HISTORIQUE

Il est banal de dire qu’un diagnostic de méningite tuberculeuse équivaut à une condamnation à mort. Il est banal d’affirmer l’inaction de la thérapeutique sur une affection dont on a pu dire qu’elle constituait une « des hontes ou des tristesses de la médecine ». L’abondance même des palliatifs proposés pour remédier à la méningite tuberculeuse prouve leur inefficacité, si bien que le premier mouvement à l’annonce d’une guérison est de l’imputer à une erreur de diagnostic.

Notre tableau synoptique final prouve cependant qu’il en est d’authentiques, mais la contre-partie est lamentable. Nous voulons dire que la proportion des sujets guéris par rapport aux cas mortels est si infime, qu’elle ne compte pour ainsi dire pas. M"** Herben et Asserson évaluent à 4500 Ie nombre des enfants au-dessous de quinze ans, mourant annuellement en Amérique de méningite tuberculeuse. Afin de chiffrer exactement cette proportion, nous nous sommes adressée à la Section d'Hygiène de la Société des Nations, dont le service statistique est admirablement fait, et qui nous a répondu par lenvoi du travail du docteur Rosenfeld.

L'auteur, en 1926, a évalué les décès survenant annuellement en Europe, par tuberculose méningée, à plus de 100.000. Si l'on multiplie ce chiffre par 4, puisque la population du vieux continent n’est que le quart de celle du globe, et par le nombre d'années écoulées depuis qu’on sait chercher le bacille de Koch dans le liquide céphalo-rachidien, on arrive à la notion effarante que les cas de guérison précités ne sont que la 200.000° partie des cas mortels. Il faut donc en revenir à l’opinion de Rilliet et Barthez, et décréter que la méningite tuberculeuse demeure une affection inexorable. L

Mais est-ce une raison pour abandonner la lutte ?

Aucun médecin digne de ce nom ne le pense; en sorte qu’à côté des médications sans valeur scientifique proposées ie plus souvent par un entourage affolé, et dont la liste va croissant tous les jours, nous pouvons citer les suivantes qui paraissent avoir à leur actif quelques succès :

MÉDICATIONS CHIMIQUES. — Malgré des essais multiples, elles se sont avérées bien impuissantes. Janssen, il est vrai, dit avoir guéri une: méningite avec l’iodure de potassium, mais les bacilles n’ont pas été trouvés. Pitfield aurait eu un succès avec l’uroformine. Mais ce résultat demeure erratique. Quant aux injections colloïdales intra-rachidiennes, elles n’ont jamais connu que des échecs.

MÉDICATIONS MÉCANIQUES. -— Elles ont été inspirées par cette idée théorique que la compression exercée sur les centres nerveux par un liquide céphalo-rachidien hypertendu et toxique, devait être la cause de la mort des malades atteints de méningite tuberculeuse. Cette conception avait d’ailleurs été celle de Quincke, pour qui la ponction lombaire répétée avait un caractère initialement thérapeutique.

L’idée était d'autant plus séduisante que l’on assiste ordinairement à une détente de certains signes, et en particulier de la céphalée, après soustraction de liquide céphalo-rachidien, en cas de méningite. Cette détente n’est d’ailleurs que momentanée, ce qui ne nous étonne pas, car nous avons exposé plus haut les raisons pour lesquelles la compression nous paraît n'être qu'un facteur secondaire de gravité. Quoi qu'il en soit, les premiers cas heureux furent d’abord celui de Riebold, en 1906, qui, au cours de 24 ponctions successives, enleva jusqu’à 574 centimètres cubes de liquide, puis, l’année suivante, celui de Rumpel. En 1917, Grote obtint deux guérisons après 12 ponctions dans un cas, et 9 dans l’autre.

Plus récemment encore, Barber, en 1920, et Koch, en 1925, obtinrent

également des succès, mais depuis lors, bien que cette méthode soit SYStématiquement employée dans beaucoup d’hôpitaux étrangers, nous n'avons vu signaler aucun cas heureux relevant de son seul emploi.

Tülli, imitant l’autosérothérapie de Gilbert, de Genève, fit à deux malades, outre des ponctions lombaires répétées, des injections de leur liquide céphalo-rachidien et les guérit.

En France, Ramond et François, utilisant la pneumo-séreuse, auraient obtenu des prolongations telles de leurs malades, qu'ils considèrent leurs résultats comme très encourageants; mais depuis leur communication, la méthode ne semble pas avoir fait ses preuves. Sharp et Affleck disent bien avoir guéri ainsi trois malades, mais ces cas restent douteux, en l’absence du constat bactériologique. Par contre, Jacobaeus dit n’avoir obtenu aucun succès.

La même idée de décompression et de soustraction de liquide céphalorachidien a été reprise avec une technique différente : celle de la trépanation décompressive avec ou sans drainage, qui semble n'avoir aucune guérison à son actif (si l’on en excepte les deux cas de Stiles), bien qu’elle ait été souvent essayée, surtout en Allemagne. Les cas dont parle Foerster ont trait à des formes localisées, différentes par conséquent, de celles que nous envisageons.

Quant aux méthodes chirurgicales, elles ont complètement échoué

jusqu'ici.

MÉTHODES ANTITUBERCULEUSES DITES SPÉCIFIQUES. — Le traitement spécifique antituberculeux devait être d’autant plus largement tenté que la méningite, par son incurabilité, pouvait être une démonstration d’efficacité fort précieuse de la méthode. Aussi les essais dans cette voie ont-ils été multiples.

Castaigne et Gouraud auraient obtenu une guérison par les corps immunisants de Spengler, lesquels, on le sait, sont très voisins dé la tuberculine, par les réactions qu’ils provoquent.

Peola préconise le sérum de Maragliano, mais son cas guéri n’avait pas présenté de bacilles de Koch à l’analyse. Le même doute plane sur le cas de guérison par le vaccin de Friedmann rapporté par Oppenheim.

Le seul traitement spécifique qui vaille d’être retenu est celui par la tuberculine. S’il a été assez peu pratiqué en France, il a, par contre, donné lieu à des essais intéressants à l'étranger. Dès 1912, Brooks, Tyrel et Gibson publient un cas favorable, En 1915, Bacigalupo, comme lavait

fait Starck en 1905, utilise la tuberculine par la voie intra-rachidienne,

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et obtient 2 guérisons sur 3 cas traités, en opposition avec Neumann, qui, sans nier la méthode, déclare, deux ans plus tard, n'avoir obtenu que deux améliorations passagères sur huit cas.

En 1926, Neidhart guérit un jeune garçon de douze ans par des ponctions lombaires répétées (10) et 3 injections rachidiennes de 0 mmgr. 5 de tuberculine, diluée dans 20 centimètres cubes de sérum physiologiques. La même année, Wiese voit tous les signes méningés disparaitre en vingt-quatre heures chez une fillette de dix ans à localisations bacillaires multiples, après une injection intra-rachidienne d’un milligramme de tuberculine.

Enfin, en 1930, Selter obtient la guérison d’un enfant de vingt mois après six injections lombaires de tuberculine.

La méthode de Paunndorf (applications cutanées de T. A. de Koch sur scarifications) a été également essayée, notamment par Gehrke, mais nous ne connaissons aucun cas favorable.

Il est donc probable que la tuberculine, dont l’utilisation, étant donné sa réputation et la qualité de son auteur, a dû être considérable, n’a donné qu’une infime proportion de succès.

MÉDICATIONS DIVERSES. — Tout récemment, Scorcu, parlant surtout des enfants, a préconisé les injections de sang, et si possible de lait maternel, auxquels il ajoute l’urotropine per os. Il dit avoir ainsi guéri 5 enfants sur 6; mais nous ne pouvons faire sérieusement état que d’un seul cas avec bacilles qu’il ait publié en détail.

Reste la RŒNTGENTHÉRAPIE PROFONDE qui, à beaucoup près, a fourni les résultats les plus intéressants. On connaît, en effet, la belle statistique récente de von Bokay qui, sur 17 cas traités, a guéri 5 sujets. Cette proportion retient évidemment toute l’attention et appelle d’autres essais.

L’auteur pense que la Rœntgenthérapie agit en luttant contre les phénomènes inflammatoires, compressifs locaux qui, d’après lui, seraient la cause de la mort, et il conclut que cette thérapeutique ne peut agir que sur les altérations locales, plus ou moins constructives, tandis que sur les formes exsudatives diffuses resteraient irrémédiablement mortelles.

Quoi que l’on puisse penser de l’exactitude de ces théories, un fait est un fait, et les cas signalés restent des plus intéressants.

Le pronostic lamentable de la méningite tuberculeuse va-t-il donc changer ? Le malheureux praticien aura-t-il autre chose que de pieux mensonges à débiter, pour soutenir le moral des familles éplorées ?

Nous le croyons, car, outre les faits impressionnants de von Bokay, il vient récemment de s’en produire d’autres qui sont de nature à transformer nos vieilles conceptions.

En voici l’exposé :

En 1927, entre à l'hôpital Laënnec, dans le service du docteur A. Jousset, une malade porteuse d’un syndrome méningé, dont la nature est précisée par une série d’analyses du liquide céphalo-rachidien, y démontrant la présence du bacille. Elle est, sans conviction d’ailleurs, traitée par l’allergine injectée sous la peau, et l’on assiste à une résurrection progressive dont le détail a été publié par l’auteur et Périsson (1). |

En 1928 entrait, dans le même service, une jeune fille de dix-huit ans, atteinte de la forme classique de méningite, partout décrite par les pédiatres. La présence des bacilles est prouvée à diverses reprises par l'examen bacilloscopique et même par l’inocuiation au cobaye. Après des circonstances dramatiques, cette enfant guérit et est surveillée pendant plus de quatre années consécutives, au cours desquelles se confirme sa guérison intégrale (2).

Enfin, en 1929, un malade de ville guérissait à son tour.

Se départissant de sa réserve habituelle, le docteur Jousset se décidait alors à publier ces trois cas, qu’il n’hésitait plus à attribuer à l’action de l’allergine, plutôt qu’à de simples coïncidences. Sans doute, l’allergine lui donnait-elle dans toutes les autres formes de tuberculose, dans les localisations très objectives de la pathologie externe, des résultats frappants par leur rapidité et leur netteté, très supérieurs à ceux que pouvaient donner des méthodes similaires; mais aucun cas n’avait la valeur décisive et démonstrative de l’action de l’allergine, apportée par la guérison d’une méningite tuberculeuse; d’où l'importance capitale de cette communication. Comment, en effet, peut-on prouver l'efficacité d’une thérapeutique en général ?

Il existe deux moyens chez l’homme :

Le premier est d’ordre statistique. Ce procédé est inapplicable à la tuberculose, dont les aspects sont trop polymorphes, dont les localisations, la profondeur, sont si variables qu’il n’est pas possible de les grouper en série homogène, en sorte qu’on en est réduit à un morcellement tel des espèces cliniques, que cette pulvérisation aboutit à une suppression de la force de toute statistique, qui réside dans la masse et le

nombre.

(1) Jousser (A.) et PÉRisson : Soc. méd. des Hôpit., 27 mai 1929. (2) Jousser (A.) : Soc. méd. des Hôpit., 24 juin 1932.

Le second consiste à utiliser chez l’homme une affection unique, mais justement réputée incurable. C’est le cas de la méningite tuberculeuse qui, depuis longtemps, a été considérée comme le test par excellence de l'efficacité d’une méthode nouvelle, puisque, livrée à elle-même, elle ne guérit presque jamais. Il est certain que le moindre succès dans de telles conditions a de la valeur.

Or, depuis cinq ans, les faits ont apporté cette démonstration cherchée.

L’allergine.

En effet, depuis la communication initiale de l’auteur en 1929, à ces 3 cas s’en sont ajoutés 12 autres, où la certitude scientifique a été établie par la bacilloscopie, parfois par la bacilloscopie et l’inoculation au cobaye.

La multiplicité de ces faits interdit donc de les attribuer au seul hasard et de parler de coïncidence. La médication doit y être pour quelque chose, quelque sceptique que l’on soit.

Qu'est donc cette médication ? qu'est-ce que l’allergine ?

Comme l’a indiqué l’auteur à diverses reprises (1), elle consiste en un phosphatide extrait de bacilles tuberculeux spéciaux, sélectionnés, dont la caractéristique est la solubilité.

Ces bacilles sont stérilisés sans heurt au moyen d’essences, et sans la brutalité de la chaleur. L’auteur utilise même les très basses températures. Enfin, l’extraction elle-même se fait au moyen de procédés mécaniques puissants, mais sans adultération chimique, qui permettent d'’éliminer les substances parasites.

Le produit ainsi obtenu jouit de trois propriétés essentielles qui la différencient des préparations similaires et notamment de la tuberculine avec laquelle on a voulu la confondre :

Nature colloïdale (dialyse impossible) ;

Thermolabilité ;

Toxicité et pouvoir allergisant chez l'animal sain.

Nous ne connaissons aucun produit de cet ordre qui soit doué de cet ensemble de propriétés, notamment de celle qui consiste à éveiller l’allergie chez l’animal sain, que l’on croyait jusqu'ici réservée au seul bacille.

(1) Pr, méd., 16 mars 1929.

Monde méd., n° 779, 1930.

-” se Q5t

Cette propriété est de même si remarquable, que l’auteur n’a pas hésité à caractériser la dite substance par ce nom d’allergine.

On voit que, par cet ensemble, l’allergine s’apparente avec les toxines vraies et se différencie profondément de la tuberculine, dont elle n’est qu’une parente lointaine, tuberculine qui n’a rien de commun avec les véritables toxines.

L’allergine injectée sous la peau à dose thérapeutique produit :

Une réaction locale, comme le font toutes les substances émanées du bacille de Koch ; ,

Une réaction fébrile générale très variable, dont l'intensité semble liée au nombre et à l’étendue en surface des foyers, comme à la résistance générale du malade. Les sujets peu atteints, à bonne résistance, font de fortes réactions ;

Une réaction focale, plus intéressante que les précédentes, qui est à la base des effets bienfaisants du traitement, et peut également renseigner quand on hésite à rattacher telle ou telle lésion à la tuberculose, car elle est pathognomonique.

C’est, nous venons de le dire, par son action que se produit l'effet heureux du traitement. En effet, chaque injection va, même à distance, réveiller tous les foyers tuberculeux où qu'ils siègent, et les congestionner, pendant un délai oscillant de dix à quarante-huit heures, exaspérant les troubles imputables à ces foyers et faisant croire au médecin inexpérimenté que la maladie est aggravée. « … Fouettés par l’allergine, les foyers se réveillent et, dans le concert général, donnent leur note individuelle ; le pulmonaire tousse et crache, le laryngé devient aphone, le lupique rougit. Tous les malades sentent leur lésion : malaise heureusement passager, souvent à peine ressenti, mais qui témoigne de l’effort évolutif des foyers, tendance heureuse, effort voulu qui est à la base de la médication. »

C’est cette réaction de foyer, si précieuse du point de vue doctrinal qui, à notre avis, est la source des effets bienfaisants de la médication, en ce sens que, de cette congestion réactionnelle, naît une mobilisation des antigènes du foyer, certainement très supérieurs en qualité aux antigènes artificiels, même les meilleurs.

De cette mobilisation, prouvée par l’étude de la floculation de Vernes, méthode toximétrique par excellence, qui montre toujours une accentuation du chiffre du photomètre après injection d’allergine chez un tuberculeux résistant, résulte une réponse d’anticorps de qualité, que prépare l'organisme, à chaque sollicitation. Ces anticorps désintoxiquent progres-

sivement l’économie, en sorte que, d’après cette théorie, l’allerginisation reviendait à faire une sorte d’autosérothérapie antitoxique, avec les toxines naturelles des foyers tuberculeux.

Une seule condition est indispensable pour la réussite de ce programme, c’est l'allergie du malade, allergie ou résistance suffisante pour entamer cette lutte, allergie dont on pourra juger par les épreuves classiques à la tuberculine et par les moyens cliniques.