

Dès le début de cet examen laryngoscopique, on est tout d’abord frappé par. l'aspect général très curieux de cette masse sus-glottique. Elle rappelle en effet assez exactement la forme et surtout la couleur légèrement teintée de rose des polypes des fosses nasales. Après cocaïnisation, la couleur s’estompe, la forme s’arrondit et, ce qui est plus étrange, l’attouchement du larynx

semble modifier l'aspect général de la masse. Elle s’affaisse, elle s’aplatit et vient finalement se confondre avec la bande ventriculaire du même côté. Elle reproduit assez fidèlement le mouvement de repliement d’un ballon de baudruche que l’on vient de percer. À ce moment, la région sous-jacente est nettement visible et nous constatons une lésion sous-glottique allongée, cylindrique, dont le point d'implantation se trouve à la partie toute ‘antérieure et un peu au-dessous du bord interne de la corde vocale droite.

Et pour mieux constater la mobilité, l’extension de la lésion sous-glottique, nous faisons émettre la voyelle «e » sous le contrôle du miroir. Or, nous voyons que la lésion sous-glottique se meut facilement, se relève, devient sus-glottique. puis, petit à petit, disparaît de notre champ visuel etse trouve de nouveau recouverte, masquée par la masse sus-glottique que nous pensions avoir rétractée par la cocaïne adrénalinée. Nous renouvelons un badigeonnage laryngien et, par une pression très légère, nous faisons disparaître de la même façon ce diverticule laryngien sans percevoir aucun bruit spécial. Puis, à la phonation, surtout après avoir fait tousser le malade, nous assistons à la reconstitution de cette masse sus-glottique qui se relève et se redresse. Tel un ballon que l’on gonfle, elle se tend assez rapidement pour atteindre sa dimension première. L'expérience reproduit à maintes reprises, identiquement, le même phénomène. En présence de ces manifestations cliniques aussi particulières et aussi curieuses, le diagnostic de laryngocèle s'impose.

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Au point de vue pathogénique rappelons dans notre cas: d’une part, l'existence de la lésion sous-glottique droite et, d’autre part, ce fait que depuis trois ans, à certains moments, le malade a constaté lui-même qu'il était contraint de « forcer », de pousser, de parler plus fort que de coutume, pour retrouver sa voix habituelle déjà enrouée. Ces dernières manifestations nous permettent de penser que la lésion sous-glottique droite est la première apparue et que, soit à cause de la minceur particulière de la bande ventriculaire droite, soit par suite d’un développement plus grand de la cavité de Morgagni, soit par suite de toute autre cause favorisante mal connue, la laryngocèle à pu, secondairement, se constiluer.

En effet, trois semaines après l’ablation en une séance, d’abord de la laryngocèle, puis de la lésion sous-glottique, le malade conserve une voix enrouée mais entièrement différente de sa première émission. En tout cas, le malade dit qu'il parle sans aucune peine et sans forcer. La bande ventriculaire est correctement cicatrisée, rigide, tendue et presque verticale. Celle du côté gauche est normale. Les deux cordes vocales sont absolument nettes. Deux mois plus tard, on constate le même état laryngien ; signalons cependant l’apparition d’un ilot inflammatoire sur la corde vocale droite dans sa portion inter-cartilagineuse. De plus, la cicatrisation étant complètement achevée, l'examen permet dé constater que la bande ventriculaire droite est redevenue normale dans sa direction et sa couleur. En dehors d’une voix éraillée, à timbre grave et assourdi, l’exa-

men laryngoscopique montre un aspect normal de la région ventriculaire, tout comme s’il n’y avait jamais eu de lésions antérieures.

L'examen histologique montre la poche recouverte sur chacune de ses faces d’un épithélium d’aspect différent. Sur la face interne, il s’agit d’un épithélium du type stratifié cylindrique. Sur la face externe, on note un épithélium du type pavimenteux stratifié dont les couches superficielles sont kératinisées.

Nous sommes donc en présence d’une laryngocèle interne, pure, uni-latérale, apparue progressivement et secondairement à un polype sous-glottique. Cette lésion sous-glottique, pensons-nous est responsable :

1° De la diminution du calibre de la fente glottique. Ce fait a obligé l'individu à tousser tout comme s’il voulait rejeter un corps étranger et à intensifier instinctivement ses eflorts pour parler ;

2 De la coalescence des bords internes des bandes ventriculaires. En effet, à la phonation, le polype sousglottique vient se placer au-dessus du plan des cordes vocales, s’accolant aux deux bords internes des bandes ventriculaires. Dans cette position, celles-ci forment une cavité sus-glottique dans laquelle arrive la colonne aérienne ;

3° De la pénétration de l'air dans le ventricule droit. Différentes hypothèses permettent de concevoir ce fait :

a) Soit parce que cette cavité droite est plus grande que celle de l’autre côté et emmagasine la presque totalité de l’air sous-pression ;

b) Soit parce que la paroi ventriculaire droite, congé-

nitalement amincie, a cédé plus facilement à la poussée aérienne ; | |

c) Soit enfin parce que la forme, la longueur et la position de la lésion sous-glottique ont favorisé plus aisément la pénétration à droite qu’à gauche. En effet, nous pensons que le polype sous-glottique, par le fait de son insertion très antérieure et droite, est nécessairement repoussé par la colonne aérienne, d’abord vers la ligne médiane, puis, après avoir franchi la fente glottique, vers le côté gauche. Par ce mécanisme et dans cette position, le polype, cylindrique, allongé, obsirue en partie et protège en partie l'entrée du ventricule gauche. Le ventricute droit s’il est plus grand, ou si sa paroi est congénitalement amincie, subit toute la poussée aérienne, se dilate et constitue la laryngocèle unilatérale.

Obs. VIII (ConEN-TERVAERT, 1897).

Le malade, âgé de 62 ans, présente de l’enrouement depuis 17 ans et une gêne respiratoire croissante. A l'examen du larynx, on note que celui-ci est presque complètement obstrué par une grosse bulle partant du côté gauche. D'autre part, la moitié gauche du larynx est immobile, épaissie, considérablement augmentée de volume. La bande est voluminense et cache la corde gauche. La bulle signalée plus haut apparaît immédiatement après la phonation. Elle n’occupe que la surface supérieure de la ‘bande ventriculaire. Par ‘une forte inspiration, elle disparaît.

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L'auteur, pensant que l’immobilité et l'augmentation de volume de la bande préexistent à la tumeur, décide de sectionner la bulle à l’anse chaude.

Le malade est revu un an après cette ablation de la tumeur à l’anse. A sa place, sur la paroi laryngée gauche, se trouve une petite ouverture. Elle conduit dans une cavité siégeant dans la paroi laryngée gauche et provoquant une légère saillie médiane en même temps qu'elle vient soulever le sinus piriforme gauche.

Avec une sonde passée dans cette ouverture, on sent que la cavité est antéro-postérieure et que sa paroi externe est résistante tandis que sa paroi interne est molle. Ce n’est certainement pas autre chose que le ventricule lui-même ou son appendice.

L'auteur explique la formation de la laryngocèle de la façon suivante : grâce à l’épaississement des bandes ventriculaires, lendroit le plus étroit du larynx se trouve être au-dessus de la glotte. L’air peut, par conséquent, entrer facilement dans les ventricules qui, à la longue, se dilatent. D'autre part, l’auteur pense que les appendices et les ventricules étaient hypertrophiées congénitalement.

Dans tous ces cas, l’existence d’un obstacle transitoire ou permanent au niveau de la région supra-glottique crée un état de surpression intra-laryngée et, indirectement, de surpression intra-ventriculaire responsable

de la laryngocèle.

d) Dans certains cas le mécanisme est un peu différent. Cette surpression à l’intérieur de la cavité ven-