DANS LES PLAIES DE LA TÊTE. OPINIONS MODERNES

Ces préliminaires pourraient paraître inutiles et cependant je les ai crus nécessaires pour arriver à la démonstration suivante : La trépanation est loin d’être l’opération redoutable que présentent la plupart des auteurs modernes.

Depuis que la science médicale est méthodique et coordonnée, la trépanation a été faite avec une certaine libéralité, soit par la chirurgie régulière, soit par les charlatans que Silvaticus désigne sous le nom de circulatores et qui pourraient bien n’être, comme je viens de le dire, que les successeurs dégénérés des thébibes.

Les chirurgiens se sont attachés à régulariser cette application, à l’augmenter, à la diminuer, jusqu’à une époque assez récente où brusquement elle a été délaissée, proscrite même et condamnée par de fougueux écrivains.

En France, théoriquement, les chirurgiens ont émis, sur le trépan, des opinions très-diverses. Une mémorable et récente discussion de la Société de chirurgie (1867) ne semble pas les avoir beaucoup fixés.

La campagne commencée par Desault, rapportée par Bichat, a été continuée par Malgaigne, et il semble que de ces efforts combinés eût dû nécessairement venir la disparition du trépan. Tous ceux qui n’ont point lu les leçons de Desault se sont beaucoup mépris sur la portée de son enseignement. Dans les œuvres de Desault, Bichat,

cil repoussant le trépan, vise Lien évidemment l’ilôtel- Dieu, c’est-à-dire l’influence nosocomiale qui fait de l'intervention même une complication grave. Ce n’est pas seulement parce qu’il est difficile de rencontrer un foyer purulent qu’il ne veut pas qu’on trépane pour l’ouvrir. L’ouverture du crâne est dangereuse par elle-même s’il n’y a pas de lésion du cerveau et des membranes. Mais, s’il existe un foyer purulent sur lequel on arrive, le danger est plus grand encore. « Qui ne sait, en effet, qu’ouvrir les foyers purulents des grandes cavités, c’est presque toujours hâter la mort du malade, surtout dans les grands hôpitaux où mille causes tendent à imprimer à l’air un caractère funeste qui d’ailleurs lui est étranger, et dont Faction est immédiate sur l’abcès ouvert? Qui ne sait que l’empième est presque toujours plus nuisible qu’utile J? »

Qui voudrait affirmer cette dernière conclusion et attribuer une valeur considérable à la pratique de Desault visant en définitive surtout la complication de milieu?

Ce phénomène local avait déjà préoccupé les chirurgiens qui l’avaient précédé ; à cet égard rien n’est plus net que l’exposé de Dionis sur la pratique du trépan.

Bien avant Desault, Dionis écrivait, p. 512 (édit. 1740) :

« Le trépan est plus heureux dans certains pays que dans d’autres; à Avignon et à Rome, ils guérissent tous, mais aussi les maux de jambes y sont funestes, et pour en guérir il faut sortir de la ville de Rome. A Paris le trépan est assez heureux et encore plus à Versailles où l’on n’en meurt presque point; mais ils périssent tous à l’Hôtel-Dieu de Paris à cause de l’infection qui agit sur la dure-mère et qui y porte la pourriture. C’est à quoi les administrateurs devraient faire attention, vu que l’hôpital est assez riche pour avoir un lieu

1. Œuvres de Desault, par Bicliat. 3e édition. Paris, 1813, Maquignon. T. t, page 84.

dans un des faubourgs de Paris où ils mettraient ceux qui seraient blessés à la tête; par ce moyen il en échapperait beaucoup ; mais il ne s’en sauve pas un seul faute de cet expédient qui ne dépend que d’eux. »

Dionis, du reste, était bien loin pour cela de proscrire le trépan.

Bichat lui-même, qui avait exposé les idées de Desault, ne pouvait avoir aucune idée de la proscription qui frappa plus tard le trépan, et pourtant Velpeau a critiqué le vague de ses assertions.

Boyer, tout en repoussant la doctrine du trépan quand même, en rejetant les propositions de Quesnay et de Pott, admettait encore la nécessité du trépan dans un bon nombre de cas; il était peu favorable toutefois au trépan préventif.

Mais il était si perplexe, si indécis, il se sentait si mal guidé malgré l’évidence des bienfaits possibles de la trépanation, qu’il arrivait, en parlant des paralysies, à la formule suivante, qui peut paraître bien extraordinaire :

«Dans cette fâcheuse alternative ou de répéter, inutilement peut-être, un grand nombre de fois une opération grave, ou d’abandonner le malade à une mort inévitable, il vaudrait mieux recourir à l’opération si, pratiquée dans des circonstandes aussi défavorables, elle ne compromettait pas l’art qui l’autorise, et le chirurgien qui l’exécute. Ainsi, tout en applaudissant à ceux qui osent trépaner dans ces cas douteux, nous ne saurions blâmer la conduite réservée de ceux qui n’opèrent point. »

Les adversaires les plus violents et les plus acharnés du trépan en France ont été bien certainement Gaina et Malgaigne, dont les expériences et les considérations théoriques ont singulièrement exagéré l’importance de l’encéphalite et la bénignité de la compression du cerveau. Les expériences de Malgaigne sont à reprendre, ses déductions, toutes théo^ riques, bien négligentes de la valeur pratique des observa-

tions des chirurgiens de la plus haute expérience, ont eu une fortune qu’il est difficile de s’expliquer.

Quant au traité des plaies de tète de Gama, on ne comprend pas beaucoup aujourd’hui le fond chirurgical qui peut être fait sur un pareil ouvrage. Comme Lallemand 1 , il voit partout l’encéphalite. Sur la pathologie et la physiologie du système nerveux, il se livre cà des digressions sans fin. Ses descriptions de l’encéphalite traumatique et des sympathies nerveuses tiennent absolument du roman. 11 glorifie Desault et Bichat, qui ont, dit-il, supprimé le trépan, mais il n’apporte aucune preuve en faveur de cette manière de voir. Les évacuations sanguines sans réserves lui paraissent le seul remède de valeur; et, môme quand le résultat du trépan a été palpable, immédiat, incontestable, il le nie résolûment, comme dans l’observation IV2 (p. 55).

« Uri%nfant avait reçu sur le pariétal droit une brique qui l’enfonça. Il eut à l’instant une paralysie du côté gauche sans perte de l’intelligence et de la sensibilité. On lui applique six couronnes de trépan pour relever l’enfoncement. La paralysie disparaît immédiatement. »

Gama ne discute point quelques obscurités de l’observation, ni le grand nombre des couronnes, il annonce que c’est le sang écoulé pendant l’incision des téguments qui a guéri le malade, qu’une paralysie du mouvement seul ne s’explique pas; il faut, pour qu’elle soit sérieuse, qu’elle ait été précédée de mouvements convulsifs, etc.

On conçoit que Velpeau l’ait un peu maltraité en abusant peut-être de l’épithète peu parlementaire d’antiphlogistiqueur.

Parmi les travaux qui auraient dû fixer la pratique chirurgicale, il faut placer à coup sûr la thèse de concours

L Lettres sur l’ Encéphalite . Lallemand. Paris, 1830.

2. Traité des plaies de tête et de l’encéphalite, par S. IL Gama. Paris, 1830, 1 volt in-8.

de Velpeau, celle de Denonvilliers et l’article si remarquable consacré au trépan, par le Compendium de chirurgie, et qui reflète des opinions que Denonvilliers a professées toute sa vie sur ce point de pratique chirurgicale.

Velpeau avait accepté les idées des partisans du trépan, il avait modéré les formules de Quesnoy et de Pott, mais il avait résolûment approuvé la pratique du trépan, pour les grands décollements, les nécroses, les fractures avec symptômes graves, les fractures avec esquilles, les phénomènes indiquant la compression, la paralysie. Les contre-indications, il ne les trouvait que dans le peu de gravité de la blessure, l’absence de phénomènes graves, ou bien dans les cas de haute gravité. Mais les accidents inflammatoires ne l’arrêtaient pas, et dans bien des points il a insisté sur la valeur antiphlogistique du trépan.

Dans le Compendium de chirurgie, Denonvilliers a donné, sur l’emploi du trépan, les conclusions les plus nettes, même lorsqu’il est appliqué au traitement des épanchements sanguins (p. 626, t. II). Les signes de compression ou d’irritation des méninges le trouvent tout prêt à opérer. Il repousse, il est vrai, le trépan préventif; mais, lorsqu’il existe des symptômes de compression, surtout de la paralysie, il faut qu’il n’existe aucun signe qui désigne la région frappée pour qu’il renonce au trépan.

Malgré ces opinions, si nettement, si judicieusement exprimées, on peut affirmer qu’on ne trépane guère en France, à Paris surtout, et lorsque, en 1866, M. Broca apporte à la Société de chirurgie l’observation si remarquable d’un enfant trépané pour des convulsions épileptiformes après fracture du crâne, et guéri, on est tout surpris de voir que la discussion qui naît entre les membres de la Société ne repose presque pas sur des faits. Les enseignements des maîtres ne sont pas oubliés, et cependant on ne trépane pas; et pour les partisans du trépan, c’est une opinion toute platonique.

Quelques-uns n’en ont jamais fait ni vu faire, et l’on ne doit pas être surpris de voir qu’ils ont grand’peine à fixer leurs opinions.

M. Broca rejette le trépan préventif, et pense qu’à moins de signes urgents, il vaut mieux n’opérer pas avant le quinzième jour.

M. Déguisé veut qu’on opère dans tous les cas d’enfoncement.

M. Perrin ne veut opérer qu’en cas de lésions bien localisées, de signes précis, et il veut qu’on opère rapidement.

M. Le Fort, qui résume beaucoup de documents étrangers, est, en apparence favorable au trépan ; c’est-à-dire, que s’il y a enfoncement, s’il y a signe de fracture, et d’autre part, accidents cérébraux, et surtout hémiplégie, il veut que l’on opère ; s’il y a absence de signe local, s’il y a convulsions généralisées, et en général, des signes d’inflammation méningoencéphalique, il veut qu’on s’abstienne.

Pour lui, le coma et des convulsions généralisées sont des signes formels d’abstention.

L’hémiplégie primitive ou secondaire est le signe le meilleur pour la trépanation.

Sans passer en revue toutes les opinions exprimées, signalons un remarquable discours de Giraldès, qui montre qu’on a tort de dire que les chirurgiens anglais sont d’accord sur la trépanation ; bien qu’ils lui soient généralement plus favorables, leurs opinions sont encore fort divergentes.

Deux communications nous arrêteront davantage, parce qu’elles reposent non sur des jugements de critiques, mais sur des faits avancés et propres aux orateurs, ou étudiés directement par eux : il s’agit des discours de MM. Larrey et Legouest.

M. Legouest est certainement, de tous les auteurs, le plus favorable au trépan, et plus encore, il a mis en pratique les principes qu’il expose.

Il établit un premier fait d’après la chirurgie de guerre : l’impression générale qui reste après la lecture des documents puisés dans les statistiques chirurgicales des armées française, anglaise et américaine pendant les dernières guerres, c’est que les chirurgiens qui ont volontiers pratiqué la trépanation du crâne paraissent avoir été plus heureux que les chirurgiens qui ont peu ou point pratiqué la trépanation. Il ajoute, du reste, plus loin, et comme pour bien préciser les principes qu’il posera :

« On ne fait une véritable opération du trépan, qu’autant que l’on agit sur les os fracturés, enfoncés ou non enfoncés, mais immobiles et fermant solidement la boîte crânienne, qu’autant que l’on agit sur les os dénudés, ou non dénudés, altérés ou non altérés; en un mot, qu’autant que l’on fait une perforation du crâne pour combattre les accidents à redouter ou déjà déclarés. »

Cette proposition paraît bien juste, car on n’a pas à discuter longtemps sur la nécessité d’enlever les esquilles du foyer d’une fracture ouverte du crâne.

Ceci posé, il étudie quelques observations et pose nettement l’indication du trépan pour tous les cas « d’enfoncement avec ou sans accidents immédiats, avec ou sans plaie du cuir chevelu », et il cite à l’appui une observation bien remarquable de plaie sur le pariétal gauche, avec monoplégie du bras droit, où la mort eût été probablement évitée par l’opération.

11 ajoute : « Je trépanerais : 1° dans les cas d’accidents immédiats graves; 2° lorsque les accidents, bien qu’amendés, persistent, c’est-à-dire consécutivement. »

Dans le cas d’os contus, même de téguments intacts, s’il existe des symptômes cérébraux, il veut qu’on trépane, car il considère l’opération comme de peu de gravité par ellemême, et il termine par cette formule originale :

« Enfin, pour exprimer toute ma pensée, je dirai, si sin-

gulière que puisse paraître ma formule, qu’il y a probablement indication de trépaner toutes les fois qu’on doute qu’il y a lieu de le faire. »

Le mémoire de M. H. Larrey sur la trépanation du crâne donne à son auteur une place tout à fait à part. 11 ne s’agit, en effet, pour cet éminent chirurgien, ni de l’expectation dans le traitement des plaies de tête, ni de la proscription du trépan. M. Larrey veut au contraire après les traumatismes du crâne une intervention active, l’exploration minutieuse du foyer, le débridement des plaies, l’extraction immédiate des esquilles et des corps étrangers, la position de la tête, le traitement des accidents inflammatoires, surtout par les évacuants, en particulier par l’émétique en lavage.

Quant au trépan, on y aura recours, si les accidents bien localisés ou circonscrits persistent, et si les autres ressources restent impuissantes, dans les cas suivants : 1° fractures de la voûte par perforation ou avec enfoncement des fragments, lorsque la déchirure de la dure-mère ou du cerveau provoque des accidents graves et continus, sans que les tentatives de redressement par des moyens appropriés, mais différents de la trépanation, soient possibles ou efficaces ;

2° Dans les cas compliqués de corps étrangers s’ils provoquent des accidents, et qu’on ne puisse agir autrement;

3» Dans le cas de complications cérébrales graves, hémiplégies prolongées, avec épanchement supposé ayant résisté aux autres moyens de traitement.

Contre-indications. Corps étrangerinaccessible dansle cerveau, épanchement sans rapportavecl’ouverture osseuse, fracture sans enfoncement fixe ni accidents cérébraux, — coma profond, — convulsions indéterminées non persistantes, inflammations généralisées des méninges ou du cerveau.

La préoccupation dominante de M. Larrey est de faire de la chirurgie conservatrice, de proscrire ce qu’il considère comme une intervention opératoire grave. Il l’évite à tout

prix, même par des procédés énergiques, par des débridements, par l’action directe sur les esquilles, même par le débridement du foyer d’un traumatisme ne communiquant pas avec l’air.

Il admet la haute gravité de l’opération en elle-même, il admet que le trépan excite les phénomènes inflammatoires qui ont débuté. <•

11 cite un grand nombre de faits à l’appui de cette manière de voir, où la guérison est survenue sans trépan. Pour ceux où une intervention immédiate a réussi à relever des fragments, à enlever des esquilles, à évacuer des liquides sans trépan, les résultats sont bons.

Pour les autres, nous trouvons bien des accidents tardifs, des guérisons lentes, des paralysies graves, et nous nous demandons si ces accidents n’auraient pas pu être évités.

M. Larrey cite même des cas de corps étrangers du crâne enlevés à longue échéance; il semble bien là qu’il eût mieux valu que le trépan intervînt immédiatement.

M. Larrey est évidemment fort préoccupé de la gravité du trépan en tant qu’opération, tout en ayant la volonté d’être aussi actif que possible. Il est permis de supposer que si on lui montrait, d’une part, que pour la direction de l’opération il est possible de l’assurer; d’autre part, que la gravité de l’opération par l’emploi de certaines précautions, est prodigieusement atténuée ; que, débarrassée des complications graves qui la menacent, elle a plus de tendance à agir favorablement contre les accidents inflammatoires ; qu’à raison de ces laits, elle est une opération qui ne tue pas, qui ne mutile pas, mais qui appartient réellement à la chirurgie conservatrice, on peut supposer que M. Larrey serait plus volontiers partisan de la trépanation.

On le voit d’après ces exposés, ceux même qui théoriquement sont disposés à la trépanation ne la pratiquent pas et même dans la chirurgie de guerre, M. Larrey que sa haute

position favorisait singulièrement ne peut réunir pour toutes les campagnes de l’empire de documents importants; quelques trépanations pratiquées in extremis forment le bilan de la chirurgie de guerre, très-analogue en cela à celui des hôpitaux de Paris.

On pourrait peut-être faire une exception en faveur du corps médical de la marine, qui paraît avoir pratiqué le trépan plus volontiers. C’est au moins ce que l’on doit conclure de la courte note consacrée au trépan par M. l'Inspecteur Rochard dans son admirable Histoire de la chirurgie française au dix-neuvième siècle. L’opération a été pratiquée plusieurs fois par lui. Elle a donné deux remarquables succès à M. G. T. Dufour b Plus récemment (1870), M. Gras a communiqué une observation de trépanation pour une suppuration intra-crânienne ancienne ; et cette observation était détachée d’un travail sur la trépanation, comprenant plusieurs observations personnelles1 2.

En dehors de la discussion de la Société de chirurgie, on ne trouve en France rien de certain et d’intéressant à propos du trépan jusqu’aux publications de M. Scdillot. Ce maître éminent, après avoir été peu favorable au trépan préventif, est revenu de la façon la plus nette sur ses anciennes doctrines et s’est prononcé pour le trépan dans plusieurs communications à la Société de médecine de Strasbourg, 5 août 1869, et à l’Institut.

Ses idées ont été exposées avec nombre de bonnes observations dans un excellent mémoire du docteur JulesBoeckel, de Strasbourg3.

1. G. T. Dufour. Souvenirs de quinze années de clinique chirurgicale [Archives générales de Médecine navale. T. 11, 1804).