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Nous avons vu plus haut les variations de la crosse aortique en fonction des types morphologiques; nous n’y reviendrons pas. En sectionnant, après ligature, la veine cave supérieure, le pédicule souche nous apparaît entouré d’une gaine conjonctive assez dense. Après l'avoir dissociée, apparaît d’abord une veine volumineuse (de 10 à 15 mm. de diamètre) oblique en haut et en dehors, entourée de ganglions adhérant souvent à sa paroi : c’est la veine pulmonaire supérieure droite qui, après un trajet de 3 centimètres environ, donne trois branches de division,
Au-dessus de cette veine et sur un plan un peu postérieur, on aperçoit le bord supérieur d’une artère : l'artère pulmonaire droite. Mais, pour bien la voir, il faut sectionner entre deux ligatures la veine pulmonaire. Cette artère nous apparaît alors volumineuse (son diamètre varie entre 10 ei 20 mm.), presque horizontale, cependant légèrement oblique en bas et en dehors. Elle vient de croiser la face postérieure de la portion ascendante de la crosse aortique, atteint le bord interne de la bronche souche, passe en avant, et sur sa face antérieure, se divise en ses branches; ceci au bout d’un trajet de 4 à 6 centimètres.
Au-dessus de l'artère et sur un plan encore postérieur, on aperçoit une partie de la face antérieure de la bronche souche; l’autre partie (inférieure) de cette bronche est cachée par l'artère. La bronche à une direction très oblique en bas et en dehors et un peu en arrière.
En poursuivant la dissection du pédicule souche dans sa partie inférieure, on trouve une autre veine : la veine pulmonaire inférieure, qui devient rapidement postérieure et inférieure pour aller faire partie du pédicule secondaire inférieur.
En résumé, dans ce pédicule souche, les différents éléments s’étagent en marches d'escalier : en bas et en avant, la veine; plus haut et en arrière, l'artère; encore plus haute et plus postérieure, la bronche.
La direction de chacun des éléments qui composent le pédicule est telle qu’il a, schématiquement, une forme de
Le
triangle à base interne, sommet externe : la bronche, organe supérieur étant oblique en bas et en dehors; la veine, organe inférieur, étant oblique en haut et en dehors; l’artère, organe moyen, étant sensiblement horizontale.
Du côté gauche.
Lorsqu'on dissocie la gaine conjonctive qui entoure les différents éléments du pédicule, on trouve d’abord de bas en haut : une veine volumineuse, ascendante d’un diamètre de 10 mm. environ : la veine pulmonaire gauche supérieure et au-dessus d’elle une artère de même diamètre moins nettement ascendante longue de 2 cm. à 3 cm. 5 : l’artère pulmonaire gauche. Ces deux vaisseaux sont sensiblement dans un même plan frontal. Cependant, la veine à son origine en bas est d’abord postérieure à l’artère, puis elle a tendance à devenir antérieure et ses branches de division seront nettement plus antérieures que celles de l’artère.
En réclinant en haut l’artère, en bas la veine, on aperçoit sur un plan postérieur la bronche souche gauche obliquement descendante en dehors, à obliquité en somme inverse de celle des vaisseaux, de sorte qu’il y a un croisement en X entre bronche en arrière d’une part, veine et artère en avant d’autre part.
Mais, souvent, la bifurcation de l'artère pulmonaire se fait en face de la bronche souche gauche à 3 cm. environ de son origine, de sorte que l’artère pulmonaire gauche repose d’emblée, dès sa naissance, sur la face antérieure de la bronche et, très rapidement, longe son bord supérieur avant de donner ses branches.
Comme à droite, à la partie inférieure du pédicule souche, on trouve la veine pulmonaire gauche inférieure qui devient rapidement postérieure et va rejoindre la bronche secondaire inférieure, s’accolant à sa face postérieure,
En résumé, d'avant en arrière premier plan vasculaire artère en haut, veine en bas ; deuxième plan : bronche,
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B. PÉDICULES SECONDAIRES.
Les pédicules secondaires vont être constitués par les bronches secondaires et les vaisseaux qui les accompagnent. Nous en décrirons donc trois de chaque côté et nous pouvons revenir à la description classique en disant que : À droite, il y a :
un pédicule supérieur bifurqué précocement ; un pédicule moyen ; un pédicule inférieur.
À gauche, il y a un tronc commun à un pédicule supérieur bifurqué et à un pédicule moyen ; un pédicule inférieur.
Du côté droit.
Rappelons rapidement la disposition de l’arbre bronchique. La bronche souche, obliquement descendante en bas à droite et en arrière, après 2 cm. de trajet environ abandonne la bronche secondaire supérieure qui se divise rapidement en deux branches. Le tronc souche continue son trajet et au bout de 2 cm. donne par son bord externe, parfois par sa face antérieure, la bronche secondaire moyenne oblique en bas et à droite, puis poursuit son trajet descendant et forme ainsi la bronche secondaire inférieure qui est donc la terminale du tronc souche, alors que les autres bronches n’en sont que des collatérales.
Nous avons vu que l’artère pulmonaire droite se divisait en ses branches sur la face antérieure de la bronche souche, un peu au-dessous de l’origine de la bronche supérieure (bronche épartérielle d’Aeby).
En ce point, l'artère pulmonaire droite donne deux branches collatérales d’assez faible calibre naissant, soit isolément, soit le plus souvent par un tronc commun. De ces deux
F1@G, 3. —— Disposition des pédicules pulmonaires secondaires, Type frontal.
En noir : artère pulmonaire.
En grisé : trachée et bronches.
En blanc : aorte et veines pulmonaires,
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F1G. 4. — Disposition des pédicules pulmonaires Type sagittal.
En noir : artère pulmonaire.
En grisé : trachée et bronches.
En blanc : aorte et veines pulmonaires,
Rondet.
secondaires.
collatérales, l’une la supérieure est oblique en haut et en dehors et vient se placer sur la face antérieure de la branche supérieure de bifurcation du tronc bronchique supérieur, l’autre, l’inférieure, est à peu près horizontale et va cheminer de même sur la face antérieure de la branche inférieure de division de ce même tronc bronchique supérieur, la débordant généralement un peu en bas.
Ensuite, le tronc de l’artère pulmonaire droite, diminué de ces deux collatérales, croise la face antérieure de la bronche souche au-dessus de l’origine de la bronche moyenne, abandonne à ce moment une collatérale qui va longer le bord supéro-externe de la bronche moyenne. Puis, le tronc artériei restant, contournant le bord externe de la bronche souche, descend à peu près verticalement en arrière de la bronche moyenne pour aller s’accoler au bord supéro-externe de la bronche inférieure.
Ainsi l'artère satellite de la bronche inférieure et cette bronche elle-même apparaissent comme les terminales des troncs souches artériel et bronchique, leurs autres branches n'étant que des collatérales de calibre plus faible.
Telle est la disposition que nous avons rencontrée dans la majorité des cas. Cependant, dans quelques cas (trois cas), nous avons aussi observé la disposition suivante : l’artère pulmonaire droite donnait en même temps ses trois collatérales et émettait par sa face postérieure un tronc artériel qui, d’abord en dedans de la bronche inférieure, la croisait en passant en arrière et finalement venait s’accoler à son bord externe.
La veine pulmonaire supérieure droite obliquement ascendante en haut et en dehors donne deux branches
a) Un tronc supérieur volumineux, continuant la direction de la veine, qui croise la face antérieure de l’artère et de la bronche correspondante au-dessus de l’origine de la bronche moyenne, croise ensuite la face antérieure de la branche de division inférieure du tronc bronchique supérieur tout près de son origine. Ce tronc veineux lui abandonne une collatérale
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qui chemine le long de son bord supérieur en général, placée un peu en avant de l’artère homonyme et continuant son trajet vient croiser en écharpe la face antérieure de la branche supérieure du tronc bronchique supérieur pour cheminer le long de son bord supérieur sur un plan un peu antérieur à celui des autres éléments.
Parois, cette veine passe en arrière de la branche inférieure du tronc bronchique supérieur et vient alors s’accoler à la face postéro-inférieure de sa branche de division supérieure (quatre cas).
b) Un tronc inférieur plus grêle en général que le précé-, dent, croisant de dedans en dehors la face antérieure de la bronche inférieure et venant s’accoler au bord interne de la bronche moyenne,
Parfois, ce tronc naît plus tôt, croise la face antérieure de l'artère pulmonaire et de la bronche souche au-dessus de l’origine de la bronche moyenne et vient alors cheminer le long du bord externe de cette brouche (trois cas).
La veine pulmonaire inférieure droite oblique en bas et à droite vient s’accoler au bord interne du pédicule inférieur, ayant plutôt tendance en règle générale à devenir postérieure.
Du côté gauche.
Après un parcours de 7 cm. environ, la bronche souche donne le tronc commun de la bronche supérieure qui se bifurque et de la bronche moyenne, puis continue son trajet formant la bronche inférieure.
La bifurcation de l'artère pulmonaire, comme nous lavons vu plus haut, se fait souvent sur la face antérieure de la bronche souche gauche ; par suite, l'artère pulmonaire gauche parvient très vite au bord supérieur de cette bronche qu’elle longe jusqu’à la naissance du tronc commun des bronches supérieure et moyenne, c’est-à-dire pendant 2 ou 3 cm. Au cours de ce trajet, l’artère a tendance à devenir postérieure,
