OBSERVATION I (D' ANDRÉ JOUSSET

Me M... âgée de trente et un ans, est entrée à Laënnec le 30 septembre 1927, souffrant d’une céphalée violente, accompagnée de vomissements. Le début de ces troubles s’était fait d’une façon assez brusque deux jours auparavant : bien portante la veille, elle s'était réveillée le matin, souffrant d’un mal de tête qui n'avait pas tardé à devenir extrêmement pénible.

Lors de son entrée à l’hôpital, on était immédiatement frappé par l’abattement de la malade, par le déplaisir évident avec lequel elle se prêtait à l’examen. Il fallait insister pour vaincre sa somnolence, et pour obtenir d’elle des réponses d’ailleurs parfaitement lucides; elle accusait surtout une céphalée intense et généralisée et des douleurs dans les membres inférieurs, un peu plus marquées du côté droit. En même temps, elle présentait des vomissements faciles et en fusée. L’examen ne montrait pas de contracture évidente et la malade restait étendue sur le dos, sans tendance à la position en chien de fusil, mais il existait un peu de raideur de la nuque et un signe de Kernig léger. Il n’y avait pas de paralysie des membres et les réflexes tendineux étaient tous conservés, quoique très faibles. Les réflexes cutanés étaient normaux, et on ne notait aucun trouble à la sensibilité objective, en dehors d’une certaine hyperesthésie cutanée. Aucun trouble cérébelleux. La raie méningitique était facile à mettre en évidence.

Cinq jours après l’entrée de la malade à l’hôpital, apparut un strabisme interne de l’œil gauche, traduisant une paralysie de la sixième paire de ce côté.

La température, très irrégulière, était au voisinage de 39° le premier jour; mais elle ne tarda pas à descendre et oscilla, sans aucune régularité, entre 37 et 38°. Le pouls était en rapport avec la température, et la respiration ne présentait pas d’anomalie.

C’est la ponction lombaire, pratiquée le 1° octobre. qui permit le diagnostic de méningite tuberculeuse. Elle ramena un liquide céphalo-rachidien clair. contenant 0 gr. 71 d’albumine, un grand nombre de cellules, dont 25 % de polynucléaires, 75 % de lymphocytes et de rares bacilles de Koch granuleux.

Aucun élément clinique ne permettait, en effet, cette conclusion. En dehors d’une ménopause précoce à l’âge de vingt-cinq ans, l’examen le plus attentif et l’interrogatoire le plus minutieux ne décelaient rien de spécial, en tout -Cas aucun stigmate, aucun antécédent de tuberculose. Cependant, le début brusque des troubles qui avait motivé l’hospitalisation de la malade avait été précédé de deux épisodes pathologiques récents, dont le dernier remontait au mois d'avril de la même année. Une ponction lombaire, pratiquée en ville, avait montré une hémorragie méningée, en retirant un liquide sanglant, avec. 1 gr. 30 d’albumine et 0 gr. 22 de sucre. La lymphocytose n'avait pas été notée, et les bacilles de Koch n’avaient pas été recherchés. Mais la réaction de Wassermann aurait été positive dans le liquide céphalo-rachidien, si bien qu'un traitement arsenical avait été prescrit après cet incident de courte durée qui avait permis la reprise rapide de ses occupations habituelles. En tout cas, au cours des nombreuses ponctions faites dans le service, le Wassermann se montra constamment négatif dans le liquide sous-arachnoïdien, comme dans le sérum sanguin.

Le diagnostic de méningite tuberculeuse étant assuré par la présence de bacilles de Koch, un traitement par l’allergine fut institué : il consista d’abord en injections intra-rachidiennes, pratiquées de trois en trois jours, à la dose de 0 mgr. 25, 0 mgr. 50, 0 mgr. 25, puis en injections sous-cutanées de plus en plus espacées, à la dose de 0 mgr. 25 seulement, en raison de la violence des réactions provoquées. La première injection fut suivie d’une réaction générale importante avec ascension thermique à 39°, et d’une réaction focale également marquée, avec exagération de la céphalée, surtout du côté gauche, et des vomissements, agitation et même délire onirique léger. La raideur musculaire fut augmentée avec tendance à la position en chien de fusil, et les réflexes tendineux, qui étaient plutôt faibles, furent nettement exagérés. Cette réaction, tant focale que générale, ne fut que de courte durée, et fit place à une rapide amélioration. Tous les troubles subjectifs et objectifs ne tardèrent pas à rétrocéder. Trois semaines après son entrée à l’hôpital, la malade pouvait s’asscoir sur son lit, faire sa toilette elle-même et manger seule. Le signe de Kernig avait presque complètement disparu. La paralysie du moteur oculaire externe gauche résista plus longtemps, et ce n’est qu’au bout de deux mois que la motilité de l’œil gauche redevint à peu près normale.

Un examen des yeux, pratiqué à plusieurs reprises, montra l’absence de toute stase papillaire.

L'amélioration clinique progressa de pair avec l’amélioration des troubles humoraux ; mais ceux-ci ne suivirent pas la même marche ascendante.

C’est ainsi que le 27 janvier, quatre mois après le début de lPaffection, le liquide céphalo-rachidien renfermait encore 0 gr. 44 d’albumine par litre, et 29 leucocytes par millimètre cube, sans aucun bacille de Koch décelable.

La malade fit ainsi un premier séjour de six mois à l’hôpital, qu’elle quitta le 7 avril 1928, en apparence guérie. Seule subsistait une certaine instabilité thermique telle, que la température ne descendait presque jamais au-dessous de 37°, atteignant et dépassant même quelquefois 38°.

Revenue chez elle, elle reprit ses occupations de secrétaire, chargée de réunir des dossiers pour la confection d’affiches, et fut capable de les remplir nor-

malement pendant une période de six mois. Brusquement, dans la nuit du 19 au 20 octobre 1928, elle fut prise de céphalée violente, bientôt suivie de vertiges et de vomissements. Une amie, venue la voir le lendemain, la trouva dans un tel état qu’elle la conduisit immédiatement à l’hôpital. La malade présentait alors une somnolence encore plus marquée que la dernière fois et avoisinant le coma. L’examen montrait un léger Kernig et un nystagmus vertical persistant. La température oscillait autour de 39°. Le liquide céphalo-rachidien était clair, renfermait une quantité notable d’albumine et de cellules, dont 37 % de polynucléaires et 63 % de lymphocytes, avec plusieurs paquets de bacilles de Koch. Un nouveau traitement par Pallergine fut pratiqué; les injections furent cette fois uniquement sous-cutanées, et faites à la dose de 0 mgr. 50, à des intervalles de plus en plus éloignés, de quatre jours d’abord, puis de dix, quinze et vingt jours. Elles provoquèrent les mêmes réactions que la dernière fois et furent encore suivies d’une amélioration rapide des signes cliniques. Quinze jours après la première injection, la somnolence avait à peu près disparu, et la température était descendue au voisinage de 37°. Deux ordres de signes étaient alors devenus manifestes: des troubles de l’équilibre, tels que la malade ne pouvait se tenir debout et marcher sans s’accrocher aux meubles, et des troubles de la parole d’ordre aphasique, très marqués au début, et ne permettant aucune conversation. Ces troubles s’atténuaient lentement et progressivement. Seuls persistaient des séquelles d’aphasie de Wernicke, surtout évidentes avec la fatigue d’un examen prolongé. Il lui arrivait alors de ne pas trouver ses mots, et de se tromper dans l’exécution d’ordres un peu compliqués ; la lecture était également difficile. Tous ces troubles agaçaient la malade et lui arrachaiïent des récriminations, comme il est habituel aux aphasiques. La guérison paraissait à ce moment assez complète pour que nous l’autorisions à quitter l’hôpital en mars 1929. L’état organique était excellent, il n’y avait plus de fièvre, la malade avait engraissé de huit kilos. Seule persistait une légère leucocytose du liquide céphalo-rachidien.

Nous la perdions alors de vue, mais apprenions qu’elle vivait oisive en Bretagne, sans y prendre de précautions particulières. Le déclin de ses facultés, déjà observé au moment de son départ de Laënnec, lui interdisait tout travail actif. Elle se contentait d’une vie végétative peu fatigante.

Ce calme, qui devait durer dix-sept nouveaux mois, était bien suspect. Aussi ne fûmes-nous pas étonnés de la revoir une troisième fois à Laënnec, en juillet 1930, à l’occasion d’une crise nouvelle. Nous étions alors frappés de son déclin intellectuel, consistant en amnésie, accompagnée d’une sorte d’euphorie calme et résignée, confinant à l’hébétude, et qui en faisait plus une infirme, une débile, qu’une véritable malade. De caractère facile, répondant aux questions avec un rire marqué de niaiserie, elle occupait toutes ses journées à une pseudo-lecture du journal, donnant l’impression que provoquent certains paralytiques généraux non démentiels.

Cependant, quelques poussées de température attiraient de temps à autre notre attention et nécessitaient des injections d’allergine, dont l'efficacité, il faut le reconnaître, devenait de moins en moins nette.

Cet ultime séjour à l’hôpital devait durer encore sept mois, traversé de crises fébriles courtes, avec polyurie sans glycosurie, et de phases soporeuses avec céphalée, de troubles visuels légers, sans œdème papillaire, qui rentraient rapidement dans l’ordre. Mais survenait une déchéance progressive : la malade

sombrait dans une cachexie marquée et mourait silencieusement le 7 février

L’AUTOPSIE, qui ne révélait rien de saillant dans l’ensemble des viscères, ne montrait qu’un fait intéressant : l’existence d’un gros tubercule fibrocaséeux, de la taille d’un noyau de cerise occupant la totalité de l’hypophyse, d’où on pouvait énucléer un magma rempli de bacilles de Koch.

Les coupes de la tumeur y décelaient des lésions évidentes de tuberculose avec cellules géantes.