CHAPITRE PREMIER

Rappel des formes anatomiques principales de la tuberculose de la prostate

La tuberculose de la prostate, assez rarement observée comme lésion primitive et isolée, est au contraire une des localisations les plus communes au cours de la tuberculose chronique de l’appareil génito-urinaire.

Le pourcentage varie très peu suivant les auteurs ; de 75 à 80 pour 100 de fréquence dans les cas de tuberculose uro-génitale pour le professeur Rochet, de 70 à 75 pour 100 pour Noël Hallé.

La tuberculose de la prostate est une affection de l’adulte. En effet, elle apparaît le plus souvent à l’époque de l’activité sexuelle. Elle est rarement observée chez le vieillard et l'enfant. Elle se déve-

loppe sous l'influence du bacille de Koch, évoluant

dans un terrain préparé par l’hérédité et certaines circonstances que nous envisagerons rapidement dans le cours de ce chapitre .

L'infection de la prostate par le bacille de Koch peut être primitive ou secondaire,

a) Primitive. — La contamination prostatique peut se faire par voie sanguine, C’est l'infection

dite hématogène, c’est-à-dire l’apport direct du ba-

Sep

cille par les vaisseaux sanguins dans le parenchyme prostatique. Dans ce mode d'infection l’agent tuberculeux a pénétré dans l'organisme par les portes d'entrée habituelles, puis a été charrié dans le torrent circulatoire. Rien n’est plus logique de croire que la prostate est alors le lieu d'élection primordial de la bacillose au même titre que le poumon ou qu’une articulation par exemple.

Mais à côté de cette infection sanguine Verneuil a soutenu l'hypothèse de la contagion de la prostate, en dehors de toute autre lésion bacillaire préexistante par le coït avec une tuberculeuse. Cet auteur à signalé également une contagion accidentelle bien spéciale : c’est le cas d’une apparition de tuberculose de la prostate à la suite d’une cathétérisme septique. On a sondé un tuberculeux ; la sonde n’a pas été soigneusement lavée ; on s’en sert chez un malade atteint de retrécissement prostatique. Sous la double influence de la lésion locale (cause favorisante) et de l’inoculation du bacille de Koch par l'instrument contaminé (cause déterminante) peut se déclarer une tuberculose prostatique. Maïs ce dernier mode de contagion n’a été signalé encore dans aucune observation et on ne peut accorder de valeur à cette hypothèse bien séduisante de Verneuil.

b) Secondaire. — C’est la forme la plus fréquente. Tout comme dans la forme primitive, la contamination prostatique peut se faire par la voie sanguine. Mais il semble que l’extension à la prostate de la généralisation des lésions tuberculeuses

par - % . .

déjà manifestes, par le courant sanguin ne soit

pas le mode habituel.

En effet, les lésions bacillaires des organes génito-urinaires sont assez peu fréquentes chez les phtisiques. Reclus indique une très faible proportion ; deux tuberculeux génito-urinaires sur 100 phtisiques. De plus dans la moitié des cas de tuberculose uro-génitale les poumons sont indemnes de toute atteinte tuberculeuse. Sur 176 autopsies, Villard n’a trouvé rien de particulier aux poumons dans 63 cas, c’est-à-dire dans 35 pour 100 des cas.

C’est donc d’une autre façon que se fait en général la contagion ; c’est par l'intermédiaire &u système génito-urinaire.

En effet, la glande prostatique, comme l’a dit le professeur Rochet, « placée à la fois sur le passage de l’urine et du sperme est facilement contagionnée par ces liquides s'ils sont chargés de virus tuberculeux. » Donc nous aurons deux origines à envisager : l’origine urinaire de la tuberculose de la prostate ou bien l’origine génitale. Quelle est la plus fréquente ? Les auteurs ne sont guère d'accord làdessus. Pour Thompson l’origine urinaire prédomine. Au contraire pour Jamin, Delfau, Godart et Dolbeau, l’origine génitale serait la plus fréquente. Dans les quelques cas d'observation de tuberculose prostatique qu'il nous a été permis d'étudier et que M. le professeur Rochet a gracieusement mis à notre disposition, il nous a semblé que l’origine génitale était la plus commune. En effet, nous avons trouvé une origine nettement génitale, c’est-

à-dire une tuberculose génitale antérieure à la tu- berculose prostatique et la précédant pour ainsi dire dans 40 pour 100 des cas de tuberculose de la prostate que nous avons pu étudier.

Quoiqu'il en soit, que la tuberculose prostatique soit primitive ou secondaire, l'agent qui la provoque est toujours le même : c’est le bacille de Koch ; seule, la façon dont il arrive à la glande varie. Mais une fois installé dans le parenchyme de cette glande 1l y produira les lésions anatomiques caractéristiques de la tuberculose. Nous aurons donc à envisager le processus commun de toute lésion tuberculeuse c’est-à-dire les granulations, les tubercules, la fonte caseeuse les abcès et les fistules. Sans en faire une étude complète, nous rappellerons simplement ces différentes formes anatomiques qui représentent autant d'étapes dans l’évolution de la maladie.

Nous dirons peu de chose de la tuberculose miliaire aiguë, caractérisée par de nombreuses granulations initiales, visibles à peine à l'œil nu et qui sont disséminées dans tout le parenchyme prostatique. C’est une forme exceptionnelle dont il n'existe que quelques cas mentionnés au cours de la granulie ou d’une tuberculose aiguë généralisée.

On rencontre plus fréquemment dans la tuberculose prostatique :

1° Les petites granulations :

2° Les gros noyaux tuberculeux ; 3°. Les abcès, les cavernes, les fistules.

1° Les petites granulations élémentaires grises et transparentes, où déjà opaques qui sont peu distinctes sur la coupe de la glande. Elles sont presque inappréciables en clinique, car à ce moment la glande est simplement tuméfiée par une congestion générale. C’est une forme que l’on constate soit au cours d’une autopsie, soit pendant une intervention sur la prostate. Ces granulations initiales sont presque constamment développées autour des acini, des culs-de-sac glandulaires et de leurs canaux excréteurs. è

Plus rarement on a observé des granulations dans le stroma prostatique, sans rapport avec les

glandes, surtout dans la zone périuréthrale.

Le bacille de Koch a été constaté au niveau de l’épithélium glandulaire.

2° Les gros noyaux tuberculeux crus ou caséeux, du volume d’un grain de millet à celui d’un pois; ou même d’une noisette et formés par la confluence des granulations initiales. Ces nodules infiltrent la glande en nombre variable indurent son parenchyme et par suite sont assez appréciables cliniquement. En effet, la prostate est alors augmentée de volume et sa forme est altérée par la saillie des nodules périphériques ; sa consistance est inégale, avec des bosselures dures où molles. Ces nodules sont inégalement répartis dans les deux lobes. Les plus souvent il y a prédominance des lésions dans un lobe avec une intégrité relative de l'autre lobe. Et très souvent lorsqu'un lobe est pris

TGS

on trouve une tuberculose en évolution sur le testicule correspondant.

Ces gros tubercules ne sont pas des formes définitives ; ils subissent l’évolution de tout tubercule et qui se fait suivant deux modes différents :

a) L’enkystement fibreux ;

b) Le ramollissement.

Les tubercules enkystés sont constitués par un véritable bloc caséeux, homogène, granuleux, sans aucun élément cellulaire distinct et entouré au début par une zone où l’on distingue des éléments leucocytaires et des vestiges glandulaires. Plus tard apparaît une gangue conjonctive, fibreuse, formant une sorte de capsule dans laquelle le noyau caséeux est enkysté. Le tissu prostatique normal succède sans aucune sorte de transition à cette capsule. Ce tubercule ainsi enkysté peut alors disparaître par résorption, laissant après lui un simple nodule fibreux cicatriciel ; c’est la guérison.

Au contraire, dans le ramollissement la substance caséeuse devient pâteuse, diffluente, puriforme. C’est ainsi que l’abcès tuberculeux va se constituer.

3° Les abcès, les cavernes et les fistules qui sont le résultat de la fonte et de la suppuration &es noyaux tuberculeux. L’abcès constitué envahit progressivement les tissus périphériques, s'accroît ainsi et tend à se porter soit vers l’urèthre, soit vers la capsule prostatique. Il finit par s'ouvrir dans le canal et ainsi se constitue la caverne prostatique.

Les cavernes peuvent êtres multiples et petites Où au contraire très volumineuses, occupant tout un lobe prostatique, quelquefois même toute la glande. Le plus souvent ces cavernes s'ouvrent dans l'urèthre par un orifice à peu près arrondi et plus où moins volumieux. Quelquefois même la destruction a porté sur l’urèthre et celui-ci fait totalement défaut dans son trajet prostatique. On observe à la place, une cavité qui est celle de la caverne destructice. |

D'autre fois dans le cas de caverne totale l’urèthre à été partiellement respecté par le processus de destruction, et ce qui reste du canal uréthral traverse à la manière d’un pont la caverne du col à la région membraneuse.

Les abcès peuvent s'ouvrir autre part que dans l'urèthre. Ils peuvent franchir les limites de la glande, détruire la capsule prostatique et s’étendre dans les régions avoisinantes. C’est ainsi que le périnée, le rectum, le tissu cellulaire prévésical, le cul de sac vésico-rectal peuvent être envahis. Des fistules multiples se forment aboutissant à ces diverses régions. Les plus fréquentes sont les fistules périnéales, uréthro-rectales, et prostato-vésicales.

Marwedel et Klebs ont signalé une forme exceptionnelle de tuberculose prostatique : c'est la tuberculose caséeuse massive. La prostate est transformée en un bloc caséeux ou caséo-crétacé, en kysté par la capsule fibreuse épaissie. C’est en somme comme le fait remarquer Hallé une nécrose ca-

POMVADÈRE — À

pe

séeuse totale analogue à celle qui s’observe fréquemment dans le rein.

En résumé, ce qu'il faut retenir de ces rapides considérations étiologiques, pathogéniques et anatomo-pathologique de la tuberculose de la prostate: c’est que c’est une maladie de l'adulte due au bacille de Koch évoluant dans un terrain préparé par l’hérédité et certaines circonstances dont la plus im-

portante est l’inflammation blennorrhagique de l’urèthre postérieur.

Son anatomie pathologique est celle de toute lésion tuberculeuse, et suit le même processus : gra-

nulations, tubercules, fonte caséeuse, abcès et fistule.