OBSERVATION II (D' ANDRÉ JOUSSET
Mie V.. (L.), âgée de dix-huit ans, couturière, est entrée à l’hôpital Laënnec le 19 octobre 1928, parce que, depuis deux jours, elle souffrait d’une céphalée violente, accompagnée de vomissements et de constipation. D’ailleurs, elle se sentait déjà fatiguée et sans appétit depuis plusieurs semaines et avait eu, à la fin du mois d’août, une éruption nodulaire sur les membres, dont la description rappelle celle de l’érythème nroueux.
A son entrée, c’est une jeune fille d’assez bonne apparence, bien qu’amaigrie. Elle se mobilise assez facilement dans son lit et ne présente qu’une légère raideur dans les mouvements de flexion de la tête, mais sans Kernig. Les
réflexes sont normaux; le pouls est régulier et en concordance avec la température, qui oscille très irrégulièrement entre 37°5 et 40°. Il n’existe aucun délire, aucun signe pulmonaire.
Peu à peu, les signes méningés se précisent, et huit jours après le début, la raideur et le signe de Kernig sont manifestes, la céphalée s’accuse et l’anorexie est absolue. Enfin apparaissent une paralysie de l’oculo-moteur externe droit et une paralysie faciale gauche. La cuti-réaction est fortement positive. Le liquide céphalo-rachidien, retiré au cours de plusieurs ponctions successives, est un liquide trouble, d’aspect comparable à de l’eau de savon, contenant une forte proportion d’albumine et un grand nombre de cellules, parmi lesquelles les polynucléaires sont très prédominants; et même à la quatrième ponction pratiquée le 31 octobre, le liquide ne renferme que des polynucléaires, avec quelques paquets de bacilles de Koch, groupés par trois ou quatre éléments. La réaction de Wassermann est négative.
Le traitement a consisté en quatre injections intra-rachidiennes d’allergine, aux doses progressives de 0 mgr. 1, O0 mgr. 25, 0 mgr. 50 et 0 mgr. 50 (soit 1/10°, 1/4, 1/2, 1/2 cc.), faites de trois en trois jours. A part la première, ces quatre injections n’ont été suivies d’aucune réaction douloureuse, mais elles ont provoqué de fortes réactions thermiques aux environs de 39 à 40°.
Le 2? novembre, deux semaines après son entrée à l’hôpital, la malade, inerte, geignante, inconsciente, recroquevillée en chien de fusil, véritablement moribonde, est emmenée par sa famille, qui désire la voir mourir chez elle.
Un mois et demi plus tard, le 15 décembre 1928, nous sommes stupéfaits de la voir réapparaître à l’hôpital. Nous apprenons qu’on s’est contenté de lui faire des injections de morphine. Son état est le même qu’à son départ; mais l’impossibilité dans laquelle elle se trouve de tolérer le moindre aliment l’a conduite à une maigreur squelettique. Une nouvelle ponction lombaire décèle une formule leucocytaire analogue à celle des précédents examens, avec de rares bacilles de Koch. On profite du séjour de la malade à l’hôpital pour lui faire trois injections d’allergine : une intrarachidienne de 0 mgr. 25, les deux autres sous-cutanées de 0 mgr. 50 et 0 mgr. 75. Toutes sont suivies de violentes réactions thermiques.
La malade retourne une deuxième fois chez elle à la fin du mois de décembre, avec une température de 40°3, un pouls incomptable, un état général déplorable.
Tout semblait terminé et mal terminé, lorsque nous apprenons par hasard, trois mois plus tard, le 4 avril 1929, que la jeune fille, en bonne santé, se trouvait à l’hôpital Saint-Joseph, dans le service du docteur Leuret, pour y faire soigner ses jambes. Elle s'était peu à peu rétablie quelques jours après avoir quitté définitivement notre service.
Grâce à la complaisance du docteur Leuret, nous pouvions l’examiner et constations que tous.les troubles antérieurs, les signes paralytiques de la base, la raideur musculaire, avaient disparu. La jeune fille ne se plaint plus de céphalée : très présente, très gaie, elle a retrouvé l’intelligence, l’appétit et Pentrain d'autrefois. Elle se remue facilement dans son lit et répond en souriant à toutes nos questions. C’est une véritable résurrection.
I ne subsiste, du tableau pathologique impressionnant auquel nous avons assisté, que deux particularités : une amyotrophie considérable, non douloureuse, généralisée, mais surtout nette aux membres; et une rétraction tenfinenuse des fléchisseurs des jambes, déterminant une attitude vicieuse en
flexion des membres inférieurs, impossible à corriger. L'aspect est vraiment celui d’une polynévrite, d’autant plus que les réflexes tendineux, bien que présents, sont très faibles. Seul le réflexe achilléen gauche est nettement conservé; il est même polykinétique, et il existe une ébauche de clonus du pied.
Une ponction lombaire, faite le 30 avril 1929, a retiré un liquide céphalorachidien absolument normal à tous les points de vue. Il n’existait plus à ce moment la moindre séquelle. Cétait donc la restitutio ad integrum, la guérison parfaite. Et cependant, le cobaye inoculé au commencement de la maladie, fin octobre 1928, devait se tuberculiser lentement, avec des lésions minimes, mais des plus nettes : ce cobaye mourait en six mois.
Depuis son départ de l’hôpital, il y a quatre ans, cette malade n’a présenté aucune manifestation inquiétante. Nous l’avons revue récemment et n’avons relevé chez elle aucune séquelle nerveuse. Non seulement elle a pu reprendre son existence passée, mais même se marier, devenir enceinte et accoucher d’un enfant parfaitement normal, qu’elle a nourri partiellement (tous événements qui témoignent d’une résistance bien remarquable).
REMARQUES. -- Cette observation est la plus convaincante de toutes au point de vue de lefficacité de l’allergine, car c’est après plusieurs récidives suivies de traitement que le succès a été obtenu. Disons toutefois que le bacille générateur de la méningite devait être atténué, puisque le cobaye lui-même en a peu souffert.
Notons également la solidité de la guérison de cette malade, qui a été suivie plus de quatre ans, s’est mariée, a eu un enfant, l’a nourri et qui, malgré de nombreuses fatigues, se porte toujours bien. Il est vrai que chez elle la guérison anatomique a été parfaite, comme l’a fait voir l'examen réitéré de son liquide céphalo-rachidien.
OBSERVATION III (D' PÉRISSON).
M. V.., bijoutier, âgé de trente-six ans, a été examiné pour la première fois au milieu du mois de janvier 1929. Il était entré à la maison de santé de la rue Boileau, où son médecin l’avait envoyé avec le diagnostic d’encéphalite léthargique. Il présentait alors, en effet, une somnolence tellement marquée qu’elle éveillait immédiatement l’idée de ce diagnostic.
Mais, à vrai dire, le début de l’affection s’était fait d’une façon très insidieuse et lente. Un interrogatoire très minutieux permettait difficilement d’assigner une date précise au début clinique. Il y avait plusieurs mois déjà, presque une année, que le malade souffrait de violentes céphalées. Une fois même, aux environs du mois de juin 1928, une crise de céphalée, plus prolongée que d’habitude, s'était compliquée de vomissements et une diplopie s'était installée pendant plusieurs jours. Dans la suite, les maux de tête avaient continué à se montrer par crises de plus en plus rapprochées, le malade s’était mis à maigrir et son état mental s'était altéré. Il était devenu apathique, s’intéressant moins à sa profession; puis cette apathie s’était transformée en lassitude et bientôt en une véritable somnolence : le malade, constamment fatigué, avait fini par garder le lit.
Il était somnolent ; mais on parvenait assez facilement à obtenir de lui des réponses relativement sensées. Cependant, il présentait une certaine désorientation dans l’espace et dans le temps, et quelques idées délirantes. Son délire était un délire onirique tranquille et doux, sans la moindre réaction violente, et s’accompagnait d’une fabulation importante. Les signes méningés étaient assez frustes : le sujet avait eu quelques vomissements en jet, non précédés de nausées, une constipation opiniâtre, un certain degré de contracture, avec un peu de raideur de la nuque et un très léger signe de Kernig. On était frappé également par un hoquet persistant, dont la constatation avait semblé un élément de plus en faveur du diagnostic d’encéphalite léthargique. Par ailleurs, les réflexes tendineux étaient exagérés, surtout du côté gauche, où ils étaient polykinétiques, avec un clonus du pied bilatéral, sans signe de Babinski. On ne notait aucun trouble sensitif ni cérébelleux. Les pupilles, égales, réagissaient bien à la lumière et à l’accommodation. On notait un léger nystagmus vertical du côté droit, dans les mouvements d’élévation forcée du regard. Un examen pratiqué par le docteur H. Lagrange ne révélait aucune anomalie du fond d’œil. Le malade présentait de l’incontinence sphinctérienne. Sa température était à peine au-dessus de la normale, oscillant entre 37°3 et 37°8, avec un pouls régulier et de rapidité normale.
I1 s'agissait en somme d’un sujet fatigué, somnolent et délirant, dont l’affection n’était devenue inquiétante qu'après une lente évolution de plusieurs mois. Rien, dans l’examen du malade ni dans ses antécédents, ne permettait de faire le diagnostic de méningite tuberculeuse. Il avait bien perdu un frère de tuberculose pulmonaire cinq ans auparavant, mais lui-même n’avait jamais présenté le moindre signe d’une localisation bacillaire quelconque.
La ponction lombaire retirait un liquide xanthochromique, présentant une tension de 55 au manomètre de Claude dans la position assise, tension tombée à 25 après soustraction de 15 centimètres cubes de liquide. Ce liquide, examiné par M'° Cottin au laboratoire de la maison de santé, présentait un petit filament fibrineux après quelques instants de repos, centenant 1 gr. 20 d’albumine, 0 gr. 25 de sucre par litre, 381 cellules par millimètre cube, dont 83 % de lymphocytes, 16 % de polynucléaires et 1 % de cellules endothéliales ; réaction de Pandy fortement positive; réaction de Weichbrodt faiblement positive; la réaction du benjoin colloïdal, par le procédé des six tubes, montrait une précipitation dans le tube 5 seulement; la réaction de Wassermann négative (de même que dans le sérum sanguin). Enfin, et surtout, on trouvait des bacilles de Koch réunis en amas de 2 à 3 éléments.
LE TRAITEMENT consistait en injections d’allergine faites uniquement par la voie sous-cutanée, à des intervalles de trois jours, puis d’une semaine, et à des doses progressives de 0 mgr. 25, 0 mgr. 50, 0 mgr. 75, 1 milligramme et même 1 mgr. 50. Les premières injections amenèrent de faibles réactions générales, avec une ascension thermique à 38° seulement, et des réactions focales beaucoup plus importantes ; en particulier, il y eut une exagération considérable du délire, le sujet se voyant un jour volant en avion au-dessus de l'Océan vers l’Amérique, se croyant le lendemain au mariage d’un oncle (mariage qui avait été célébré en réalité onze ans auparavant). En même temps, il y eut une accentuation du hoquet et de la contracture, et on vit apparaître une inégalité pupillaire avec mydriase du côté gauche. Cette réaction ne fut d’ailleurs que de courte durée. et, au bout d’une quinzaine de jours, une
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détente se dessina, qui aboutit rapidement à une amélioration considérable.
Les signes méningés disparurent les premiers; la somnolence s’atténua; les idées délirantes s’effacèrent, mais le sujet garda longtemps le souvenir des hallucinations de son délire qu’il croyait avoir réellement vécu et, par contre, il ne conservait pas la mémoire des faits exacts survenus pendant cette phase de sa maladie. L’incontinence sphinctérienne persistait aussi assez longuement. * Le traitement par Pallergine fut continué à raison d’une injection par semaine, et chaque injection fut suivie d’une très faible réaction thermique, d’une certaine nervosité et d’une réapparition de l’inégalité pupillaire, le tout durant vingt-quatre à quarante-huit heures. Le sujet devint capable de se lever et de faire quelques pas dans sa chambre. Une nouvelle ponction lombaire, pratiquée le 6 février 1929, montrait un liquide clair, présentant une tension: de 30 dans la position assise, contenant encore 0 gr. 85 d’albumine, 252 éléments par millimètre cube, dont 10 % de polynucléaires et 90 % de lymphocytes, une réaction de Pandy très positive et des bacilles de Koch réunis en amas de 2 à 3 unités.
Peu à peu, le malade retrouva ses forces et quitta la maison de santé presque guéri en apparence, deux mois seulement après le début du traitement. Une dernière ponction lombaire, faite le 12 mars, montrait cependant l’existence d’une très légère réaction méningée avec un seul paquet de bacilles. Le traitement par l’allergine fut donc continué sans interruption à la dose d’un milligramme tous les dix jours. La plupart des troubles disparurent. La céphalée cessa. Cependant, il y avait persistance de crises de hoquet, ainsi qu’exagération des réflexes tendineux. D’autre part, le sujet présentait des troubles mentaux caractérisés par de l’indifférence et du puérilisme.
A partir de l’été de 1930, il a présenté à diverses reprises des crises pendant lesquelles il devenait incapable de se tenir debout, tombant dès qu’il n’était plus soutenu, et les troubles mentaux s’accentuaient, accompagnés d'idées délirantes multiples et variables, de céphalée légère, de nausées, de rares vomissements. Au cours de ces crises, on a pu constater un accès d’épilepsie faciale droite et deux accès d’aphasie de Wernicke, tout à fait transitoires, s’effaçant sans laisser de traces en quelques instants.
Ces crises ont présenté une durée variable d’un à deux mois en moyenne, séparées par des rémissions plus prolongées. Malgré tout, il y a eu continuation du traitement par l’allergine. Une seule ponction lombaire a été à nouveau pratiquée au début de l’année 1931 et a montré des anomalies analogues à celles fournies par le dernier examen de liquide céphalo-rachidien (hyperalbuminose supérieure à 1 gramme, leucocytose de 200 éléments par millimètre cube, prédominance marquée des lymphocytes, absence des bacilles, lesquels, en somme, n’ont pas reparu pendant le traitement par l’allergine.
Cette évolution semble avoir été celle d’une néoformation cérébrale. Finalement s’est installée une parésie spasmodique des quatre membres, prédominant surtout aux membres inférieurs et du côté droit, accompagnée d’une accentuation progressive des troubles mentaux. Le puérilisme a évolué vers le gâtisme, avec alternatives d’excitation psychique, avec gaieté déplacée, et de phases de dépression avec crises de pleurs non motivées. L’incontinence sphinctérienne est apparue, bientôt suivie d’eschares de la région sacrée, et le malade a fini par succomber à une broncho-pneumonie terminale le 2 septembre 1931, sans qu'aucune constatation nécropsique ait pu être pratiquée.
