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La vaccination des enfants par vaccins associés est une méthode qui actuellement a fait ses preuves. Les techniques à employer paraissent aussi être fixées d'une façon définitive.
Avec P. Giraud (1934) il nous semble utile de pratiquer les vaccinations antityphoïdiques chez l'enfant à l’âge de 2 ans, au-dessous de 18 mois toutefois l'enfant ne devant pas être vacciné. L'âge scolaire paraît un peu tardif pour les vaccinations par le T. A. B. Giraud préconise les doses suivantes pour la vaccination anti-typho-paratyphique-anti-diphtérique chez l'enfant de 2 ans environ :
1'° injection : 1 cmce. d’anatoxine + 1/10 cmc. T. A. B. Intervalle de 3 semaines,
2e injection : 1 cmc. 1/2 d’anatoxine + 2/10 cmc. T. A. B. [ntervalle de 3 semaines.
3° injection : 1 cmc. 1/2 d’anatoxine + 3/10 cmc. T. A. B.
Mais ces doses semblent trop réduites car Dreyfus- Sée après avoir divisé les vaccinations associées chez l’enfant en : a) vaccinations bi-anatoxiques (tétaniques et diphtériques) ; b)bi-anatoxiques-microbiennes (anatoxine diphtérique + anatoxine tétanique + T. A. B.
chauffé) donne les doses suivantes :
Vaccination bi-anatoxiques :
jre injection : 1 eme. anatoxine diphtérique + 1 cmc.
anatox. tétanique.
2e injection : 1 cmc. 5 anatoxine diphtérique + 1 cmc. 5
anatox. tétanique.
3e injection : 2 cmc. anatoxine diphtérique + 1 eme. 5 anatox. tétanique.
DL
Pour les vaccinations simultanément anti T. A. B. les doses de ce dernier vaccin sont suivant l’âge
comme suit :
T. A. B. De 18 mois-3 ans De 3 ans-7 ans De 7 ans-15 ans 1 injection :1%1#2M0cmce. 1/4 cmc. 1/4 cmc.
2e injection; ...1.,4/10 co. 1/2 cmc. 3/4 cmc. se injection Pme ACC: 1/2-3/4 cmc. 31]4-1 cmc.
Il est bon de faire au bout de 1 an une injection de rappel (comme pour la vaccination simple par les anatoxines de Ramon) de 2 cmc. anatoxine diphtérique + 1 cmc. 1/2 d’anatoxine tétanique. Cette injection de rappel entretient l’immunité et peut être faite aussi bien chez l’enfant que chez l'adulte. Elle présente en cas d’épidémie diphtérique ou de blessure (la plaie souillée de terre) l’avantage d'éviter les risques des accidents fréquents consécutifs à la sérothérapie systématique. Pour les enfants chez lesquels les traumatismes laissent le médecin si souvent perplexe, la pratique des vaccinations par les anatoxines associées avec l'injection de rappel faite périodiquement et à l’occasion des traumatismes suspects ou en période d'épidémie pour la diphtérie, reste une méthode préventive d’une valeur incontestable.
Indications et contre-indications
des vaccinations associées.
Les indications des vaccinations associées peuvent se poser en peu de mots. Chaque fois qu’il n'y a pas de contre-indication d'ordre pathologique ou organique, chaque fois que l’occasion d’une vaccination simple se présente, il y a lieu de pratiquer la vaccination par vaccins associés. Ceci peut être érigé en système prophylactique.
La substitution d’une vaccination systématique des enfants, contre les trois maladies (fièvres typhoïdes, dysenteries, scarlatine) qui causent une mortalité importante parmi les tout petits, aux moyens intempestifs de la sérothérapie serait réaliser un progrès incontestable. La pratique des vaccinations bi-anatoxiques qui ne présentent pas d’inconvénients même administrées par le médecin scolaire, celle des vaccinations bi-anatoximicrobiennes — et peut-être dans le proche avenir l’adjonction d’autres vaccins contre les maladies infectieuses de l’enfance, qui incomberait au médecin de famille, — aurait le gros avantage d’une part de lutter efficacement contre les maladies, d’autre part, d'éviter
le désagrément des accidents sériques.
SAVIR NET
Chez les adolescents et chez l'adulte, on fera appel aux vaccinations associées par vaccins mixtes dans les combinaisons nécessaires suivant les circonstances. Dans l’armée française la vaccination mixte T. A. B. + anatoxine diphtérique est obligatoire.Les constatations de la dernière guerre rendent probable l'extension de la méthode en milieu militaire par adjonction de la vaccination antitétanique obligatoire facilitée par la méthode des vaccinations associées.
En qualité de Roumain, je souhaite à cet égard que la Roumanie réalise aussi pour son armée,ce progrès qui est la vaccination obligatoire, triple anti-typhoïde, anti-diphtérique anti-tétanique. Dans les milieux hospitaliers, parmi le personnel des institutions de santé, les indications des vaccinations associées apparaissent comme d'une importance évidente.
Mais l’innocuité de cette méthode n’est assurée que par une connaissance des contre-indications résidant dans diverses affections morbides passagères — dans quel cas, elles ne forment qu’une indication de sursis à la vaccination — et de certaines tares organiques rendant la vaccination formellement contre-indiquée. Grâce à la connaissance de ces contre-indications un examen préalable des sujets susceptibles d’être vaccinés éliminera ceux pour lesquels la vaccination constitue un danger.
Les contre-indications des vaccinations associées résultent des observations faites à l’occasion des vaccinations simples. Elles varient en étendue selon le
nombre et la qualité des vaccins qu'on associe. Elles
LS
sont plus étendues chez l'enfant que chez l'adulte. Mais l'enfant déciaré apte à être vacciné — donc examiné sérieusement à la lumière des connaissances de ces contre-indications — présente beaucoup moins de réaction nécessitant une interruption de la vaccination en cours, que l'adulte admis à être vacciné dans les mêmes conditions. 4
Pour l'adulte comme pour l'enfant une contre-indication formelle est constitué par les maladies fébriles en cours, ou la convalescence des maladies infectieuses aiguës. D'autre part, les tuberculeux présentent des réactions plus fréquentes et plus fortes que les sujets sains, néanmoins la vaccination ne semble pas amener chez eux une aggravation des lésions (Bay 1932). L'opportunité d’une vaccination chez un tuberculeux est dictée par son état général. C’est encore une question d'état général lorsqu'il s’agit d'éliminer les sujets débiles atteints d'une affection cardiaque. Mais la contre-indication absolue est réalisée par la débilité rénale et ipso facto par toutes les affections rénales caractérisées. Grâce à Meersseman (1934) qui publie 13 observations de complications rénales — pour un ensemble de 8.000-10.000 vaccinés — on peut formuler les conclusions suivantés : il’ faut s’abstenir de vacciner les individus atteints de néphrite chronique et même ceux présentant des albuminuries passagères, lesquelles restent un indice de « débilité rénale », pouvant être aggravée par le passage au niveau du filtre rénal des toxines et en général protéines micro-
biennes. Ces contre-indications des vaccinations en
ÉnADNeE
général sont valables pour les vaccinations associées d’une manière aussi formelle.
Chez les enfants les états d'insuffisance hépatique, l'asthme et la spasmophilie constituent autant de contre-indications sous peine de voir apparaitre des accidents tels que les vomissements cycliques, les convulsions et crises d'asthme (Deyfus-See, 1936). Bien entendu les autres contre-indications énumérées plus haut gardent leur importance primordiale chez les enfants d’une façon aussi nette.
En résumé, les contre-indicalions qui régissent l'application des vaccinations associées sont de deux
ordres :
a) ABSOLUES : — affections pulmonaires et cardiaques susceptibles de recevoir un coup de fouet à la suite des réactions vaccinales fébriles.
— les affections rénales caractérisées, comprenant les états de débilité rénale se révélant par des albuminuries intermittentes aussi légère qu’elle
puisse être.
b) TEMPORAIRES : — maladies infectieuses aiguës, et périodes de convalescence de ces maladies.
— surmenage et fatigue.
— troubles digestifs fébriles ou non.
— toute affection fébrile médicale ou chirurgicale.
— paludisme latent.
Etudes des réactions post-vaccinales et des résultats cliniques
des vaccinations associées.
Les réactions vaccinales sont d’une façon générale bénignes autant par les manifestations cliniques qu'’elles occasionnent que par les suites éventuelles, et si d’une part leur apparition chez un vacciné entraîne l'interruption de la vaccination en cours, leur pronostic reste bon sans contradiction possible. Les albuminuries persistantes donnant droit de parler de néphrite sont d’une extrême rareté (2 cas pour 10.000 vaccinations, dans les observations de Meersseman) et ne font qu’accentuer la nécessité d’un examen médical rigoureux des individus devant été vaccinés.
Henri, Guillemau et Passa, se rapportant aux vaccinations pratiquées dans le régiment des sapeurs pompiers de Paris (136 recrues de ce régiment aptes à tout point de vue à être vaccinés, ayant reçu chacune 2 injections vaccinales — la première de 0 cmc. 75 de T. A. B. + 1 cmc. d’anatoxine, la deuxième 1 cmc. 25 de T. A. B. + 1,50 d’anatoxine, 2 jours de repos après chaque injection, dont le premier avec diète lactée, le
A.-H. IVANO VICI 4
DE, ER deuxième avec une légère alimentation) constatent 12,5% d’élévations thermiques au-dessus de 38°5 après la première injection vaccinale et 5,2% après la deuxième. Ces constatations se joignant à celles de Dopter et de Meersseman réduisent à 5-10 % la proportion des réactions fébriles post-vaccinales qui au début des vaccinations collectives semblait beaucoup plus importante. Le Dr Saïsava de Tokio avait publié une statistique avec 38 % de réactions fébriles pour un nombre de 27.000 vaccinations pratiquées chez des soldats japonais.
Henri, Guillemau et Passa classent les réactions fébriles en trois catégories suivant le laps de temps qui s'écoule entre l'injection vaccinale et l'apparition des troubles réactionnels. La première catégorie est formée par les réactions précoces, se produisant de dix à trente minutes après l'injection. Elles sont les moins fréquentes, mais les plus intenses (1,4% des vaccinés, 11,7 % des réactions fébriles). Dans un cas du service du professeur Pilod — un jeune mécanicien ayant fait une rougeole dans sa jeunesse et une fièvre paratyphoïde à 17 ans et ne présentant aucune tare organique latente, — quinze minutes après la fin de l'injection apparaissent les troubles suivants : fièvre intense et céphalée. La fièvre à 40° persiste toute la nuit et la journée du lendemain; nausées, vomissements verdâtres muqueux, clairs, sans aliments ; légère sensibilité abdominale aux zones d'insertions musculaires. Au point d'injection : tuméfaction, rougeur, douleur. Dans les urines un peu d’albumine, pas de
cylindre et pas de cellules. L'urée sanguine à 1 gramme par litre. 4.800.000 globules rouges et 8.500 globules blancs par millimètre cube de sang. Hémoglobine 95 %, Iymphocyte 11%, monos moyens 17 4, polynucléaires neutrophiles 82 %, pas d’éosinophiles, pas de basophiles. Temps de saignement 8 minutes, de coagulation 28 minutes, rétractilité du caillot normale. Les troubles digestifs disparaissent dans la 4° journée, l'apyrexie s'affirme et le sujet se trouve libéré de tout malaise.
Les réactions moyennes les plus fréquentes (7,3% des vaccinés, 98,8 % des réactions fébriles). Le début se fait dans les heures qui suivent l'injection. Les troubles que présentent les vaccinés consistent dans de la fatigue plus ou moins subite, lourdeur ; l’attention du sujet se porte vers le point de son injection. Le sujet se plaint de courbature, rachialgie, frissons ; il présente des troubles digestifs, nausées, vomissements. Enfin la fièvre est à 39 et s'accompagne de céphalée et sueurs abondantes. Le lendemain le même tableau va en diminuant d'intensité. Le soir tout rentre dans l’ordre. Les malades se sentent « comme ayant la gueule de bois » et asthéniques comme après des excès sexuels. La durée de la réaction est rarement de
trois à quatre jours.
Les réactions tardives apparaissent atténuées et d’une fréquence plus réduite (3,6 % des vaccinés, 29 °/ des réactions fébriles). Elles se produisent trente
à quarante heures après l'injection et sont analogues
ES
aux précédentes, mais les troubles sont moins accusés.
Les auteurs auxquels nous faisons ce large emprunt constatent deux faits, à savoir que les substances humorales réalisant l’immunité n’apparaissent dans le sang que trois semaines après l'injection vaccinale, et le fait que l'intensité des réactions fébriles n'est pas en rapport avec l'intensité de la formation des anticorps. « Le pouvoir bactériolytique peut mème être plus intense avec le sérum d’un homme ayant eu seulement 37° qu'avec celui ayant eu 39° ». Ils sont d’accord à cet égard avec Kutschen et Hetsch.
Enfin ils décrivent un syndrome sanguin se caractérisant par des modifications de la formule sanguine leucocytaire similaire à tous les états fébriles.
L'examen du sang (frottis) pratiqué vingt-quatre-
trente heures après l'injection permet de constater :
— une polynucléose constante (78-82 % et un cas avec 95 % polynucléaires) ;
— Les polynucléaires neutrophiles sont en nombre nettement supérieur, les éosinophiles en proportion normale ou plus souvent diminuée. La variation des proportions est en rapport avec l'intensité de la fièvre.
— Les leucocytes se tiennent aux environs de 8.000.
Chez les sujets ne présentant pas de variations de la température, il n’y a pas de changement de la formule sanguine.
— Elévation passagère du taux de l’urée sanguine. Les auteurs la mettent sur le compte de l’oli-
- se
gurie consécutive à la déshydratation par les vomissements.
Meersseman étudiant les réactions rénales post-
vaccinales constate les symptômes suivants :
— évolution fébrile plus ou moins intense accompagnée de malaise général, courbature et parfois douleurs lombaires qui signent la souffrance du parenchyme rénal ;
— albuminurie légère, avec, dans le sédiment urinaire, des éléments traduisant des lésions légères des tubes excréteurs: cellules épithéliales, cylindres granuleux ou hématiques. Ces signes lésionnels peuvent manquer quelquefois ;
— les fonctions excrétrices ne sont jamais troublées : pas de rétention chlorurée; l'élimination uréique n'est compromise que très rarement et jamais d’une façon durable; l'élimination de la phénolphtaléine paraît dans certains cas légèrement
déficiente.
L'auteur souligne la bénignité de règle de l’évolution.
Andrieu publie une observation sur un cas d’érythrodermie consécutive à une vaccination associée (T. A. B. + anatoxine diphtérique) chez un sujet ayant dans ses antécédents morbides personnels une rougeole, scarlatine, diphtérie sans en avoir gardé une tare organique quelconque. L'intérêt de l'observation se trouve aussi dans la constatation d’un léger épanche-
ment pleural survenu trois semaines après la première
PES Na
piqûre vaccinale. La deuxième injection vaccinale 101 jours après la première déclanche l’érythrodermie qui cède rapidement au traitement par l’hyposulfite. Les diverses méthodes de laboratoire permirent à l’auteur de faire un diagnostic différentiel très précis et d'éliminer toute autre raison possible en dehors de la vaccination pour expliquer l’origine de cette
érythrodermie, le seul cas ayant été publié.
Conclusions.
1° La méthode des vaccinations associées par vaccins mixtes, issue d’une constatation de Ramon et de l'application qu'il en fit avec Zoeller chez l’homme s'est avérée supérieure aux vaccinations simples à un triple point de vue:
a) L'immunité obtenue par cette méthode est plus forte que celle des vaccinations par un seul vaccin à la fois, car loin de contrecarrer leurs effets, les vaccins administrés simultanément et par une unique voie d'introduction semblent augmenter réciproquement leurs effets immunisanis.
b) L'avantage que présente cette méthode par la réduction des manipulations techniques et des actes de petite chirurgie à une seule série de trois injections pour une vaccination simultanée multiple est de nature à faciliter l'extension de la prophylaxie anti-infectieuse par la vaccination, car une des raisons du peu de faveur auprès du public de cette dernière est justement la technique de l'administration des vac-
Cins.
