CHAPITRE IV

CONSIDÉRATIONS QDI ONT CONDUIT A UTILISER LK5 LOCALISATIONS CÉRÉBRALES DANS LA TRÉPANATION

Quiconque voudra lire attentivement cette observation, verra que j’ai opéré, dans ce cas, comme tous ceux qui ont fait la trépanation du crâne jusqu’à nous. J’ai obéi à des indications classiques ; je n’ai pas redouté les convulsions ni le coma, comme le font des chirurgiens contemporains; je n’ai pas été arrêté non plus par la coexistence possible d’une fracture de la base du crâne. Mais j’ai agi empiriquement, presque au hasard, sachant que la lésion était à gauche, parce que la paralysie était à droite, et supposant une fracture de la table interne au voisinage du point où il existait une lésion des téguments. Le diagnostic fracture était exact. Elle était un peu plus loin. Une étude très-attentive de la surface osseuse m’a guidé; mais j’aurais pu facilement me tromper pour si peu. Je dirai plus, tout en me félicitant d’avoir agi et d’avoir réussi, j’avais la conscience d’avoir agi trop tard. Eu égard aux besoins du cerveau, si j’avais eu plutôt un guide quelconque pour l’emplacement à choisir, j’aurais trépané plus tôt, et la guérison eût été infiniment plus rapide.

J’avais bien étudié chez mon malade la monoplégie brachiale droite et sa disparition ultérieure; puis, lorsque les phénomènes comateux s’étaient dissipés, j’avais pu suivre l’aphasie et le retour de la parole.

La marche des phénomènes rendait évidente une lésion des parties superficielles du cerveau entraînant des locali-

gâtions paralytiques. J’étais tout porté à comparer mon observation à certaines expériences faites sur les animaux ; car c’était bien l’exemple le plus évident que l’on pût donner d’un paralysie expérimentale.

Ce qui la distingue, en effet, de la plupart des observations analogues, c’est que la paralysie immédiate n’a pas été précédée ni suivie de phénomènes convulsifs dans le membre atteint. Il ne s’agissait pas d’un centre excité, irrité, puis paralysé; c’était un centre absolument anéanti, comme dans les expériences où on étudie les centres moteurs par destruction. Plus tard, des convulsions traduisant des irritations des parties voisines, sont survenues; mais l’état du centre d’une partie du bras n’a pas été modifié.

A cette époque, on commençait à connaître les centres moteurs corticaux, à les étudier d'une façon précise ; aussi, je conçus la pensée que toutes les fois qu’un de ces centres serait touché par un traumatisme, on pourrait se guider sur ces phénomènes, conséquences de la lésion, pour rechercher d’une façon exacte le siège de cette lésion.

Je crus 'd’abord qu’il suffirait de chercher sur le crâne trois points de repère fixes, de mesurer la distance de ces points et des centres, et d’appliquer ces mensurations à la tête des blessés. Tous ceux qui ont mesuré des crânes concevront combien rapidement je fus détrompé. Un semblable procédé n’avait que les apparences de la précision. On pouvait commettre des erreurs grossières, et l’étude des travaux si remarquables sur la topographie crânio-cérébrale, me confirmèrent dans cette pensée, et me fournirent des inspirations bien plus heureuses.

Je pensais aussi que les traumatismes du crâne n’étaient jamais représentés par un point , que l’intervention chirurgicale occupait une surface importante, que, plutôt que de chercher la situation d’un point, le problème chirurgical à résoudre était celui-ci : trouver sur la voûte crânienne une

surface correspondant à la zone motrice , et choisir sur cette surface les points correspondant environ aux centres moteurs. Dans le cas de paralysies traumatiques, on trépanerait dans cette région, plus haut ou plus bas, selon les centres paralysés.

Figure 2. — Cette figure, tirée du mémoire de Turner, représente un crâne supposé ouvert à demi ; mais des lignes irrégulières marquent les sutures des os en place; des lignes courbes régulières subdivisent le crâne en dix régions. Les régions S. A. P. pariétale antéro-supérieure et I. A. P. pariétale antéro-inférieure recouvrent les circonvolutions de la région motrice. Le pariétal est divisé en deux par une ligne courbe passant par le sommet de la bosse pariétale ; R. sillon de Rolando (1).

En étudiant le bien remarquable mémoire de Turner, sur

(1) En montrant la figure de Turner, je rappelle que pour celle-ci, comme pour celle que j’ai fait imiter, il est regrettable que le côté droit soit représenté, car pour comprendre tous les centres connus, il faut toujours supposer que l’on a affaire au côté gauche, où se trouve le centre de la parole.

les rapports des circonvolutions du cerveau humain avec la surface du crâne je fus frappé de voir comme les rapports de la surface motrice avec la région dite pariétale antérieure ou post-coronale étaient intimes.

Je dois à l’obligeance de M. Broca, la figure 2, tirée

Fig. 3. — On voit sur cette figure la ligne courbe passant par la bosse pariétale et divisant le pariétal en antérieur et postérieur. Au-dessous du pariétal antérieur sont en blanc les circonvolutions motrices fS, pied de la troisième frontale et au-dessus le pied des deuxième -etpremière frontales, puis fa frontale ascendante,/)» pariétale ascendante.

du mémoire de Turner. Sans entrer dans aucun détail on voit facilement comment les circonvolutions motrices

(1) On the relations of the convolutions of the human cerebrum to the outer surface of the Skull and Head, par W. Turner (. Journal of anatomy and phydology. London, nov. 1873 and may 1874.

répondent à la moitié antérieure du pariétal S. A. P. I. AP.

On s’en rendra, du reste, un compte meilleur encore en étudiant la figure 3, copiée sur celle-ci, où j’ai fait mettre en blanc les circonvolutions dont j’admets les facultés motrices.

Je conclus de mes études que c’était la détermination de cette région qu’il fallait faire. J’eus l’occasion, en février 487G, de signaler le fait à la Société de chirurgie , à propos de courtes remarques que je fis sur l’observation de trépanation communiquée par M. Marvaud. Dès ce moment je m’étudiai à la recherche de la région motrice, et peu après j’en parlai à M. Broca.

Mon excellent maître m’apprit alors qu’en 1871, chez un homme atteint d’abcès cérébral ayant noté des symptômes d’aphasie bien caractérisés, il avait déterminé sur le crâne, le siège de la troisième circonvolution. En ce point, il avait trépané. Malgré l’ouverture d’un abcès et une amélioration immédiate, le malade avait succombé en moins de quarantehuit heures.

En dépit de l’insuccès, le principe de l'opération était posé, c’est là ce qui m’a fait dire et écrire que le premier, le seul, je crois, M. Broca, a guidé une trépanation crânienne par un phénomène de localisation cérébrale, et, par conséquent, il est l’initiateur de la méthode.

Peu après, M. Broca me donna un mémoire sur la topographie crânio-cérébrale, ou sur les rapports anatomiques du crâne et du cerveau ( Revue d'anthropologie, 1876, t. V, n° 2), où il venait de publier cette observation, avec une remarquable étude sur les procédés suivis par les anthropologistes, pour déterminer les rapports du crâne et du cerveau.

Bien qu’un principe opératoire eût été posé, la méthode

d’emploi des localisations cérébrales était bien loin d’être constituée ; le centre du langage n’est pas un guide facile à employer, et seule, cette notion n’aurait eu que des applications bien rares. C’était cela qui m’avait fait concevoir autrement l’utilisation des divers centres moteurs, et leur recherche collective ou séparée.

Depuis la belle opération de M. Broca, la science avait marché, l’étude du centre de la parole s’était complétée, l’étude des centres moteurs s’était faite ; on pouvait admettre comme suffisamment prouvée la localisation fonctionnelle; on pouvait admettre aussi que les travaux modernes en avaient déterminé le siège suffisamment, au point de vue qui nous occupe.

En même temps, et d’une manière générale, l’étude du cerveau et de ses rapports s’était perfectionnée tous les jours, témoin le propre travail de M. Broca, si complet et si instructif à tous égards.

En cet état de choses, le chirurgien avait une voie toute tracée, chercher à utiliser largement les conquêtes de la science moderne, en détacher des points susceptibles d’une application pratique immédiate.

Je m’étudiai à prendre dans la science tout ce qui pouvait permettre une application grossière , suffisante, rapide, par conséquent chirurgicale , et je crois y être parvenu en m’aidant de certains faits d’expérimentation cadavérique.

J’ai étudié un nombre considérable de documents au point de vue chirurgical; j’ai fait sur le cadavre des mensurations chirurgicales et des expériences. C’est le résultat de ces études que je publie plus complètement aujourd’hui, après les avoir exposées dans bien des circonstances diverses. Il sera facile de voir que je ne les ai pas inventées en un jour, et que j’ai eu raison de dire qu’il s’agissait pour moi d’une étude relativement ancienne. Même avant les pu-

blications nombreuses que j’ai faites, j’en avais bien souvent exposé en public tous les termes b

Cette démonstration-ci est plus longue et plus complète, et j’ai cru devoir la faire précéder de considérations générales importantes, qui se rapportent, en résumé, au développement des propositions suivantes.

La doctrine des localisations motrices dans l’écorce cérébrale est admise.

Les traumatismes et toutes lésions intéressant la région corticale motrice amènent des paralysies déterminées, ou, dans de certaines conditions, des manifestations convulsives localisées.

Les lésions d’une seule région amènent certains troubles de la motricité.

Ceux-ci peuvent servir à diagnostiquer la région, ou des points compromis de la région motrice.

Une intervention opératoire peut se faire dans ces conditions, et remédier plus ou moins complètement aux troubles de la motricité.

(1) Trépanation du crâne, faite le 22 novembre 1874, pour une fracture de la voûte sans plaie communicante. — Guérison complète, par le docteur Just Lucas-Championnière. ( Bulletin de la société de chirurgie, séance du 17 mars 1875.)

Des indications tirées des localisations cérébrales pour la trépanation du crâne. ( Bulletin de l’ Académie de médecine, séance du 9 janvier 1877.)

Des indications tirées des localisations cérébrales pour la trépanation du crâne. Méthode opératoire. ( Bulletin de la Société de chirurgie , séance du 14 février 1877.)

Discussion sur les localisations cérébrales. ( Bulletin de la Société de chirurgie, séance du 26 décembre 1877.)

Compte rendu de la Société de chirurgie. — Coup de feu dans la région temporale gauche. Trépanation. — Guérison. ( Journal de médecine et de chirurgie pratiques, mars 1876. — Art. 10195.)

Des localisations cérébrales, du rôle qu’elles peuvent jouer dans le diagnostic et le ti aitement des maladies cérébrales. — Trépan. ( Journal de médecine et de chirurgie pratiques , octobre 1876. — Art. 10335.)

La trépanation guidée par les localisations cérébrales. ( Journal de médecine et de chirurgie pratiques, février 1877. — Art. 10425.

Remarques an sujet du rapport de M. Gosselin sur la trépanation et les locahsaUons cérébrales. ( Journal de médecine et de chirurgie pratiques,

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