MANIFESTATIONS HÉPATIQUES
Bien qu'en règle générale les lésions hépatiques n'apparaissent cliniquement, au cours de la syphilis, qu'après l'exanthème, on peut observer des manifestations précoces du côté du foie précédant la roséole.
Les anciens auteurs n'ont pas manqué de remarquer. dans quelques rares cas, l'extrême précocité de l'ictère dans la syphilis : Dittrich (1850), Gubler (1850-Mémoire de 1853), Zenker (1851), Wirchow (1855), Frerichs (1861). Delavarenne (Thèse de Paris, 1879), Schroder (Thèse inaugurale, 1887), Mauriac (1888), Lash (1894), Neuman (1896) ont reconnu l'existence d’un ictère contemporain du début de la roséole, la précédant même quelquefois, ictère qu'ils ne rapportaient d'ailleurs pas, le plus souvent, à sa véritable cause.
Il faut arriver à la période tout à fait contemporaine pour entendre parler de la syphilis hépatique antéroséolique. En 1913, à propos d'une observation de néphrite préroséolique rapportée pius haut, M. ie. professeur Audry déclarait que le foie était atteint, probablement au même titre que le rein ou les méninges, avant l'apparition de l'exanthème. Récemment Brulé, Castaigne(1920), Gaucher attiraient à leur tour l'attention sur ces cas d'ictère très précoces de la syphilis.
ser
Nous avons pu trouver, dans la littérature, un petit nombre d'observations d'ictères anté-roséoliques caractérisés. Le plus souvent, la lésion hépatique se traduit par l'ictère franc biliaire cholurique. D'autres fois, au contraire, elle se révèle sous la forme d'ictère hémolytique.
OBSERVATION I |RÉSUMÉE) (Lash, 1894)
Femme consullanl pour ictère datant d’un jour., Reconnue atteinte d'un chancre syphilitique très net. Légère hypertrophie du foie. Malgré le traitement approprié l'ictère s'aggrave. Au début du mois suivant, ictère très intense, avec état général mauvais. A ce moment apparaissent des syphilides maculopapuleuses très abondantes sur la tête, le tronc et les membres. Quelques jours après le chancre est presque cicatrisé. Il y a encore un engorgement ganglionnaire considérable. L'exanthème est très caractérisé. L'ictère est intense. H y à des pigments biliaires dans les urines. Les matières fécales sont décolorées. Le foie hypertrophié est peu sensible à la pression. Splénomégalie légère. État général passable., Chaque jour, injection de 0 gr. 01 de sublimé.
Au début du mois suivant l'ictère a presque disparu. IL:y a légère réaction des pigments biliaires daus l'urine. Les syphilides ont disparu. Le foie n'est pas douloureux. |
Une semaine après environ il ne subsiste qu'une légère teinte icttrique de la sélérotique. Urines sans pigments. Foie diminué de volume. Céphalée nocturne marquée. lodure de potassium :
3 grammes, bromure de potassium et antipyrine. MPRTO jours après, état satisfaisant. Le poids de la malade a augmenté de 8 livres. 11 n'y a plus d'ictère. Le foie est normal. Exeat.
Traitement : 30 injections de sublimé à 0 gr. 01; ioduré de potassium, 15 gr.
ANR ND
En l'absence de toute autre cause expliquant cet ictère il semble que la syphilis doive être incriminée, dans ce cas. D'ailleurs la longue duréé du trouble observé dans les fonctions hépatiques, l'apparition d’une syphilide caractérisée, l'amélioration constatée à la suite du traitement spécifique seulement, en même temps que la disparition des autres symptômes, rendent très légitime le diagnostic d'ictère syphilitique. Notons qu'il ne s'est accompagné d'aucun trouble digestif.
Nous avons trouvé à la clinique de M. le professeur Audry une observation d'ictère préroséolique communiquée par M. Bounhoure, interne du service.
OBSERVATION Il {iNÉDiTE
P. V., 22 ans, lingère. Pas d’antécédents personnels. Pas d'antécédents héréditaires. Entre pour petites érosions indurées peu douloureuses de la grande lèvre gauche. A l’ultra microscope, nombreux tréponèmes. Adénopathic volumineuse. Plu: sieurs jours après l'entrée de la malade, l’état général est devenu mauvais. La malade éprouve une sensation de fatigue avec courbature généralisée. En même temps, léger œdème des membres inférieurs. Des troubles digestifs marqués apparaissent l'appétit est diminué. La malade vomit. Eufin l'ictère se montre: Il y a coloration très apparente des conjonctions de la muqueuse buccale et de la peau. Les matières fécales sont décolorées.
L'examen des urines montre une albuminurie assez considérable avec présence de pigments biliaires qui se traduit par une coloration intense : Réaction de Gmelin positive.
La malade est mise au traitement. Dès la première piqüre, l’albuminurie disparaît. Régime lacté pendant quelques jours.
La rate était douloureuse et accessible à la palpation. Petit à
petit, cette splénomégalie disparaît en même lemps que s'affirme
l'amélioration de l'ictère et de l’état général sous l'influence du traitement spécifique. L'examen du sang montre une légère augmentation du nombre des hématies qui san! nrmaless
R. W. positive dans le sang. É
Une ‘deuxième piqûre de Novarsénobenzol est faite, bien supportée par la malade. Elle est suivie d'une amélioration | du chancre et de la dispari ion définitive de l'albuminurie et de l’ictère. : :
La malade, enceinte d'un mois, est gardée dans le service longtemps après la guérison de son ictère. En dépit du traitement très inlense, avor ement nécessitant son évacuation dans
un service de chirurgie.
OBSERVATION III (Pilian, 1920)
Marcelle M..., 21 ans, brodeuse, entre dans le service ‘de l'auteur le 8 février 1920 pour jaunisse. Ictère marqué ‘aux téguments et aux muqueuses. Urines acajou avec réactions de Gmelin et de Hays positives : Sans sucre et sans albumine. Matières fécales mastic. Ni circulation collatérale veineuse, m ascite. Foie légèrement augmenté donnant Om 10 de hauteurmatité sur la higne, mamelonuaire. Rate perceptible à la percussion. Langue un peu blanche. Quelques vomisséments bilieux la veille de l'entrée de la malade. Ni diarrhée, ni constipation. Température 37° 2.
Très nerveuse, la malade se plaint de douleurs vagues généralisées. Céphalée légère le soir depuis 6 juurs. Aucune intoxication, aucun excès alimentaire expliquant l'ictère. : :
A la vulve, cinq érosions (lèvres et fourchette). Tréponèmes, adénopathie volumineuse. Aucune autre manifestation:
La malade présente quelques stigmales de syphilis héréditaire. Mère en bonne santé, deux grossesses * un fils bien portant et la malade.
}, Père : mort de cause inconnue. TANT
12 février : iclère stationnaire. Gmelin négatif, Hays positif, R: W: négalive.
16 février : R. W. douteuse, S. W. positive. ; 1e
17 février : amélioration de l'ictère. Température. 38° Douleurs signalées plus haut, toujours aussi vives. Lésions vulvaires élargies.
20 février : R. W. positive : 27 février : Disparition complèle de l’ictère. Ürines colorées mais sans réactions. Leur quantité a oscillé depuis le début autour d'un litre en 24 heures.
Foie : 11 centimètres sur la ligne mamelonnaire.
Rate : matité de 3 travers de doigt.
Roséole très abondante le 6 mars.
Traitement : d'abord cyanure intra-veineux suivi d'une série
de Novarsénobenzol.
La réaction d'Herheimer ayant suivi la première injéction de Novarsénobenzol a subi une recrudescence passagère très accusée. |
és: : OBSERVATION 1Y (Rialian, 1920) Malade, 27 ans, alcoolique, chancre du frein et du prépuce.
: Adénopathie caractéristique. 3 jours avant le chancre, d'après
le malade, jaunisse existant à son entrée, à l'hôpital Saint-
Antoine où il est soigné pour ictère catarrhal : régime lacto-
végétarien, 0,50 gr. de calomel renouvelé 2 ou 3 fois à 3 Jours
d'intervalle. L'ictère disparaît à la fin de la première hospita-
Jisation:
Le malade entre à Saint-Louis : l’iclère a repris : téguments,
- muqueuses, buccales, conjonctives colorées. Matières fécales
# mastic, urines acajou avec Gmelin et Hays positifs. Quantité :
2 litres par 24 heures. Ni sucre, ni albumire. Foie légèrement
gros, rate normale, pouls 68. R. W. négative. Le lendemain
début de roséole. L'ictère rétrocède. Les réactions de Gmelia et de Hays deviennent négalives.
Coïncidant avec la roséole, polyurie constante, oscillant entre 3 et 4.000 grammes par jour.
R. W. devient positive.
‘Traitement : Cyanure intra-veineux. (Subictère. Réactions de Gmelin et de Hays réapparaissent deux jours de suite.)
Cure de Novarsénobenzol.
Six jours après l'apparition de la R. W., quelques laches de roséole qui disparaissent dans les 3 jours suivants. Guérison.
OBSERVATION V (Rilian, 1920)
M. C..., 39 ans Première syphilis datant de 1913. Présente le 7 juin 1919 un chancre syphilitique préputial accompagné d’adénopathie croisée inguinale droite. Au 7° jour de chancre, R. W. négative. Depuis 2? jours, soit 12 jours après le début de l'accident primaire, ictère léger accompagné de fatigue et d'anorexie sans troubles digestifs. Selles légèrement décolorées. L'ictère s’accentue. La réaction de Gmelin devient positive. Il y a décoloration partielle des fèces. Foie : 0,15 cm. de matitésur la ligne mamelonnaire.
Rate : 3 travers de doigt de matité. R. W. encore négative le 19 juin. Huile grise.
Le 24 juin : chancre agrandi. Matières un peu jaunes. Ictère plus foncé. Huile grise.
30 juin : krosion stationnaire. Ictère diminué.
3 juillet : Etat général excellent. Bons effets du traitement mercuriel.
7 juillet : Roséole marquée {confirmant le diagnostic de chancre syphilitique et de la réinfection) apparaissant 34 jours après l'accident primaire.
10 juillet : Subictère.
ut.
À9 juillet: Chancre cicatrisé. Roséole presque effacée. 6e et dernière piqûre d'huile grise. ; 25 juillet : Novarsénobenzol en série. Cure d'huile grise. Novarsénobenzol en série.
Depuis le 10 avril 1920, plus d'accidents. Séro-réaction négative. A noter : sujet dépourvu de tout passé hépatique et antécédents pathologiques nuls.
OBSERVATION VI (de Beurmann, Bith et Caiï:, 1910)
Jeune fille, 19 ans. Entre le 2? novembre pour jaunisse et éruption datant, elle, de 15 jours. L'ictère serait survenu 3 semaines avant l'entrée, donc 8 jours avant l'éruption. Adénopathies inguinale et sous-maxillaire caractérisées. Aucun trouble gastrointestinal. Aucune infection avant l'apparition de l'ictère. Aucun antécédent lithiasique. Aucun antécédent héréditaire hépatique.
Ictère franc généralisé (téguments, muqueuse, conjonctive), en même temps décoloration légère des muqueuses. Urine claire sansrtaclion des pigments biliaires. Selles normales.Pasde constipation. Foie normal. Splénomégalie. Pas de troubles oculaires. Pas de prurit.
Traitement : 4 jours, régime lacté, eau de Vichy, Salicylate et calomel.
Le 6 novembre : Aucun régime spécial. Bi-iodure : 0 gr. 02 quotidiennement.
10 novembre : Amélioration sauf du côté de la rate.
18 novembre : La rate se réduit.
25 novembre : Rate normale. Subictère conjonctival seulement. Plaques muqueuses sur la vulve et l'anus.
Le taux des urines pendant toute la durée de la maladie a oscillé de 1 à 2 litres. Température 37°2. Pouls 80-85.
Les examens urologiques et hématologiques renseignent sur
la nature de l’ictère : il s'agit d’un ictère acholurique, sans
ee modification des urines el des matières avec présence de:pig-
ments biliaires dans le sérum sanguin. Anémie légère, résistance
-globulaire diminuée : l'hémolyse débute à 0,56 °/, au lieu de
0,48 ou 0,46 °/, hématie granuleuse. Splénomégalie.
Donc, pas d'ictère par rétention, pas d’icilère hémolytique congénital (aucun antécédent). Mais ictère hémolytique acquis apparu un peu avant les accidents secondaires et guéri par la médication spécifique.
La teneur du sang a évolué comme la splénomégalie et l’ictère en pigments biliaires, l’urobiline ont diminué en même temps que la proportion d'hématies granuleuses tombait de 15 à 20 0/0. La résistance globulaire est devenue normale en 8 jours. Le nombre des hématies, de 3.570.000 cst monté à 4.500.000. Aucun. trouble digestif. Pas de fièvre. Pas de réaction douloureuse vésiculo-hépatique. Pas de décoloration ou exagération de la teinte des selles. Le faible taux de l’urée urinaire du début
s'explique par le régime lacté du moment.
Le peu d'intensité de la déglobulinisation est assez étrange.
Mais elle a pu être plus marquée avant la rentrée de la maladie
à l'hôpital ; l’ictère ayant débuté 3 semaines auparavant.
Comme on le voit, l'ictère antéroséolique peut revêtir deux formes : Dans certains cas (5 observations), il s’agit d'un ictère franc cholurique avec décoloration des matières fécales, présence de pigments biliaires dans les urines, augmentation de la résistance globulaire sans modification des hématies. Cette forme est analogue à l'ictère franc secondaire décrit par les anciens auteurs ; cependant, il est à noter que si tous les autres symptômes de l'ictère d'origine hépatique S'y rencontrent, le prurit y est rare, comme l’a montré Milian, les troubles gastro-intestinaux le plus souvent frustres, la fièvre
quand elle existe plus élevée. L'examen physique montre
Ad pee une légère augmentation du volume du foie qui peut êtrè douloureux. En même temps, il est fréquent de constater une splénomégalie évoluant parrallèelement à [a lésion hépatique. Cet ictère est très précoce : il suit le chancre de quelques jours à peine. eu
Op peut rencontrer, à côté de cette première forme, un second aspect clinique : c'est l'ictère hémolytique acquis (1 observation) bien connu depuis les travaux dé Nidal et de ses élèves.
-Dans ce cas, la color ation des muqueuses et de La peau se rapproche de la coloration observée dans les ictères par rétention. Mais on ne trouve pas de pigments biliaires dans.les urines, les matières fécales ne sont pas décolorées ; de plus, l'examen du sang montre une résistance globulaire diminuée, de l’anémie, des hématies granuleuses..Il y a aussi splénomégalie.
Qu'il s'agisse d'ictère cholurique biliaire ou d'ictère hémolytique, l'évolution est généralement favorable et la maladie aboutit rapidement à la guérison. En effet, nous n'avons pu trouver de cas d'ictères graves préroséoliques comme on en à décrit au cours de la période secondaire de la syphilis.
Il importe de rapporter à sa vraie cause un ictère d'une telle précocité. Les anciens auteurs avaient tendance à faire de ces ictères, des ictères Catarrhaux survenant chez les syphilitiques primaires. Pour Jullien, l'ictère, dans les cas qui nous occupent, serait. du à un catarrhe de la muqueuse digestive propagé au cholédoque; quelquefois même, il n'y aurait là que simple jaunisse émotive Jiée à la terreur qu'inspire la vérole. Il est évident que la pigmentation de la peau et des muqueuses, la cholurie,
ee
la décoloration des fèces n'ont rien de particulièrement spécifique. Cependant l'existence d'un chancre récent, le plus souvent encore en évolution, la tendance spontanée de la maladie à évoluer vers la guérison, l'absence, de toute autre cause pouvant l'expliquer, le défaut de température et de troubles gastro-intestinaux doivent faire penser qu'il s’agit bien d'un ictère d'origine syphilitique. En outre, le manque d’antécédents personnels ou héreditaires est à noter chez ces malades, sauf dans un cas où l'on pourrait invoquer l'alcoolisme pour expliquer cette localisation hépatique précoce (observation IV).
Le meilleur moyen de reconnaître la vraie nature de cet ictère réside d'ailleurs dans l'efficacité du traitement anti-syphilitique. L'histoire des cas que nous avons rapportés en fait foi.
Enfin, ce qui nous permet d'écarter la possibilité d’une intoxication arsenicale ayant provoqué l'ictère, c'est que, dans le cas où l’on doit incriminer le traitement, la manifestation hépatique est postérieure à l'emploi du médicament et généralement tardive.
L'examen du Ssang permettra de reconnaitre l'ictère hémolytique que l'on pourra rattacher à ‘sa véritable cause grâce aux mêmes raisons que nous avons fait intervenir plus haut pour assurer le diagnostic d'origine de l'ictère cholurique biliaire.
20 MANIFESTATIONS SPLÉNIQUES
Nous empruntons au Mémoire de Quinquaud et Nicolle ces quelques conclusions au sujet de l'hypersplénie apparaissant avant l'éclosion des manifestations secondaires :
En ru
« Ja rate, au.cours de la syphilis acquise, se montre
constamment hypertrophiée. Cette splénon.égalie débute
à.la. période primaire quelque temps après l'apparition du chancre et de l’adénopathie correspondante et devance léclosion des accidents secondaires, témoignant d'une
‘infection déjà générale. : Ex Won:
Elle demeure grosse dans les premiers mois de h phase exanthématique sans que son volume paraisse eh rapport: à ce. moment avec l'intensité, des manjfestations syphilitiques, Cette splénomégalie diminuerait vers la fin
le la première;année, au moins chez un certain. nombre de sujets. Elle disparait ultérieurement, sauf ‘dans ne Cas
.de syphilis maligne où elle peut persister en bleine période tertiaire. » | RP
La constatation d'une hv pertrophie ‘splénique. 6 où de son développement progressif serait pathoghomonique
.dedinfection syphilitique, ce qui permettrait. d'assurer le
diagnostic à la période primaire : comme l'adénopathie générale, cette splénomégalie, représente un symptome permanent d'infection en l'absence de tout accident Secondaire, d'où Son utilité |
De Beurmann et Delher m, en 1900, confirment, les conclusions des auteurs précédents. La splénomégalie se montre, d'après eux, en même temps ou un peu avant le chancre ce qui montre que lorsque celui-ci paraît l'infection est déjà générale.
Quinquaud et Nicolle publient de nombreuses observations parmi lesquelles nous avons pu en trouver 14, toutes calquées sur le même style, dans lesquelles la natité splénique signalée, allant de ? à 5 travers de doigt,
te est apparue nettement avant l'exanthème dans ün laps de temps allant de 4 jours à un mois environ.
D'après Besnier, l’hypersplénie fait partie du cortège de la fièvre syphilitique ; « elle s'accompagne, dit-il, de splénodynie assez intense et c'est là une des formes de la pleurodynie syphilitique dont la nature spécifique et l’origine splénique ou périsplénique sont le plus universellement méconnues. »
En terminant ce chapitre, signalons que Ischistiakof a noté, au début de la période dite secondaire, des cas de diabète léger, disparaissant, comme tous les signes précurseurs des éruptions, après la manifestation cutanée. (Observations de Frerichs, Eickhorst, Leyden, Mauriac et Lemonnier.) Cet auteur rattache cette glycosurie à l’altération des échanges nutritifs dans l'économie des syphilitiques.
Les perturbations qui, nous l'avons vu, peuvent, de très bonne heure, troubler les fonctions hépatiques, sans parler d'une atteinte précoce très poss'ble, mais méconnue, du pancréas ne pourraient-elles pas fournir une explication du moins aussi plausible de ces petits accidents du diabète ?
GHAPITRE V
MANIFESTATIONS OSTÉO-ARTICULAIRES
