ARS

Résultats globaux. — Ce tableau met en évidence la grande proportion de malades (52 %) qui ne se plaignent plus du tout de leur région opératoire et ont, retrouvé à tous égards une santé normale, de même que le faible pourcentage des troubles graves dans ces suites éloignées (8,6 %). Cette statistique nous montre par contre, qu'il est fréquent de voir persister des troubles légers après l'opération (58,7 %).

Si nous tenons compte de la bénignité réelle des signes fonctionnels dont il s’agit, nous pouvons considérer comme très améliorés les malades de la catégorie dont nous parlons. Aussi est-il légitime de conclure, en additionnant ces cas aux guérisons complètes, que la cholécystectomie pour lithiase nous a fourni en somme 91,2 % de résultats satisfaisants. Aucun de ces malades, en effet, n’a plus jamais présenté de crises de coliques hépatiques typiques depuis l'opération, jamais de crises douloureuse semblables aux anciennes, ni comme intensité, ni comme durée : jamais non plus ils n’ont présenté d’ictère ni même de subictère. Tous semblent bien à l'abri de tout accident sérieux ou grave pour l'avenir.

Sur ces 38,7 % on trouve 15 % de malades qui se plaignent de symptômes exclusivement digestifs et 23,7 % seulement qui se plaignent encore de phénomènes douloureux. Ceux-ci sont le plus souvent du type hépatique, beaucoup plus rarement du type pancréatique (3,7 %).

Comparaison des résultats dans les formes chroniques et dans les formes aiguës. — Si nous envisageons maintenant

les résultats, suivant, les différentes variétés de cholécystite,

nous pouvons tout d’abord comparer les suites éloignées des cholécystites chroniques à celles des cholécystites sup-: purées ra AN RES N ; Fr

Nos ‘cholécystites calculeusés chroniques portent sur 65 cas. Elles donnent 5,5 % de guérisons parfaites, 40 A de petits troubles dont 21,4 % de troubles douloureux. C'est dans ces formes seulement que s’observent, d’après notre série, les décès tardifs par cancer possible du foie ou des : voies biliaires. De même c'est uniquement pour ces formes chroniques que nous trouvons dans les suites ultérieures des accidents liés à des adhérences appréciables.

Les cholécystites suppurées (15 cas) fournissent 53,3 % de guérisons parfaites, 33,3 9, de petits troubles, soit une proportion un peu plus faible que les cholécystites chroniques : par contre, c’est dans les suites de ,ces cholécystites aiguës que nous découvrons notre cas de calcul du cholédoque (6,6.%) et celui des crises douloureuses avec ictère (6,6 %) ; il est également intéressant. de constater que nous n'avons pu observer dans cette série auçun trouble secondaire en rapport avec des adhérences nettes.

De ces considérations il résulte que la proportion des résultats dits satisfaisants est un peu plus grande pour les cholécystites chroniques (93,6 %) que dans les cholécystites aiguës suppurées (86,6 %), différence minime ïil est vrai, étant donné que ces pourcentages portent sur des sé-

ries d’importances très inégales.

Comparaison des résultats, suivant la présence ou l’absence de péricholécyslite. — La comparaison dé nos relevés

n'offre à cet égard que peu d'intérêt : même proportion pour

les petits troubles (40 % dans un cas, 41,5 % dans l’autre) ; parmi ceux-ci, les douleurs et les symptômes digestifs y figurent suivant un rapport sensiblement comparable. Un fait pourtant est important à remarquer, c'est que tous les cas d'accidents tardifs liés à des adhérences plus ou moins Serrées répondent à des formes avec péricholécystite. Il semble donc que lorsque des troubles douloureux en rapport avec des adhérences apparaissent chez un cholécystectomisé, les adhérences qui les conditionnent existaient déjà lors de l'intervention première.

Comparaison des résultats, suivant le nombre et le volume des calculs trouvés dans la vésicule..— Si nous comparons quant aux suites les faits où la vésicule contenait un gros calcul unique ou des calculs volumineux et peu nombreux, à ceux où l'organe contenait des calculs multiples ou de la boue biliaire, mis à part tous les cas de calcul enchâtonné du cystique ou du col, nous observons une plus grande proportion de petits troubles pour la seconde catégorie que pour la première (475 9 % contre 27,5 %). Il semblerait donc que le contenu de la vésicule ait une certaine signification quant à à l'apparition de ces troubles ultérieurs.

Ce fait avait déjà été mentionné par Arnsperger (1).

Résultats dans les calculs enchâlonnés du cystique ou du col (18 cas). — C'est à propos de ces formes que nous trouvons à nouveau notre cas de calcul du cholédoque, de mê-

me que la crise douloureuse avec ictère.

(1) L ArNsPrrGrr. — Dauer erfolge und Rezidive nach gallenstein operationen. Münchn KI Wch. 1912, LIx, p. 6-8.

Il semble donc, d’après notre statistique, que les accidents graves s'observent surtout après les cholécystites suppurées avec calcul du cystique ou du col.

Résultats dans les mucocèles de.la vésicule. — Ge sont les meilleurs de notre série. Sur 5 cas, nous trouvons, en effet, h guérisons complètes (soit 8o %) et 1 cas de troubles douloureux légers (soit 20 %).

Influence de l'ancienneté du début clinique de la cholécystite. — Ge facteur, d’après nos relevés, ne paraît avoir aucune influence sur les suites éloignées de l'opération.

Influence de la durée du drainage. -— I] en est de même du temps ‘du draînage qui ne paraît avoir aucune répercussion évidente sur la fréquence ni sur la nature des troubles ressentis depuis l'intervention par certains malades.

De tout ce qui précède nous pouvons donc tirer les conclusions suivantes quant aux suites des cholécystites calculeuses

1) Les petits troubles des cholécystectomisés semblent plus fréquents dans les suites des cholécystites chroniques que dans celles des cholécystites aiguës, plus fréquents pour les cas où de nombreux calculs ou de la boue biliai. re existaient dans la vésicule que pour ceux où l'organe contenait des calculs volumineux, rares ou uniques. Leur fréquence n’est influencée ni par la durée du drainage ni

par la présence de péricholécystite à l’opératiori première.

2. Des accidents sérieux ou graves qui peuvent survenir après l'intervention, les troubles par adhérences mar-

it feu quées semblent l’apanage des cholécystites chroniques avec péricholécystite ; le calcul du cholédoque et les crises hépatiques avec ictère paraissent se voir, avant tout, dans les

suites des cholécystites aiguës suppurées.

Les cas pour lesquels on peut penser à un cancer du foie ou des voies biliaires ra appartenir aux suites des cholécystites chroniques.

De toutes les formes de cholécystites calculeuses, le mucocèle de Ja vésicule est celle qui paraît donner les meilleurs résultats, ‘la cholécystite ‘suppurée avec calcul enchâtonné du cystique ou du col, les moins bons.

B. CHOLÉCYSTITES NON CALCULEUSES.

Les résultats éloignés de l'opération pour les cholécysti-. tes non calculeuses peuvent être résumés par le tableau suivant

Lever TABLE AU IE

Cholécystites non ca!euleuses. — Nombre : 20.

Se 8 4 AU AE 5 Ï Entiérement soulagés a ob NÉ Total! 12 = 60 % ‘(souffrant de troubles sans rapport avec la région opératoire)

Troubles digestifs sans douleurs . 2 = 10 ° | ;

85 0), de résultats satisfaisants Petits t sans crises | 1 — 5 ©, | type { ipati tal 25 a/o hépatique f Û To bl avec crises } 1 = 5 °/ 4 troubles | D neurs { HA 15 lype pañcréatique 1=50,, Crises douloureuses avec ictère il = 5 0 { 15 0, de troubles Troubles liés à des adhérences serrées 2 = 10 0, sérieux

Morts sans avoir cessé de soufirir de la

région opératoire 0 Résultats globaux.

Ce tableau montre que la proportion des petits troubles est moindre après l'opération que pour les cholécystites calculeuses ; par contre, nous observons une plus grande proportion de troubles ultérieurs en rapport avec des adhé-

rences serréés.

Résultats dans les formes avec ou sans péricholécystite. Si nous ne prenons que les cas de cholécystites chro-

niques avec péricholécystite, le taux des petites troubles

tombe à 18 %. Nous avons trop peu de faits de cholécystite

chronique-sans péricholécystite pour: pouvoir juger avec

certitude les résultats de l'intervention dans cette variété

où les lésions sont les plus discrètes. Pourtant il semble-

rait, d’après notre statistique, que ce soit dans ces cas où la

vésicule est en somme trouvée bien peu atteinte lots de la cholécystectomie que les résultats éloignés soient les moins favorables.

JL est intéressant de rapprocher cette constatation des observations analogues faites par certains auteurs américains à propos de ces formes très légères. John Ho. EM: Stanton aire autres, ont récemment montré avec chiffres

à l'appui que c'était dans les formes de cholécystite, qui sur-

viennent souvent chez des neurasthéniques, présentant des

troubles intestinaux réflexes pour lesquels on propose parfois une laparotomie exploratrice, que l’on observe le plus

grand nombre de résultats imparfaits.

Résultats comparés des cholécystites chroniques el des cholécystiles suppurées. — Si nous comparons les suites, qu'il s'agisse de cholécystite chronique ou de cholécystite aiguë suppurée, nous faisons une constatation analogue à celle que nous avons faite pour les résultats des cholécystites calculeuses, savoir : pas de différence appréciable quant à la proportion des troubles légers (235 %) pour les formes aiguës, 26,4 % pour les formes chroniques). Les troubles secondaires par adhérences se voient uniquement dans les formes chroniques ; notre seul cas de crise douloureuse hépatique avec subictère, répond aux suites des cholécysti-

tes suppurées.

Résultats comparés des cholécystites calculeuses et des cholécystites simples. — De cette comparaison il résulte que |

r..Semblent appartenir en propre à la lithiase dans les suites éloignées de ces opérations

Le calcul du chelédoque.

Les cas de cancer possible du foie ou des voies biliaires.

2. Tous les autres accidents peuvent s’observer pour les deux catégories de cholécystites.

3. Qu'il s'agisse ou non de lithiase, les coliques hépatiques avec ictère semblent bien le fait des cholécystites aiguës suppurées. Les troubles ultérieurs par adhérences, le fait des cholécystites chroniques avec péricholécystite.

4. La proportion des troubles légers, douloureux ou digestifs, paraît plus grande dans les suites des cholécystites calculeuses que dans celles des cholécystites simples, surtout si l’on ne compare que les cholécystites avec péricholécystite (40 % dans les premières, 18 % seulement pour les secondes).

5. La proportion de troubles ultérieurs par adhérences paraît un peu plus élevée dans les suites des cholécystites chroniques simples que dans celles des formes calculeuses correspondantes. (10 % pour les premières, 3,7 % pour les

secondes). . '

Les éventralions. — Nous en comptons 14 sur notre série de cent. Sur les 14 cas il en est r2 qui répondaient à des éventrations tout à fait limitées, petites brèches des dimensions d’une pièce de 0.50 siégeant le plus souvent au

niveau de l’ancien trajet du drain. Dans deux cas seule-

ment il s'agissait d'éventration très importante ; il est à noter que des deux l’un correspondait à une incision oblique sous-chondro-costale l’autre à une incision transversale type Sprengel. Cette éventration était parfaitement supportée chez l’un de nos malades qui continuait à exercer un métier fatigant ; chez un autre, au contraire, l’éventration s'est accompagnée d’adhérences viscérales et à nécessité une Cure secondaire. |

Nous n'avons eu l’occasion d'observer qu'une fois chez l’un de ces malades une paralysie segmentaire du muscle droit, L'incision onduleuse ne paraît donc pas donner

d'aussi mauvais résultats qu’on serait tenté de le croire.

Comparaison de nos résultats avec les statistiques, publiées par d’autres auteurs. — Il ne faut pas perdre de vue, dans la comparaison de nos résultats avec ceux des différents auteurs, le but que nous nous ‘sommes proposé dès. le début de ce travail. Nous n'avons pas eu en effet l'intention de démontrer les avantages de la cholécystectomie, mais bien la valeur exacte, rigoureusement définie de cette opération, non combinée au draînage de la voie principale; nous devions donc tenir compte naturellement des moindreS troubles fonctionnels accusés par les patients et nous montrer très sévères dans l'appréciation des guérisons. C'est dire qu'il est peu de travaux avec lesquels nous puissions comparer le nôtre. Celui de Graff et Weinert (1) cependant nous offre quelques points de comparaison bien que sa classification soit très différente de la nôtre et que

tous les renseignements qu'il utilise soient obtenus par let-

(1) Loc. cit.

ÉPO EE

tre des malades eux-mêmes, ce qui leur retire beaucoup de valeur. Par contre, ces auteurs ont pu revoir un nombre beaucoup plus grand de leurs opérés que nous pour la série dont nous rapportons les suites. Cette comparaison de nos . résultats est encore faussée par ce fait que dans tous les cas publiés par Graff et Weinert il s'agissait de cholécystectomie avec suture ou draînage du cholédoque.

Sur 130 malades opérés, 124 ont répondu.

Sur ces 124 ils constatent :

73,4 % de guérison complètes. 6,4 % de troubles en rapport avec l’estomac ou l' intestin.

Ngint o y » » » . avec de véritables adhérences.

64%» » » » avec une éventration.

1,8 % » ) nerveux peu en rapport avec la ma-

ladie originelle.

3,2 % de coliques hépatiques avec ictère.

Cette importance des troubles légers après les opérations sur les voies biliaires a frappé davantage depuis quelques années les auteurs qui ont étudié les suites éloignées. Nous n’en voulons pour preuve, parmi les travaux parus sur les suites éloignées de la chirurgie biliaire en général, que la statistique globale de L. Arnsperger (1) : sur 147 malades opérés, il n’en trouve que 64,6 % complètement guéris, 19,7 % qui ont encore de légers troubles mais peuvent encore travailler, soit, dit-il 84,3 % de bons résultats, 2,1 % souffrant d’'affections indépendantes des voies biliaires et

13,6 % qui demeurent non soulagés et pour lesquels se po-

(1) Loc. cit.

— br e se la question d’une réintervention. Nous pourrions trouver dans d’autres statistiques américaines, statistiques globales où l’on ne détaille pas les suites suivant les interventions pratiquées, plus d’un exemple prouvant que les chirurgiens de ce pays commencent aussi à tenir compte de

ces troubles légers dans l'appréciation exacte de leurs résultats opératoires. !

: CHAPITRE Ill

ETUDE DE L'ÉTAT HUMORAL ET DE LA VALEUR FONCTIONNELLE DU FOIE CHEZ LES CHOLÉCYSTECTOMISÉS

« L'extirpation du calcul ne guérit pas l’état qui Ahicsins à sa formation. Cette question ne peut être jugée que par l’évolution des malades opérés de lithiase. Elle demande une observation de plusieurs années. » (Flaudin, thèse, Paris 1942).

Les recherches que nous exposons ont un double but d'une part, établir si le facteux terrain se manifeste encore par quelque perturbation latente de la fonction hépatique chez ces opérés et avec quelle fréquence on le retrouve ; d'autre part, si des troubles hépatiques sont décelables biologiquement chez ces malades, de comparer les résultats du laboratoire à ceux de la clinique.

On sait, depuis les recherches de MM. Gilbert et Lereboullet, que chez les lithiasiques non ictériques, il est fréquent de trouver des pigments biliaires en excès dans le sang. M. Chauflard et ses élèves ont ajouté à cette notion celle non moins intéressante de l'hypercholestérinémie chez ces malades. On sait d'autre part que l’urobilinurie est fréquente chez les lithiasiques et que la présence de l’urobiline dans les urines est considérée par la plupart comme un si-

gne pratique important de l'insuffisance de la cellule hé-

patique. Il est intéressant aussi de rapprocher ces données des idées modernes sur ces rétentions biliaires latentes sur lesquelles MM. Lemierre et Brulé ont particulièrement attiré l'attention dans ces dernières années : Des rétentions bilraires peuvent exister qui ne se traduisent par aucun si-. gne clinique évident et que décèlent les seules recherches biologiques. Ces rétentions biliaires latentes ont ceci de particulier, qu’au lieu de-porter sur tous les éléments de la bile, elles ne portent que sur une partie de ceux-ci ; ce sont des « ictères dissociés » tantôt au profit des sels, tantôt au profit des pigments. ï Chez le lithiasique l’hypercholestérinémie et la cholémie pigmentaire, d’après Flandin, peuvent exister de même, soit isolément soit ensemble, l'hypercholestérinémie étant toujours prédominante. Dans une certaine mesure, et tout en tenant compte des nombi@ux facteurs dont paraît relever, indépendamment du foie, cet état humoral, l’hypercholestérinémie nous apparaît donc comme la plus sensible peut-être des rétentions biliaires dissociées. C’est cet élément qui, plus que les autres, doit évidemment nous servir pour apprécier à sa juste valeur. la qualité de la guérison, puisqu'aussi bien c’est à la cellule hépatique même, en raison surtout de ce facteur humoral, que l’on tend actuellement à s'adresser pour trouver la cause véritable de la Îithiase biliaire. \ Chez ces malades, nous nous sommes, en conséquence, appliqués à rechercher trois choses 1° L'existence possible d'urobilinurie. — Nous avons employé pour cette étude la méthode bien connue de Grimbert. Nous n'avons accordé de valeur qu’ au pigment et non

Pro

à son chromogéne, de façon à ne tenir compte que des cas absolument nets. |

2° L'élimination des sels biliaires par les urines. — Nous avons utilisé à cet égard la stalagmométrie, selon la technique.de Gouget et de Lyon-Caen, remise récemment en honneur par Chabrol et Bénard. Nous nous servions du compte-gouttes de\Duclaux, de 5 eme. Pour obtenir la tension

superficielle des urines nous usions de la formule

A É.] Tu = 1.000 x — x D, où 1.000 représente convention- N nellement la tension superficielle de l’eau distillée, A le. nombre de gouttes que fournit l'urine de densité D (en pra-

tique D est fixée une fois pour toutes à 1015). e 3° Le taux de la cholestérine du sérum. —- Ges dosages

ont été faits selon la méthode colorimétrique de Grigaut. Ils sont tous dus à Mlle $. Ledebt, de l’Institut Pasteur. Ces dosages sont au nombre de vingt-neuf, dont vingt-quatre concernant des lithiasiques avérés ; les cinq autres ont trait à des malades qui avaient été opérés pour cholécystite sans calculs. Ils nous serviront en quelque sorte de témoins pour apprécier la valeur des résultats de nos recherches chez les opérés pour lithiase. Nous avons tenu compte dans nos investigations sur la cholestérinémie, de l’époque des règles, cause d'erreur importante dans l'appréciation des faits (on pourra s’en rendre compte à la lecture de nos observations). Nous avons de même éliminé, grossièrement il est vrai, la

népbrite, par la recherche de l’albumine dans les urines.

LÉTER AE

Etude de ces résultats dans les suites des cholécystites calculeuses. — Nous avons réuni l’ensemble de nos constatations dans le tableau IIT. Dans ce tableau sont consignés en outre la durée de l’évolution clinique avant l’opération, comptée à partir de la première crise douloureuse, de même que le temps écoulé entre l'opération et la date du dosage de cholestérine. Enfin, nous avons fait mention aussi de la nature des symptômes cliniques auxquels ces résultats correspondent.

Nous envisagerons successivement, pour la commodité de l'exposé, nos recherches sur l’urobiline et les sels biliai-

re, puis celles sur la cholestérinémie.

1° L'urobilinurie. — Nos examens ont porté sur les urines de 18 malades. Nous n’avons trouvé que rarement de. l’urobiline, puisque chez cinq opérés seulement nous avons

pu déceler ce pigment. Nous n'avons pas tenu compte il est

vrai de l’urobilinogène, comme nous le disions plus haut;

la réaction était toujours recherchée directement dans la s0lution chloroformique du pigment, sans addition d’alcool iodé. Nous devons ajouter que la fluorescence obtenue par la solution alcoolique d’acétate de zinc, même indiscutable,

restait toujours légère. Il est à noter, ainsi qu'il ressort de

. la lecture du tableau IT, que toutes les malades qui présen-

taient de l’urobilinurie, souffraient encore de troubles dou-

loureux légers associés à des troubles digestifs.

2° La cholurie saline. — La stalagmométrie nous a permis de déceler constamment, sauf dans un cas, un abaïisse-

ment de la tension superficielle des urines chez ces opérés.

À prendre trop à la lettre la valeur de cette constatation, on aurait tendance à eñ conclure que presque tous ces opérés avaient un certain degré de cholurie saline. En réalité nous croyons qu'il faut. être plus prudent dans notre appréciation. On sait en effet, que d’autres substances, bien qu'à un moindre dégré, peuvent, en dehors des sels biliaires, faire baisser cette ténsion superficielle des urines ; et si nous nous en rapportons aux recherches récentes de Chabrol et Benard, portant sur de nombreux individus, on doit considérer que la stalagmométrie chez les gens normaux donne des chiffres variant entre 900 et 1.000. Nous ne devons donc tenir compte ici que des chiffres inférieurs à 900. Nous n'en trouvons alors que 5 cas sur 18. Sur les 5, trois sont entre 850 et 900, un autre à 821, un dernier à 790. Si nous ne tenons compte que de ces chiffres sûrs, nous pouvons donc conclure qu’un certain nombre de ces opérés ont un léger degré de rétention des sels biliaires. Tous ces malades, sauf un, présentaient d’ailleurs des troubles douloureux ou digestifs légers ; chez deux d’entre-eux nous avions même noté des poussées de prurit, parfois même d’'urticaire.

Mais si nous comparons ces résultats avec ceux de l’urobilinurie, nous voyons qu'à ne considérer toujours que les chiffres sûrs, il n’y a aucun parallélisme entre la rétention de ces sels biliaires et la présence d’urobiline.

Ces données nous semblent pouvoir être interprétées comme des faits de rétention biliaire partielle. Ils témoignent déjà pour leur part, en tous cas, d’un certain degré d'irsuffisance de la cellule hépatique chez les opérés qui, clinique-

ment, ne sont pas entièrement soulagés.

ne S

Recherches sur la cholestérinémie. — Infiniment plus nets et plus intéressants nous paraissent /les faits que nous ont montré nos recherches sur la cholestérinémie.

Si nous considérons tout d’abord nos résullats globaux, nous constatons chez nos opérés pour cholécystite lithiasique que sur 24 malades examinés, huit ont une cholestérinémie oscillant entre 1 gr. 87 et 1,gr. 20 par litre, soit un taux absolument normal. À ne juger que ces faits en bloc nous pourrions donc déjà dire que 33,3.% de nos opérés ont une cholestérinémie normale. Mais ce pourcentage doit être encore au-dessous de Ta vérité. Il faut tenir compte, en effet, de l'esprit, qui nous a animé dans ces investigations quand nous les avons commencées; nous recherchions surtout pour nos dosages, les malades qui présentaient encore quelques troubles, nous limitions au contraire le nombre de nos examens chez les malades soulagés, comptant nous servir de nos résultats chez ces derniers, surtout à titre de résultats témoins comparativement aux précédents. Aussi est-il plus exact d'envisager ces faits en les comparant constamment à la clinique. Tandis que pris en bloc, ces chiffres n’ont pas de valeur en tant que série, ils en ont une plus réelle, si nous considérons qu'ils ont trait d’une part à une série de malades complètement guéris, d'autre part à une. autre série de malades présentant encore quelques troubles

cliniquement observables. :

TABLEAU til.

Cholécystites calceuleuses e

NATURE ANCIENNETÉ DURÉE CHOLURIE = É Taux des crises SALINE e z de la de la hépatiques | des suites {tension su-| & | % | cholestérire HER .) avant. ARR perficielle | & 2 par litre PEAR l'opération | éloignées | urines) 3 |de sérum Chronique | 14 ans | 8 ans 1/2 913 0 | O0 |2 gr. 50 Molades » 10 » 6 ans 931 0 0 | 1gr. 65 entièrement \ » 5 » lan 1/2 821 0 | O0 |1gr.87 soulagés » » 2 ans 914 0 0 |1gr. 50 » 10 » 10 mois. 0 | 1gr. 87 » » 1an 1/2. 0 | 1 gr. 20 AL TEAUE | % Û TUE Chronique | 6 mois 3 ans 1/2 0: | 2 gr. 40 digestifs { | | » 2 ans 1/2 | Jans 1/2 901 | EX CSigr Ti ; Aiguë lan |5 » » 1000 OO le er 20 E » 9 ans 2 ans 0 |2gr. m Chronique RSA NI Frans 1/2 984 0: 0:| 2gr. 50 à RUE » DES 7 ans 965 + | 0 | 2gr.

(4 » LAS 3ans 1/2 875 0 0° | 2gr.

» M2 INIOIS BE» : 910 + 0 | 2gr. 50 » 2 ans | 1an1/2 790 DY ON T2 pr 86 » 9 » 2 ans 040 ue 0 | » gr» lan 1/2 975 + 0 | 2 gr. 50 | | Aiguë 2 » | 5ans1/2 | 994 | 0 | + | 2gr.70 po Chronique 4 ans lan 1/2 0. | 1gr. 80 en rapport RACE » 24 » 2 ans 1/2 0 |28gr.

HÉTOR TES » 10 » 6 ans 931 + 0 |2gr.

= bg à

Dans le tableau 111, nous avons en effet classé nos opérés par catégories cliniques et un fait particulièrement frappant s’en dégage

Dune part, sur 6 opérés cliniquement guéris, nous en trouvons un seul qui ait une cholestérinémie élevée (29156). Tous les autres présentent un taux de cholestérine absolument normal (1 gr. 70 à 1 gr. 87).

Nous pouvons donc en conclure que chez les cholécystectomisés pour lithiase qui ont retrouvé cliniquement une santé parfaite, la teneur du sérum en cholestérine est normale dans 83,4 % des cas.

Tenant compte de ce pourcentage chez les malades guéris, nous pourrions ajouter, en appliquant celui-ci au taux de 52 % de guérisons complètes que nous a permis de constater la seule clinique (1), qu'il est vraisemblable d’admettre que la cholestérinémie doit être normale chez 43,3 % des cholécystectomisés pour lithiase pris en bloc.

D'autre part, si nous examinons le taux de cet élément du sérum chez les opérés qui présentent encore des troubles douloureux ou digestifs pour la plupart légers, nous observons le fait suivant : sur 18 malades nous en comptons 3 seulement pour lesquels la cholestérinémie est inférieure à 2 grammes. Tous les.autres ont donc une hypercholestérinémie indiscutable. Nous pouvons donc en conclure : que chez les cholécystectomisés pour lithiase qui ont conservé cliniquement des troubles appréciables, il est permis d’ob-

server de l’hypercholestérinémie dans 83,3 % des cas.

(1) Voir tableau 1.

RTS CHE

Les résultats de nos recherches chez ces deux catégories

de malades s'opposent donc absolument.

Déduction à tirer de ces faits : Comparaison de ces données avec les chiffres observés chez les lithiasiques non

opérés. L

Il est évident que nous ne pouvons tirer de toutes ces constatations aucune conclusion quant à l’action que peut avoir l'opération sur la cholestérinémie chez les lithiasiques. Pour que ces recherches aient tout leur intérêt, il faudrait que le dosage de la cholestérine ait été fait avant l'opération et que nous puissions comparer le résultat de celui-ci au taux nouveau constaté chez les anciennes opérées. IT n’est pas sans valeur pourtant, à cet égard, de com parer nos chiffres à ceux qui ont été observés par d’autres auteurs chez les lithiasiques non opérés. Nous avons en particulier, dans les faits publiés par M. Chauffard et ses élèves, chez les lithiasiques, un terme de comparaison précieux. C’est ainsi que sur une première série de 29 dosages effectués par Grigaut et rapportés par Flandin dans sa thèse, cet auteur trouve une cholestérinémie supérieure à 2 gr. ‘pour tous les cas, sauf. deux ; or ces deux derniers, comme on le fait remarquer, répondaient à des lithiasiques, ‘présentant des signes d'infection biliaire et l’on sait que les états fébriles font baisser le taux de la cholestérine, du sérum : on peut donc faire abstraction de ces deux cas, pour juger de la fréquence de ce facteur chez les lithiasiques. Dans une autre série de 17 dosages, pratiquée depuis, Gri-

gaut re trouve plus qu’un seul cas pour lequel la cholesté-

— Cr — rinémie est inférieure à 2 gr. À en juger par ces renseigne- : ments, l’hypercholestérinémie serait donc extraordinaire-: ment fréquente chez les lithiasiques. T1 ÿ aurait donc tout lieu de penser que pour un certain nombre de malades cet élément humoral doit être influencé par l'opération. Mais pour que là comparaison que nous venons de faire ait une réelle portée pratique, encore conviendrait-il de savoir si ces faits que nous Opposons sont comparables si les malades dont nous parlent les auteurs précédents étaient ictériques ou non et quelle localisation calculeuse ils présentaient, vésiculaire pure ou cholédocienne, au moment où ces examens ont été faits. Or, du moins à la lecture des différents ouvrages que nous ayons pu avoir entre nos mains, il n'est jamais précisé avec netteté quelle est la fréquence habituelle de l’hypercholestérinémie chez les lithiasiques avérés, en dehors de tout ictère.

Ce fait est pourtant d'importance pour juger du sens réel de cette notion quand on s'efforce de la rattacher à l'idée si nébuleuse du terrain Jithiasique. Quand on parle de ce facteur, 11 est évident que l’on doit toujours songer qu'à côté de l’hypercholestérinémie, expression objective de ce « terrain » morbide spécial, on peut observer une hypercholestérinémie passive qui n'étant plus un état biliaire dissocié, suppose souvent, le plus souvent même chez le lithiasique, un facteur canaliculaire qui vient enlever à sa copstatation toute espèce de valeur et d'intérêt.

Tout ce que nous pouvons done conclure de la comparaison que nous venons de faire, c'est que l’hypercholestérinémie, chez les cholécvstectomisés, en dehors de tout ic-

ère cliniquement constatable, est infiniment moins fré-

Lt pas

quente que chez les lithiasiques en général, avant l'opération.

Quel que soit le rôle exact de cette hypercholestérinémie dans la lithiase, c’est surtout à titre de signe d'insuffisance hépatique légère que cet élément doit retenir ici notre intérêt au point de vue pratique. En l'état actuel des connaissances acquises en pathologie hépatique, il nous est un gage précieux de la guérison certaine de nos opérés, puisque ce test vient confirmer en grande partie les conclusions que nous avions pu tirer de l’examen clinique de nos malades. Il semble bien nous permettre d'établir que 43,3 % des opérés sont vraiment quéris de leur maladie par la seule cholécystectomie. La chose paraît en tout cas certaine pour le plus grand nombre de ces patients, étant don- né l’ancienneté de l'opération.

Il n’est pas douteux que ce facteur se rencontre encore fréquemment chez certains opérés qui paraissent nombreux ; sa fréquence est frappante chez tous ceux qui pré-

‘sentent encore quelques troubles cliniques et par là même il nous engage à ne pas considérer comme de simples névropathes la plupart de ceux qui se plaignent encore. En présence de ces constatations, il est permis de penser que pour ceux-là l'élément terrain envisagé sous la forme plus objecive de l’hypercholestérinémie prend une part importante dans l'interprétation et la signification de la survivance de certains symptômes. Pour ces malades, mais pour ces malades seulement, il paraît exact que la « chirurgie peut guérir le malade, mais qu’elle ne guérit pas la mala-

die ».

Cette notion du terrain lithiasique reste d’ailleurs à tous