MÉDECINE OPÉRATOIRE

Les considérations précédentes ont montré la réalité des centres corticaux moteurs chez l’homme comme chez les animaux. Je dirais même volontiers que chez l’homme la démonstration est meilleure, parce que la motilité est plus parfaite, la séparation plus complète, leur perte définitive et sans suppléance plus commune.

J’ai admis comme centres moteurs à peu près ceux indiqués par MM. Charcot et Pitres : circonvolutions frontales et pariétales ascendantes, pied des trois circonvolutions frontales, ces parties forment la région de l’écorce cérébrale aux lésions de laquelle l’intervention opératoire peut savoir remédier.

Comment peut-on, par l’étude extérieure du crâne , découvrir exactement la région de ces circonvolutions ?

Un coup d’œil jeté sur la figure du mémoire de Turner n° 9 et sur la figure n° 8 suffit déjà à montrer que cette région mise en blanc est directement au-dessous de la moi-

Fig. 8. — On voit sur cette figure la ligne courbe passant par la bosse pariétale et divisant le pariétal en antérieur et postérieur. Au-dessous du pariétal antérieur sont, en blanc, les circonvolutions motrices f'à, pied de la 3e frontale et au-dessus le pied des 2e et lre frontales, puis fa frontal-, ascendante, pa pariétale ascendante.

tié antérieure du pariétal. Même ces circonvolutions sont loin d’occuper toute cette moitié antérieure. La figure n° 8, quoique un peu schématique, montre très-exactement la pariétale ascendante pa, la frontale ascendante fa,

le pied de la troisième frontale /3, et au-dessus de celle-ci les première et deuxième frontales.

On sent déjà très-bien qu’en recherchant seulement où se trouve la moitié antérieure du pariétal, on réussirait à découvrir la région motrice.

Il y aurait plusieurs moyens d’arriver à ce résultat. 11 est

Fig. 9. — Rapports des circonvolutions d’après Turner.

facile, en effet, de déterminer la suture coronale en avant, et en arrière la ligne qui partage le pariétal en passant par la bosse pariétale ; en bas le sommet de l’écaille du temporal. On circonscrirait par ces points une surface recouvrant toute la région motrice. Mais on peut faire beaucoup mieux et plus sûrement en tenant compte des notions suivantes.

Que l’on considère sur les dessins le sillon de Rolando (fig. A et R fig. 8 et 9), on verra qu’il est une sorte de centre de figure pour les régions motrices, et l’on conçoit que si on prenait une ligne correspondante à ce sillon sur la tête, on posséderait une ligne médiane, une sorte de ligne directrice dans la région du pariétal antérieur. Et, dès lors, en prenant plus haut ou plus bas un point sur cette ligne, on serait assuré de se diriger vers certains points déterminés de la région des centres.

Justement, depuis quelques années, les rapports des circonvolutions et du crâne ont préoccupé beaucoup d’anatomistes. En particulier les rapports du sillon de Rolando avec les sutures, avec le bregma et la suture fronto-pariétale ont été fort bien étudiés *.

A ces travaux modernes on peut emprunter des éléments pour déterminer la partie supérieure du sillon de Rolando.

En puisant encore dans les beaux travaux des anatomistes anthropologistes, on peut trouver plusieurs méthodes pour déterminer la partie inférieure du sillon de Rolando ou du moins le point de cette ligne qu’il nous est utile de connaître.

(1) Sur la topographie cranio-cérébrale ou sur les rapports anatomiques du crâne et du cerveau, par t aul Broca (Revue d'anthropologie , 1876. — tome V. n° 2).

Circonvolutions cérébrales chez l’homme et leurs rapports avec le crâne, par M. Ferdinand Heftler (Dissertation inaugurale à l’Académie médico-chirurgicale de Saint-Pétersbourg. — Mai 1873).

On the relations of the circonvolutions of the human cerebrum to the outer surface of the skull and Head, par W. Turner (sur les rapports des circonvolutions du cerveau humain avec la surface externe du crâne et de la tète), dans Journal of anat. and physiology, nov. 1814, may 1874.

Féré. — Bull. Soc. Anat., Bull. Soc. Biologie, .janvier 1876. Note sur quelques points de la topographie du cerveau ( Arch . de phys. normale et path. 1876.) Procédés de coupes du crà e (Bull. Soc. Anat., 1876, p. 206.) Contribution à l'étude du développement du cerveau considéré dans ses rapports avec le crâne. (Bull. Soc. Anat., juillet 1877).

Féré et Mayor. — Cerveau d’amputé (Bull. Soc. Anat., 1877, page 186).

Ce double travail est facile à faire, comme je le démontrerai, et l’on marche à la solution du problème en fixant d’abord la valeur des propositions suivantes :

1° Déterminer sur la tête rasée le point correspondant où commence le sillon de Rolando au-dessus de la convexité de l’hémisphère et sur la ligne médiane.

2° Déterminer sur la face externe du crâne le point où cette ligne se termine, et mieux, un point un peu supérieur à sa terminaison.

3° Ces deux points obtenus, on tracera sur les téguments du crâne une ligne que j’appelle ligne rolandique. Cette ligne droite ne saurait représenter exactement le trajet du sillon de Rolando, mais elle est située juste au-dessus de lui et telle qu’une couronne de trépan à cheval sur elle est toujours à cheval sur le sillon de Rolando.

Les rapports des circonvolutions et du crâne et plus particulièrement les rapports du sillon de Rolando et de la suture fronto-pariétale avaient déjà été recherchés par Gratiolet, mais à l’aide de procédés insuffisants. Depuis, ces rapports ont été étudiés par de véritables méthodes de précision au premier rang desquelles il faut placer le procédé des fiches dû à M. Broca. Ce procédé, qui lui a servi à faire un nombre considérable d’observations, a été étudié aussi par un de ses élèves, M. Féré, auquel on doit des travaux d’un grand intérêt. Dans des circonstances particulières celui-ci a eu recours aussi pour l’étude de la topographie crânio-cérébrale, aux coupes faites sur des crânes congelés.

Ce procédé des fiches consiste à faire sur le crâne, au point dont on veut déterminer le rapport, un trou étroit par lequel ou introduit bien directement une petite fiche en

bois dans la substance du cerveau. Quand tous les points à déterminer sont garnis de la sorte, on enlève la calotte crânienne, et l’on relève à la surface du cerveau la situation de toutes les fiches, et on peut peindre sur le crâne ou sur des moules les rapports des fiches avec les circonvolutions cérébrales, reporter en quelque sorte sur la voûte crânienne le dessin des circonvolutions. On peut aller plus loin, et, comme M. Féré l’a fait, déterminer la situation des partfes profondes du cerveau.

Ces procédés, corroborés par des méthodes différentes entre autres données importantes à d’autres points de vue, nous ont appris quelques faits qui intéressent le chirurgien au plus haut point.

Les rapports du cerveau et du crâne varient dans des limites assez étroites, mais varient d’un individu à l’autre. Il n’y a pas à cet égard deux crânes pareils.

En faisant des moyennes entre les observations on obtient des approximations très-suffisantes pour l’étude de ces rapports.

Il est bon toutefois de séparer les quantités selon les sexes qui feraient accuser des écarts importants entre les chiffres.

C’est ce qui m’a amené à donner deux chiffres différents pour les points de repère chez l’homme et chez la femme.

Pour une précision extrême il faudrait peut-être aussi diviser suivant les races; mais ces moyennes n’existent pas, et, en tous cas, elles n’ont pas d’importance au point de vue chirurgical.

Pour le sillon de Rolando, nous apprenons qu’il est beaucoup plus éloigné de la suture coronale qu’on ne l’avait cru autrefois.

Cette distance varie, du reste, suivant les sujets.

Par exemple, l’extrémité supérieure du sillon de Rolando

peut varier dans son éloignement du bregma dans une étendue de plus de 1 centimètre.

En prenant la moyenne de cet éloignement, M. Féré a trouvé 45 millimètres (femmes), M. Broca a trouvé 48 (homme et femmes), mais le chiffre ayant été beaucoup plus élevé dans certaines séries était par lui porté à 53 millimètres .

Ainsi donc en arrière du bregma sur la ligne médiane, le commencement du sillon de Rolando se trouve à 53 millimètres.

Dans la pratique, il est bon de forcer ce chiffre. Pour toutes sortes de raisons, le chiffre donné par quelques auteurs paraît un peu faible.

Puis, le sillon de Rolando n’est pas droit, il se recourbe à sa partie supérieure, et nous avons besoin non de son extrémité réelle , mais de l’extrémité qu 'aurait le sillon s’il était droit.

Pour toutes ces raisons, je force le chiffre et je dis : L’extrémité supérieure du sillon de Rolando sera rencontrée en arrière du bregma, à 55 millimètres. J’ajoute tout de suite que si j’ai forcé ce chiffre, ce n’est pas théoriquement seulement, c’est parce que j’ai fait des expériences nombreuses et que ce chiffre élevé est nécessaire pour réussir.

Nous savons déjà comment trouver, à l’aide du bregma, l’extrémité supérieure du sillon Rolando ou plutôt fixer un point supérieur tel que nous en ferons partir le trait qui nous servira à tracer la ligne rolandiquc, fig 10. Ce point R est à 55 millimètres en arrière sur la ligne médiane derrière le bregma B.

Si on considère la figure de Turner (fig. 9), on verra que l’extrémité inférieure du sillon de Rolando, de rapports un peu moins variables que la supérieure, n’a pas dans son voisinage immédiat de point important qui puisse servir de repère. 11 faut recourir, pour le noter, à différents

artifices. J’ai trouvé plusieurs moyens de le déterminer, je donnerai le plus simple, celui que j’utilise et qui est déduit d’une opération de M. Broca.

M. Broca cherchant à découvrir la région du langage, le pied de la troisième circonvolution frontale, avait dit : Plaçant la tête horizontalement, tirez une ligne horizontale

Fig. 10. — Tracé de la ligne rolandique R R’. B bregma. A point de repère à 7 centimètres en arrière de AOE apophyse orbitaire externe.

derrière l’apophyse orbitaire externe, partie du point où l’on mesure le diamètre frontal minimum. Prenez 5 centimètres sur cette ligne horizontale ; puis, à son extrémité postérieure, élevez une perpendiculaire de 2 centimètres. Le dernier point ainsi déterminé siège au niveau de l’organe de la parole sur le pied, sur l’M de la troisième circonvolution frontale.

Après de nombreux essais, je suis arrivé aux détermina-

tions suivantes (fig. 10). On prend un point derrière l’apophyse orbitaire externe AOE au point où la base de l’apophyse orbitaire externe se recourbe et se relève pour se continuer avec la crête temporale de l’os frontal. On tire une ligne horizontale de 7 centimètres AOE- A. On élève à la partie postérieure de cette ligne une perpendiculaire de 3 centimètres A-R’. Celle-ci détermine un point R’ vers l’extrémitéinférieure du sillon de Rolando, pas tout à fait au bout de ce sillon.

C’est là le second point par lequel nous tirerons la ligne rolandique R R’. Nous avons les points de repère pour toujours la retrouver.

La simple inspection des figures montre que si on met une couronne de trépan à cheval au sommet de cette ligne, elle sera à cheval sur le lobule paracentral, à la partie moyenne, elle sera à cheval sur les circonvolutions pariétales et frontales ascendantes. En bas de la ligne, elle sera à cheval sur ces deux circonvolutions et tout proche du pied de la troisième et deuxième frontales.

Cette ligne est absolument suffisante pour tirer du trépan tout ce qui est utile aux localisations cérébrales ; et cependant on pourrait, si on voulait, faire sur la peau du crâne le tracé de toute la région où le trépan saura fouiller à la recherche des centres moteurs.

On pourrait établir en reprenant le point de repère Broca pour le pied de la troisième circonvolution, une ligne ascendante parallèle à la ligne rolandique, on tracerait de même à 12 millimètres derrière la ligne rolandique une ligne parallèle. Entre ces deux parallèles sur la moitié antérieure du pariétal serait toute la région des centres. (Voyez la figure 11.)

Ce surcroît de sécurité est ‘facile à obtenir, mais il complique la question inutilement, je veux seulement dire maintenant autre chose sur la manœuvre.

Pour le point inférieur de la ligne rolandique R’, rien à

— ilO

ajouter, on trouve tout naturellement avec les doigts l’apophyse orbitaire externe, même quand les téguments sont fort œdématiés.

Pour le bregma, il est un peu plus difficile à obtenir; cependant, il y a plusieurs procédés simples, grossiers,

Fig. 11. — B bregma, R sommet de la ligne rolandique, R’ extrémité inférieure de cette ligne. Figure quadrilatère représentant environ l’espace ou peut être appliqué le trépan. F3 pied de la troisième frontale. C D R’, trois couronnes du trépan sur la ligne Rolandique.

suffisants, puisque j’ai dit qu’une erreur énorme n’empêche pas d’obtenir le point.

Yoici pour les procédés grossiers :

Quand la tête est dans la position du regard horizontal, un plan vertical passant parles deux conduits auditifs passe par le bregma, plan auriculo-bregmatique.

Je suppose que l’on place à cheval sur la tête un ruban

métrique à peu près perpendiculaire au regard horizontal et passant par les deux oreilles, appliqué sur les conduits auditifs. Juste au milieu du ruban, au sommet de la tête, se trouve le bregma.

J’ai pris aussi une feuille de carton échancrée de façon à se mettre à cheval sur la tête. J’ai traversé ce carton par une tige horizontale (un crayon) à la hauteur de l’œil. J’ai fait que ce crayon perpendiculaire à la feuille eût la direction du regard horizontal, que la feuille de carton à cheval sur la tête fût bien en face des deux conduits auditifs et au

Fig. 12. — Tète rasée; le regard est horizontal; un carton échancré est à cheval et sur le plan bi-auriculaire.

sommet de la tête. Juste sous le milieu du carton, j’ai marqué le bregma au point noir marqué sur la figure.

Quelquefois le repère est bien facile à trouver, parce qu’on sent très-bien le bregma à travers les téguments. On peut, du reste, avoir recours aux procédés de mensuration pour s’assurer que la sensation est bonne.

Mais si on n’est pas pris à l’improviste, mieux vaut employer un instrument de précision emprunté à M. Broca, l’équerre flexible, figure 13. Cet instrument, pour les mensurations du crâne, est une équerre formée par deux lames d’acier souples. Au sommet de l’équerre et un

peu en arrière est une petite tige de bois perpendiculaire et bien mousse, destinée à être introduite dans le conduit auditif externe gauche. La branche horizontale de l’équerre est pliée sous la sous-cloison du nez. La branche

Fig. 13. — Équerre flexible de M. Broca.

verticale repliée sur le sommet du crâne indique le plan auriculo-bregmatique et le bregma pris en avant de l’équerre. J’ai déjà dit que l’écueil de ces mensurations était que l’on se rejettait toujours trop en avant. J’ai pris habituellement le point du bregma en arrière de la branche verticale de l’équerre, puis j’ai compté 5 centimètres et demi derrière ce point pour fixer le point supérieur de la ligne rolandique (fig. 14).

Ce tracé de la ligne rolandique est chose tellement simple et tellement sûre, qu’après l’inspection de ces ligures, quiconque voudra s’exercer, arrivera facilement à découvrir le sillon de Rolando.

Je l’ai fait un grand nombre de fois, en me guidant d’a-

bord sur les données anthropologiques, sur les chiffres que j’ai cités plus haut, 45 et 48 millimètres, et j’ai échoué. D’abord, assez régulièrement, toutes mes opérations se sont trouvées faites trop en avant, jusqu’au jour où j’ai résolu de suivre un peu plus les chiffres que m’indiquait mon expérience personnelle. La véritable raison en est que le cerveau n’atteint pas complètement la ligne médiane, et que le sillon de Rolando prolongé par l’imagination aurait une ex-

FlG. 14. — L’équerre est en place.

trémité supérieure plus postérieure que celle qu’on observe.

Les moyens de mensuration que j’ai indiqués étaient déjà bien grossiers, leur valeur était encore amoindrie par les fautes relatives aux quantités trop faibles, et cependant, dans tous les cas, dans toutes les expériences, les couronnes de trépan découvraient tout ou partie de la circonvolution ou du sillon recherché.

Gela tient d’une part à ce qu’une couronne de trépan ordinaire représente une surface considérable (18 à 22 millimè-

très de diamètre), et d’autre part à ce que la région est trèsétroite.

Que l’on considère la figure 11, malgré ses défauts, elle représente à peu près la région où peut être placée la pyramide du trépan. La région circonscrite par une figure losangique est même trop grande. En bas, elle s’étend trop en arrière. En haut, la ligne est trop voisine de la ligne médiane, car on ne doit pas, en règle générale, appliquer le trépan sur le sinus longitudinal supérieur ; et il faut bien éloigner le champ opératoire à 15 millimètres de la ligne médiane.

Dans ces conditions, voici à peu près les dimensions de cette région en dépassant largement, en avant et en arrière, ses points que j’ai indiqués : en hauteur, 8 centimètres; en largeur, 3 et demi environ. En mettant les choses au plus large, en comprenant presque toute la moitié antérieure du pariétal, on donnerait 5 centimètres de largeur.

Trois couronnes de trépan placées dans un tel espace seraient parfaitement suffisantes pour explorer toute l’étendue de la région motrice. Or, on sait que bien des fois il a été appliqué quatre, cinq ou six couronnes de trépan sans inconvénient, ce qui m’a permis de dire qu’i/ pourrait y avoir avantage à couvrir la région motrice de couronnes de trépan ; il y a bien des cas où des blessés auraient dû leur guérison à une semblable opération, qui sont morts d’abcès cérébraux ou même des suites immédiates de la compression.

Aussi, je dis que la méthode de recherche que j’ai instituée est chirurgicale, parce qu’elle est pratique et grossière, et cependant toujours efficace, parce que la lésion recherchée a toujours une certaine étendue. Je ne connais aucune observation de lésion limitée à un point idéal. Dans ce cas, d’autres signes la feraient retrouver. Habituellement la lésion est assez étendue pour que le centre de la région motrice soit plus ou moins atteint, et je dis hardiment qu’en cas d’incertitude sur le siège exact de la lésion motrice, il serait

sage de placer la première couronne au centre de la ligne rolandique.

Quand j’ai ajouté que cette recherche était plus facile, plus sûre qu’une ligature d’artère, je n’ai rien exagéré. Nous avons tous enseigné à lier la carotide externe ou la sous-clavière, ce qui est bien des fois plus difficile ; et, quoi qu’on en dise, heureusement nos élèves auront moins d’occasions d’appliquer cet enseignement que d’utiliser les notions directrices que je viens de donner.

Il suffit de lire des observations de plaies de tête pour rencontrer des cas où cela eût été utile.