V - LESIONS TUBERCULEUSES
Trois fois, nous avons vu des lésions tuberculeuses non caractérisées donner comme premier signe clinique des accidents pseudo-méniscaux tels le blocage aïgu.
Dans Jun de ces cas, l'arthrographie fut négative malgré un acident de blocage irréductible, on n'opèra pas
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le atade: le genou fut ponctionné et le liquide inoculé 7
découverte à l'intervention.
VI - DIAGNOSTIC DE LA TESTON MENISCAIE DANS UN TRAUMATISME moe
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berculisa le cobaye,
Dans un autre cas, l'arthrographie fut impose DT car la cavité synoviale était cloisonnée, Le diagnostic ne fut fait qu'à l'intervention,
Le troisième cas est Dome à notre prañïique ee l'arthrographhie : la nature tubercuk use des lésions fut x
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Nous avons vu, à l'étude du traumatisme initial, ic I, que 1a clinique était incapable de Loc Cnna avec certitude une lésion méniscale dans le tableau du Re genou traumatisé récent. L'histoire est celle d'une entorse en valgus forcé ; le plus souvent, le genou est distendu per une hémarthrose, les points douloureux sont multiples et ne : sauraient guider le diagnostic. Dans ces conditions, le genou :est ponctionné et immobilisé penda t quelques jours. On remet à plus tard le bilan exact des lésions, ee.
T1 nous semble que 1a pratique de la pnoUno : graphie précoce, dans ces traumatismes, doive faîre réviser cette attitude.
Lors de la ponction, on pratique une arthrographie. Si elle montre une rupture ou une luxation du mS#nisque, il est logique de l'enlever, Le ligament latéral interne sera difficile à réparer du fait de 5a dilacération fréquente, mais ii cicatrisera pendant l'immobilisation obligatoire après méniscectomie. On évite ainsi au malade une immobilisation et une rééducation qui ne visent qu'une mrtie des lésions. En effet, au terme de ce traitement d'attente, à la reprise de l'activité sportive, de nouveaux troubles viennent objec— tiver la lésion méconnue du ménisque. Et ce sera une nowelle Fe immobilisation pour méniscectimie à distance du Ms F2 initial, re
Nous possédons plusieurs observations typiques où la pneumoar thrographie permit ainsi le diagnostic précoce Po. que l'intervention confirma les jours suivants. Cependant, Fe la lecture des clichés n'est pas toujours facile. Il ne AREA faut pas tenir compte des images obtenues au cas de rupture importante des éléments fibreux et ligamentaires, laissant
échapper l'air hors de la cavité articulaire avant qu'il Ç :
atteigne une r épartition et une pression convenables,
CHAPTIRE JT :
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La préparation de la peau, lavage, rasage, désinfection est banale en chirurgie des mæmbres. Elle mérite, | avant l'arthrotomie du genou, un soin particulier.
On peut opérer sous Bande d'Esmarck ,
Actuellement, sur le conseil de Vsrbrugge A on fait élever le membre pendant 10 minutes dès le début de l'anesthéie, puis toujours dans cette position, un garrot est serré à la racine de la cuisse (garrot simple ou garrot pneuma tiqta). Par ce deuxième procédé, l'hémostase est peutêtre moins parfaite qu'après application de .la bande d'Esmar mais on oiserve nettemænt moins &'épanchemnts secondaires intra art:ceulaires., CPE
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Position d: membre :
:e plateau inférieur de la table étant cassé à angle droi;, les deux james sont placées en flexion à angle é âroit sur ia cuisse ; un vaste champ recouvre toute la ertie *E inférieure de 1a table et la jambe saine. La cuisse, coté ae opérer, es largement recouverte par des champs juponnés, un sur lafac> antérieure un sur la face postérieure. Le pied et la jambe, ‘otalement iodés, sont engagés jusqu'à la dans un bas âe jersey ‘est collée au vernis chirurgical, La F. protectionest aïnsi totale, l'opérateur et son aide pose sans risqw de souillure, imprimer à la jambe des mouvements de flexion-extension, et de rotation,
Jacision !:
:'incision cutanée commence par une petite verticale de 2 à 3 cn, descendante ‘cngdu ligament rotulien, parallèle- - ment à lui, à quelques mm de son bord interne, jusqu'au
(+) atérile; sur la peau du genou une autre pièce de jersey
niveau de l'interligne ; 1à, elle s'infiéchit en amière, presque à angle droit, Elle est poursuivie horizontalement niveau de l'interligne pour décrire à sa partie postérieure une petite courbure à long rayon et à concavité inférieure : On la prolonge en arrière, jusqu'au borû postérieur du ligament latéral interne, | LE
Le plan cutané franchi, l'incision des éléments fibreux est reprise dans sa partie verticale d'abord, puis hori contale d'avant en arrière. Le long du tendon rotulien et jus: qu'au bord antérieur du L.L.T., un mince feuillet fibreux seulement est traversé avant de découvrir la synoviale.
| L'ouverture de la synoviale dans la partie vertical permet de situer exactement la portion horizontale de l'incision des plans fibreux et, s'il le faut, du L.L.I, L'AEES
Cette première vue intra-articulaire empêche toute erreur dans la section des éléments fibreux internes qui doit être juste sus-méniscale, pas trop au ras du plateau tibial,
Deux cas sont à considérer :
1)- L'incision angulaire pré-ligamentaire montre.un mé nisque complètement luxé dans l'échancrure inter condylienne, une désinsertion périphérique au ras àe la capsule. Le ménisque ne tient strictement que par ses cornes, Parfois, dans ce cas, la corne postérieure peut être détachée en s'aïidant simplement de. quelques mouvements de rotation ; un ténotome, un ciseau fin à pointes courbes permettent de détacher la partie toute postérieure. Il n'est pas besoin, alors, de sectionner le L,L,IT.
Cette éventualité est rare.
2)+ Dans tous les eutres cas, nous sectionnons le ligament,
Avant de couper le lisgament, il faut le voir parfai= tement : l'incision du plan fibreux faite avec légèreté permet
de découvrir nettement son borû antérieur,
La section du lisgament sera franche, d'un seul coup de bistouri, horizontalement, un peu au-dessus du borû supé— rieur du ménisque, L'épaississergnt en bandelette qui cara®- | térise le LI. est nettement distinct du surtout d'enveloppe
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fibreux de l'articulation, sauf au niveau de son bord postér' ur auquel le surtout adhère, ee
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Une fois le ligament complètement incisé, l'articulse tion baïille largement lorsqu'on porte en abduction la jambe fléchie. La rotation externe du pied amène en avant la corne ra postérieure du ménisque, la rotation interne se corne antérie. re, . Un écarteur de Farrabeuf placé sur le ligament adipeux permet | d'explorer l'échancrure inter-condylienne j
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La lésion méniscale reconnue, il faut enlever le mé-. nisque. La méniscectomie doit être totale. Elle comporte toujours la séparation du ménisque d'avec la capsule et ceci, que la portion méniscale restée adhérente à la capsule soit x importante ou non. Cette désinsertion se fait au ténotome US: pointu, d'avant en arrière. OR
Aussitôt, la corne antérieure libérée (rappelons qu'il n'y a pas de ligament de la corne antérieure), on la saisit dans une petite pince de Museux ; il est ensuite facile, sous traction de la main gauche, d'en désinsérer la base méniscale de proche en proche ; cette manoeuvre se fait sous le contrôle de la vue, en plaçant l'écarteur sur les éléments a capsulaires postéro internes. #2
La partie postérieure se laisse facilement amener ES jusqu'au moment où le ménisque ne tient plus que par le puis- FE sant ligament qui unit la corne postérieure au tibia. Il faut se souvenir que ce ligament est attenant au ligament croisé postérieur qui ne doit pas être entamé lors de la section du trousseau fibreux méniscal, C'est dire que le contrôle de la: vue est indispensable au cours de la section ; pour assurer ce contrôle, rappelons encore qu'il faut porter la jambe en abduction et rotation externe fortes. : |
