DES MANOEUVRES ABORTIVES

qui succèdent aux opérations abortives, il ne faut pas comparer les suites de l'avortement avec celles de l'accouchement, comme on l'a fait trop souvent et en répétant d'une manière banale un précepte mal compris de la prognose hippocratique. Il convient de rapprocher l'avortement criminel, soit des fausses couches naturelles ou accidentelles, soit de l'avortement provoqué dans un but thérapeutique. La question posée dans ces termes ne saurait être douteuse, et l'on peut affirmer sans crainte que les suites de l'avortement criminel sont toujours plus graves et beaucoup plus constamment funestes que celles de toute autre espèce de fausse couche, en tenant compte d'ailleurs des circonstances diverses de constitution, de santé antérieure, d'époque de la grossesse et d'autres encore. L'opinion unanime des accoucheurs, d'accord avec les données de la pratique générale, donne une confirmation entière à ce fait que M. le docteur Passot, dans un travail spécial (1), a su faire ressortir avec beaucoup de force.

Ce n'est pas qu'un très-grand nombre de femmes n'échappent aux opérations destinées à procurer l'avortement ; mais combien conservent à leur suite une santé détruite, une irrégularité persistante dans la menstruation, des douleurs habituelles dans les reins et dans le ventre, et tout le cortège des maux qui accompagnent une inflammation de la matrice et de ses annexes, et qui peuvent s'aggraver ici de la rétention du placenta. Il n'est pas de médecin qui ne sache à quel point sont fréquents ces faits, dont il est réduit à soupçonner seulement l'origine véritable. Mais sans arguer de ces suppositions, dont personne pourtant ne sera tenté de méconnaître le fondement, j'ai, dans les observations mêmes que j'ai recueillies, des preuves plus positives à présenter.

(1) Des danijers de l'avortement, provoqué dans un but criminel, j.ar M. l'assot. (fia%elle mcdicale de Lyon, 1853.)

Sf*» ÉTUDE MRDICO-LÉfiALE SUR 1,'avORTEMENT,

Des 96 cas d'avorlements criminels dans lesquels la terminaison a été exactement indiquée, 46 ont eu pour résultat une mort plus ou moins prompte. Je n'ai pas besoin de répéter que je ne fais pas ici de la statistique ; mais si l'on a égard à la nature des faits, on ne peut nier que ces chiffres aient une certaine valeur, surtout lorsque l'on voit que sur 26 avortements provoqués médicalement et suivant les règles de l'art que j'ai cités, pas un seul n'a été suivi de mort. M. Devergie a écrit que chez les femmes qui succombent à un avortement, la mort est le résultat, ou d'une phlegmasie de la matrice et du péritoine, ou d'une hémorrhagie coïncidant avec l'avortement, et qu'elle a lieu le plus ordinairement dans les trois jours qui suivent l'avortement. Cela n'est pas tout à fait exact. Il est certainement un autre genre de mort qui succède à l'avortement. Si le plus grand nombre meurent, en elTet, soit d'une hémorrhagie foudroyante, soil d'une inflammation de la mr.lrice et du péritoine, il en est qui sont emportées en quelques heures, ou même subitement, sans qu'à l'autopsie on puisse trouver une seule lésion à laquelle attribuer la mort. Sans doute, dans ces cas fort différents des morts subites observées chez les femmes récemment accouchées et qu'explique la migration brusque de caillots formés dans les vaisseaux, une syncope produite soit par l'excès de la douleur, soit par le saisissement moral qu'enfante la pensée du crime, est la véritable cause de la mort. A part ces cas, qui sont rares, il est vrai de dire que les suites ordinaires de l'avortement provoqué par des manœuvres violentes sont, en première hgne, l'hémorrhagie, et ensuite l'inflammation suraiguë de la matrice et du péritoine, dont les symptômes n'ont pas besoin d'être rappelés ici, et qui n'auraient de particulier que la soudaineté et la violence de leur explosion.

Quant à la rapidité plus ou moins grande de la terminaison, elle varie nécessairement suivant la nature des accidents qui

DES MANŒUVRES ARORTIVES. 57

la (lélormineiiL Si elle est subite dans les cas de syncope que j'ai rappelés, elle peut, lorsqu'elle résulte d'une métro-péritonite, survenir dans l'espace de un à quatre jours ; rarement elle se fait attendre jusqu'à sept et dix jours. L'hémorrhagie la détermine en quelques heures. Il importe de faire remarquer que l'injection intra-utérine est*au moins aussi dangereuse, sinon plus, que la perforation de l'œuf. Les cas de mort survenus à la suite d'avortements provoqués par ce procédé se multiplient : ceux que j'ai cités dorment une idée très-exacte des effets d'une semblable opération. Dans quelques cas oiî les manœuvres, portées à la dernière violence, ont été jusqu'à l'arrachement de la matrice, de ses annexes et des intestins eux-mêmes, j'ai vu non sans étonnement la mort, qui semblerait devoir être immédiate, tarder une ou plusieurs heures (1).

Je n'ai parlé jusqu'ici que des suites directement mortelles en quelque sorte. Mais lors même que les femmes résistent à l'opération elle-même et aux premiers accidents, elles peuvent contracter le germe d'affections plus lentes, mais non moins graves, qui les mènent aussi sûrement, mais plus tard, au tombeau. La formation de tumeurs dans les ovaires, ou de foyers purulents dans le bassin, la dégénérescence cancéreuse de l'utérus, sont, dans certains cas, la conséquence éloignée, mais très-réelle, d'un ou de plusieurs avortements. Tous les auteurs s'accordent sur ce point, qui ne saurait être douteux, lorsqu'on se reporte à l'origine même de ces affections et à leur marche.

(1) Consultations sur un cas d'avortement avec rupture du vagin, renversement de la matrice et sortie du corps de Vutérus à travers les parties génitales, MM. P. Dubois ctDevergie. {Ann. d'hyg. etdeme'd. lég., t. XIX, p. A'Ab.) — Mémoire pour servir à Vhistoire médico-légale des blessures mortelles dans lesquelles la cessation de la vie n'a pas été instantanée, et des plaies par arrachement de l'utérus et des intestins, par M. Ambroise Tarflieu. (Annales d'hygiène cl de médecine légale, t. X.WIX, p. 157.)

ÉTUDE MKDICO-LÉGALE SUR l"a VORTEMENT.

Les suites, soit immédiates, soit consécutives de l'avortcment, sont donc, en résumé, toujours plus ou moins funestes, et l'expert, s'il veut donner à tous les faits particuliers leur complète interprétation, doit être bien pénétré de la nature des accidents prochains ou éloignés que peut produire l'avortement. •

YIII. Des constatations dont la femme peut être l'objet, soit pendant la vie, soit après la mort, dans la recherche médico-lég^ale des crimes d'avortement.

Les détails dans lesquels je viens d'entrer abrègent et simplifient déjà ce qu'il me reste à dire sur les constatations médico-légales qui portent sur l'état de la femme. De nouveaux développements sont cependant nécessaires pour bien préciser ce point de la question, qui intéresse si directement la pratique même de l'expert.

Si l'examen a lieu, pendant la vie, deux cas peuvent se présenter : ou bien la femme peut être en apparence remise d'un avortement déjà éloigné, ou elle est encore malade des suites récentes ou anciennes de l'avortement. Dans le premier cas, l'examen direct des organes ne permet guère qu'une seule appréciation, qui est cependant fondamentale : c'est celle de la réalité de la grossesse et de la délivrance. Ce n'est pas ici le lieu d'exposer les signes qui permettront de la reconnaître; il suffît d'avoir indiqué la question. J'ajouterai pourtant que, par cela même qu'il ne s'agit pas, en général, d'une grossesse régulière qui aurait parcouru toute son évolution, les indices en sont ordinairement plus obscurs, parfois même assez effacés pour qu'il soit nécessaire d'apporter dans les investigations une attention plus persévérante et plus rigoureuse. Par cela même que les faits sont plus faciles à nier, il faut les constater de plus près. Quant à rechercher dans la profondeur des organes les traces d'une opération, ni le

DES SIGNES DE l'a VOllTEMENT. 59

toucher, ni même l'exploration à l'aide du spéculum ne peuvent fournir aucun résultat certain; car, après peu de jours, une blessure de l'utérus ne serait plus distincte, et une déchirure cicatrisée pourrait être aussi bien expliquée par le fait même de la délivrance que par l'emploi criminel d'un instrument vulnérant. Ce qui est bien plus important, c'est d'interroger avec soin la femme, et sur les conditions générales de sa santé, et sur les circonstances particuhères de sa grossesse, et enfin, si elle avoue, sur les moindres détails des faits qui ont précédé, accompagné et suivi les tentatives ou les manœuvres abortives. En recueillant ainsi des déclarations précises, l'expert pourra les contrôler, non-seulement par les données générales de la science, mais encore par la constatation de l'état physique de la femme, qui lui offrira bien souvent du côté des organes génitaux, ou dans sa constitution tout entière, des symptômes qui, s'ils n'appartiennent pas exclusivement à l'avortement et n'en sont pas les indices certains, doivent être néanmoins notés comme pouvant en être la conséquence; car c'est ainsi que doit être posée la question : non plus réduite à quelques indications négatives, mais agrandie de toutes les données fournies par les circonstances de fait antécédentes et actuelles qui peuvent se rattacher à l'avortement.

Si c'est sur un cadavre que portent les recherches médicolégales, pour être plus libres et plus étendues, elles ne sont pas toujours plus faciles ni plus décisives. En effet, si on laisse de côté pour un instant les piqûres et les blessures apparentes de la matrice qui décèlent par elles seules l'emploi d'un instrument vulnérant, on se trouve en face d'altérations phlegmasiques du péritoine, de l'utérus ou des organes voisins, communes à des maladies de nature et d'origine trèsdifférentes. Mais, dans ce cas même, j'atteste que, pour peu que l'on veuille pénétrer au delà do la surface, et regarder les choses avec plus d'attention qu'on n'a coutume de le faire,

ÉTUDE MÉDICO-LÉfiALE SUR l'aVORTEMENT.

on saisira quelques particularités, quelques caractères distinctifs, qui pourront être très-légitimement mis à profit poiii' l'histoire de l'avortement.

Je ne m'arrêterai pas aux signes de la mort par hémorrhagie qui peuvent exister seuls chez les femmes qui succombent à la suite de manœuvres abortives. Je ne reviendrai pas non plus sur l'absence possible de toute lésion; je m'en tiendrai à l'étude de l'état de la matrice.

Un premier fait, qui est le principe même de toutes les autres constatations, c'est celui de l'expulsion plus ou moins récente d'un produit de conception. L'utérus doit en conserver les marques, quelquefois même il contiendra l'œuf non atteint ]iar l'instrument, ou dont la mort a devancé l'expulsion; mais dans l'un et l'autre cas nulle difficulté. Les lésions caractéristiques de l'inflammation du péritoine et de la matrice n'ont pas besoin d'être décrites. Mais le point sur lequel je veux insister, c'est la limitation des désordres que l'on trouve le plus ordinairement beaucoup plus marqués au col de la matrice que dans la cavité du corps, et qui même, lorsqu'ils sont plus étendus, ne se généralisent pas comme dans la péri lonite puerpérale qui suit l'accouchement à terme. Ce caractère me paraît avoir d'autant plus d'importance qu'il se retrouve plus frappant encore dans le cas où j'ai eu à constater les suites tardives d'un avortement déjà ancien. Un cancer consécutif à deux opérations abortives très-douloureuses, occupait uniquement le col de la matrice, avec fistule vésico et recto-vaginale. Les désordres étaient tout à fait locaux, et le corps de l'utérus était intact. Dans un autre cas, il existait une métrite chronique, caractérisée par l'épaississement et le ramollissement de la membrane muqueuse qui sécrétait une matière sanieuse et putride. Le tissu de la matrice était, dans une portion de son étendue, manifestement ramolli et d'une couleur grisâtre, qui tranchait avec la consistance et la coloration du reste de l'organe. Autour delà matrice s'était formé

DES SIGNES DE L AVOllTEMEIST, 61

lin vaste foyer purulent qui se propageait jusque dans la gaine du muscle psoas. La l'orme de cette inflammation de l'utérus ne me semble pas moins caractéristique que cette localisation des désordres circonvoisins. La métrite chronique simple, distincte de toute dégénérescence cancéreuse et si nettement tranchée, ne se concevrait guère sans une cause directe analogue aux manœuvres abortives.

J'arrive aux faits plus tranchés dans lesquels les organes génitaux portent la trace matérielle des violences qu'ils ont subies. Que celles-ci consistent en simples piqûres, en déchirures, en perforations, elles ont toujours un caractère trop tranché pour qu'il soit possible de les méconnaître. C'est le plus souvent sur le col que l'on rencontre une ou plusieurs petites plaies plus ou moins régulières, qui tantôt pénètrent dans l'intérieur même de la matrice , tantôt se perdent dans l'épaisseur de ses parois. Leur trajet est indiqué par une infiltration ou un petit épanchement de sang coagulé dont il n'est pas sans intérêt de constater exactement l'état, car il peut servir à déterminer, d'après l'évolution déjà subie, l'époque à laquelle remonte la blessure. La perforation complète de l'utérus n'est pas très-rare. On a vu la matrice tantôt déchirée par des perforations multiples qui y avaient déterminé une inflammation gangréneuse, tantôt dilacérée dans une grande étendue et largement ouverte, parfois, au contraire, traversée de part en part par un nombre plus ou moins considérable de petites piqûres. J'ai cité l'exemple d'une blessure semblable qui avait pénétré jusqu'à l'artère iliaque interne et, en l'ouvrant, avait déterminé une hémorrhagie foudroyante.

Les désordres ont atteint dans certains cas des proportions bien plus considérables et constituent de véritables mutilations. La matrice renversée, tirée au dehors, arrachée en totalité ou en partie, avec les lambeaux du vagin, du |)éntoiiie et des nilestiub eux-mêmes, atteste d'une niaiiicic llagranle

C2 ÉTUDE MÉDICO-LÉGALE SUU l'aVOUTEMEM.

des violences criminelles, qu'à moins de circonstances tout à fait exceptionnelles, telles que la fureur insensée d'une maniaque portantla main sur elle-même, il ne peut y avoird'licsitation pour l'expert qui doit seulement chercher d'après l'examen de chaque cas particulier à pénétrer toutes les circonstances de ces barbares manœuvres.

IX. Des perforations de la matrice produites par des manœuvres abortives.

Les questions très-diverses qui peuvent surgir à l'occasion d'une perforation de la matrice constatée sur le cadavre d'une femme, que l'on suppose victime d'un avortement, me font un devoir d'insister sur ce genre de lésions dont on trouvera parmi les observations qui terminent ce mémoire des exemples extrêmement curieux auxquels je prie le lecteur de se reporter et de s'attacher d'une manière particulière. Sans m'arrêter à ces allégations dérisoires, dont la défense des accusés donne si souvent le triste exemple, dans les affaires de cette nature, et dont l'expert n'a pas de peine à faire justice, il est des explications qui, toutes contraires qu'elles soient aux principes généraux de la science et à la réalité même des faits, demandent cependant à être discutées et exigent de la part du médecin appelé à éclairer la justice une réfutation sérieuse.

Il faut, par exemple, en ce qui touche ces perforations de la matrice produites par des manœuvres abortives, établir de la manière la plus précise : 1" que la lésion a bien réellement été faite pendant que la femme était encore vivante, et non, comme le prétendait un accusé dans l'un des cas que je citerai, par l'inadvertance des médecins chargés de l'autopsie cadavérique ; 2° que la perforation n'est pas le résultat d'un coup ou d'une chute accidentelle survenus pendant la grossesse plus ou moms longtemps avant la mort ; 3° qu'elle ne constitue pas une de ces ruptures spontanées qui, sous l'influence

DES l'EKFOlUTlOlNS DE LA MATRICE. 63

(le causes diverses, peuvent se produire par le seul effet des contractions de l'utérus; 4° que les accidents qui ont précédé la mort et la mort elle-même sont bien les conséquences de la blessure; 5° et qu'enfin, en déterminant aussi exactement que possible l'époque à laquelle a eu lieu la perforation, on la voit correspondre à celle que l'information assigne aux manœuvres abortives.

Ces différentes questions, à l'exception de la première qui rentre dans l'bistoire générale des blessures et qui ne doit pas nous occuper ici, ne peuvent être résolues que par une connaissance positive des signes tirés du mode de production des ruptures spontanées de l'utérus, de la marche et de la déterminaison des symptômes qu'elles déterminent, et des caractères anatomiques de la lésion qui les constitue, comparés avec ceux des perforations que peut produire l'instrument introduit dans la matrice pour opérer l'avortement. C'est ce double tableau que je vais essayer de présenter comme un complément nécessaire de l'étude médico-légale de l'avortement.

Du mode de produclion des ruptures spo7itanées et des perforations de l'utérus. — Je ne m'attacherai pas à reproduire ici l'énumération des causes nombreuses de ruptures spontanées de l'utérus indiquées par les auteurs (1). Je chercherai seulement à montrer dans quelles conditions elles se produisent le plus généralement en rapprochant ces conditions de celles où l'on rencontre les perforations suite d'avortement.

Une première remarque très-importante à faire, c'est que les ruptures de l'utérus sont en réalité fort rares. La statisti-

(1) l'aul Dubois, Diclionn. de médecine, t. XXX, p. 514. — Duparcqiic, Histoire complète des nipLures cl, des déchirures de futériis, dît vagin et du périnée, t. II : des Maladies de la matrice. Paris, 1839. — Dezeiincris cl Chassaignac, Mémoires sur les ruptures de la matrice, dans l'Expérience, 1858, t. III, p. '241.

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que met ce fait hors de doute. Clarke et Powel, cités par M. le professeur Velpeau, ont compté seulement 20 ruptures sur 8,600 accouchements et Simpson (1) 24 sur 15,825. Madame Lachapelle en rencontrait 1 ou 2 au plus par an sur 2,000 à 2,500 accouchements (2). Je dois à l'obligeance de M. le docteur A¥ieland, ancien interne distingué des hôpitaux, une statistique beaucoup plus complète et bien autrement décisive, celle des ruptures de l'utérus observées pendant vingt années à la Maternité de Paris. De 1839 à 1848, sur un total de 31,560 accouchements, il ne s'est pas produit un seul cas de rupture de la matrice ; de 1848 à la fin de juin 1858, sur 28,299 accouchements, il y a eu 11 ruptures de l'utérus; ainsi réparties : 1 en 1848; 2 en 1850; 1 en 1851; 1 en 1853 ; 2 en 1854; 1 dans chacune des quatre années qui suivent. Ainsi, il est permis de considérer cet accident comme tout à fait exceptionnel, et, par conséquent, de se montrer plus sévère dans les cas suspects sur l'origine et la nature de la lésion.

Mais ce qui est déjà.plus caractéristique, c'est l'époque de la gestation à laquelle on observe les ruptures, quelle qu'en soit d'ailleurs la cause. Presque toutes ont lieu à terme pendant le travail même de l'accouchement. Quelques-unes pourtant ont été observées en dehors de tout travail d'expulsion du fœtus et à une distance plus ou moins éloignée du terme de la grossesse. Mais pour celles-ci, qui sont les plus intéressantes au point de vue qui nous occupe, l'étude attentive de tous les faits, d'ailleurs en petit nombre, consignés dans la science, montre que, d'une part, ils se rapportent aux derniers mois de la grossesse, à six mois au moins, et que, de

(1) Des ruptures dans le travail de l'accouchement, par A. Maltei. {Thèses de Concours. Paris, 1860.)

(2) Pratique de l'art des accouchements. Paris, 1825, t. 111, p. 84 et suiv. — Essai sur les lésions traumatiques que la femme peut éprouver pendant V accouchement, par M. Jlabry. [Thèses de Paris, 1855.)