DE LA CONSTATATION DES SIGNES DE L AVORTEMENT

que je Tai retrouvé plus frappant encore dans les cas où j'ai eu à constater les suites tardives d'un avortement déjà ancien. Un cancer consécutif à deux opérations abortives très-douloureuses, occupait uniquement le col de la matrice, avec fistule vésico elrectovaginale. Les désordres étaient tout à fait locaux, et le corps de l'utérus était intact. Dans un autre cas, il existait une métrite chronique, caractérisée par l'épaississement et le ramollissement de la membrane muqueuse qui sécrétait une matière sanieuse et putride. Le tissu de la matrice était dans une portion de son étendue, manitéstement ramolli et d'une couleur grisâtre, qui tranchait avec la consistance et la coloration du reste de l'organe. Autour de la matrice s'était formé un vaste foyer purulent qui se propageait jusque dans la gaîne du muscle psoas. Dans un cas récent, le pus s'était fait jour par l'ombilic et la femme succombait après quatre mois à une métro-péritonite chronique avec fausses membranes indurées.

La forme de cette inflammation de l'utérus ne me semble pas moins caractéristique de la localisation des désordres circonvoisins. La métrite chronique simple, distincte de toute dégénérescence cancéreuse et si nettement tranchée, ne se concevrait guère sans une cause directe analogue aux manœuvres abortives.

J'arrive aux faits plus tranchés dans lesquels les organes génitaux portent la trace matérielle des violences qu'ils ont subies. Que celles-ci consistent en simples jjiqûres, en déchirures, en perforations, elles ont toujours un caractère trop tranché pour qu'il soit possible de les méconnaître. C'est le plus souvent sur le col que l'on rencontre une ou plusieurs petites plaies plus ou moins régulières, qui tantôt pénètrent dans l'intérieur môme do la matrice, tantôt se perdent dans l'épaisseur

de ses parois. Leur trajet est indiqué par une infiltration ou un petit épanchement de sang coagulé dont il n'est pas sans intérêt de constater exactement Fétat, car il peut servir à déterminer, d'après l'évolution déjà subie, l'époque à laquelle remonte la blessure. La perforation complète de l'utérus n'est pas très rare. On a vu la matrice tantôt déchirée par des perforations multiples qui y avaient déterminé une inflammation gangreneuse, tantôt dilacérée dans une grande étendue et largement ouverte, parfois, au contraire, traversée de part en part par un nombre plus ou moins considérable de petites piqûres. J'ai cité l'exemple d'une blessure semblable qui avait pénétré jusqu'à l'artère iliaque interne et, en l'ouvrant, avait déterminé unehémorrhagie foudroyante.

Les désordres ont atteint dans certains cas des proportions bien plus considérables et constituent de véritables mutilations. La matrice renversée, tirée au dehors, arrachée en totalité ou en partie, avec les lambeaux du vagin, du péritoine et des intestins eux-mêmes, atteste d'une manière si flagrante des violences criminelles, qu'à moins de circonstances tout à fait exceptionnelles, telles que la fureur insensée d'une maniaque portant la main sur elle-même, il ne peut y avoir d'hésitation pour l'expert qui doit seulement chercher d'après l'examen de chaque cas particulier à pénétrer toutes les circonstances de ces barbares manœuvres.

Bes perioratïoras de la matrice produites par des luanœn-

wes abortives Les questious très diverses qui peuvent surgir à l'occasion d'une perforation de la matrice constatée sur le cadavre d'une femme, que l'on suppose victime d'un avortement, me font un devoir d'insister

sur ce genre de lésions dont on trouvera parmi les observations qui terminent ce mémoire des exemples extrêmement curieux auxquels je prie le lecteur de se reporter et de s'attacher d'une manière particulière. Sans m'arrêter à ces allégations dérisoires, dont la défense des accusés donne si souvent le triste exemple, dans les affaires de cette nature, et dont l'expert n'a pas de peine à faire justice, il est des explications qui, toutes contraires qu'elles soient aux principes généraux de la science et à la réalité même des faits, demandent cependant à être discutées et exigent de la part du médecin appelé à éclairer la justice une réfutation sérieuse. Il faut, par exemple, en ce qui touche les perforations de la matrice produites par des manœuvres abortives, établir de la manière la plus précise : i° que la lésion a bien réellement été faite pendant que la femme était encore vivante, et non, comme le prétendait un accusé dans l'un des cas que je citerai, par l'inadvertance des médecins chargés de l'autopsie cadavérique ; 2° que la perforation n'est pas le résultat d'un coup ou d'une chute accidentelle survenus pendant la grossesse plus ou moins longtemps avant la mort ; 3° qu'elle ne constitue pas une de ces ruptures spontanées qui, sous l'influence de causes diverses, peuvent se produire par le seul effet des contractions de l'utérus ; 4° que les accidents qui ont précédé la mort et la mort ellemême sont bien les conséquences de la blessure ; 3° et qu'enfin, en déterminant aussi exactement que possible l'époque à laquelle a eu lieu la perforation, on la voit correspondre à celle que l'information assigne aux manœuvres abortives.

Ces différentes questions, à l'exception de la première <iui rentre dans l'histoire générale des blessures et qui ne doit pas nous occuper ici, ne peuvent être résolues

que par une connaissance positive des signes tirés du mode de production des ruptures spontanées de l'utérus, de la marche et de la terminaison des symptômes qu'elles déterminent, et des caractères anatomiques de la lésion qui les constitue, comparés avec ceux des perforations que peut produire Finstrument introduit dans la matrice pour opérer l'avortement. C'est ce double tableau que je vais essayer de présenter comme un complément nécessaire de l'étude médico-légale de l'avortement .

Du mode de production des ruptures spontanées et des perforations de r utérus (1). Je chercherai à montrer dans quelles conditions se produisent le plus généralement les ruptures de Tutérus en rapprochant ces conditions de celles oii l'on rencontre les perforations suite d'avortement.

Une première remarque très importante à faire, c'est que les ruptures de l'utérus sont en réalité fort rares. La statistique met ce fait hors de doute. J. Glarke et Power, cités par M. le professeur Velpeau, ont compté seulement 20 ruptures sur 8,600 accouchements, et Simpson (2) 24 sur 15,823. Madame Lachapelle en rencontrait 1 ou 2 au plus par an sur 2,000 à 2,500 accouchements (3). Je dois à l'obligeance de M. le doc-

(1) Paul Dubois, Diction, de mt'.de ine, Paris, 1816, t. XXX, p. 314, art. Utérus. — Duparcque, Histoire complète des ruptures et des déchirures de l'utérus du vagin et du périnée, t. IL Des mata lies de la matrice, Paris, i8<9. — Dezeimeries et Chassaignac, Mémoires sur les ruptures de la matrice, dans VExpérie?ice, 1838, t. III, p. 241.

(2) Simpson, Clinique obstétricale et gynécologique, tracl. par Chantreuil, Paris, 1874, p. 4*0. - A. Mattei , fies Ruptures dans le travail de V accoucliement. [Ttièses de concours. Paris, 186U).

(3) Madame Lachapelle, Pratique de Vart des accoucliement s. Paris, 181 'i, t. III, p. 8. et suiv. — Mabi-y, Essai sur les lésions traumatiques que la femme peut éprouver pendant l''acco2ic fie ment. [Ttièses de Paris, 1855.

teur Wieland, ancien interne distingué des hôpitaux, une statistique plus complète et bien autrement décisive, celle des ruptures de l'utérus observées pendant vingt années à la Maternité de Paris. De 1839 à 1848, sur un total de 31,560 accouchements, il ne s'est pas produit un seul cas de rupture de la matrice ; de 1848 à la fin de juin 18S8, sur 38,299 accouchements, il y a eu 11 ruptures de l'utérus ; ainsi réparties ; 1 en 1848; 2 en 1850 ; 1 en 1851 ; 1 en 1853 ; 2 en 1854 ; 1 dans permis de considérer cet accident comme tout à fait chacune des quatre années qui suivent. Ainsi, il est exceptionnel, et, par conséquent, de se montrer plus sévère dans les cas suspects sur l'origine et la nature de la lésion.

Mais ce qui est déjà plus caractéristique, c'est l'époque de la gestation à laquelle on observe les ruptures, quelle qu'en soit d'ailleurs la cause. Presque toutes ont lieu à terme pendant le travail même de l'accouchement. Quelques-unes pourtant ont été observés en dehors de tout travail d'expulsion du i'œtus et à une distance plus ou moins éloignée du terme de la grossesse. Mais pour celles-ci, qui sont les plus intéressantes au point de vue qui nous occupe, l'étude des faits, d'ailleurs en petit nombre, consignés dans la science, montre que, d'une part, ils se rapportent aux derniers mois de la grossesse, à six mois au moins, et que,, de l'autre, ils ont traita des blessures extérieures, à des plaies par des coups de cornes d'animaux, par des coups de feu, par des instruments aigus et tranchants (1), auxquelles le développement considérable de l'utérus gravide l'a rendu plus accessible. Il existe, il est vrai,

(t) Voyez les travaux et mémoires déjà cités, notamment les premicTCs observations rapportées par MM. Dezeimeris et Gliassaignac.

PUODUITES PAS DES MANŒUVRES ABORÏIVES. 73

quelques cas dans lesquels la rupture a été constatée aune époque moins avancée de la grossesse. Mais c'est toujours alors à la suite d'une accident grave, d'une contusion profonde, d'une pression brusque et très-énergique, comme celle que produirait une chute d'un lieu élevé ou un écrassement.

Lorsque dans les premiers mois de la grossesse, au moment d'une fausse couche, ainsi que les auteurs en rapportent des exemples, on constate une déchirure de la matrice, il est permis de soupçonner une lésion produite par une opération abortive. Et je suis convaincu, pour ma part, que quelques-unes des observations citées sous le titre de ruptures spontanées, à deux et trois mois de gestation, pourraient bien n'être que des cas d'avortement criminel méconnues (1) ; on ne peut cependant nier que la matrice puisse rompre en se contractant pour chasser un fœtus encore imparfait. Le savant professeur de la Maternité, M. Danyau, a cité (2) le fait d'une femme qui, parvenue à cinq mois de grossesse, fit une fausse couche, immédiatement suivie d'une hémorrhagie mortelle, et chez laquelle on trouva une déchirure qui intéressait tout la hauteur du col et la partie supérieure du vagin. Il est bon de faire remarquer avec M. P.Dubois qu'on ne peut comprendre de pareilles lésions, à une époque aussi peu avancée de la grossesse, qu'autant que l'œuf est expulsé en bloc, par conséquent avec un volume égal et même supérieur à celui d'une tête de fœtus à terme.

Si l'on applique ces premières données à la distinction des ruptures spontanées et des perforations consécutives à l'avortement, on reconnaît que les premières

()) Je signale particulièrement à ce point de vue la quinzième observalion de M. Duparcque.

(2) Journal de chirurgie, t. I, p. 156, 1843.

se montrent surtout à une époque où précisément Favortement est le plus rare, puisqu'on sait que c'est généralement pendant le troisième et le quatrième mois que ce crime est accompli. Ce n'est pas à dire que des violences criminelles de cette nature ne soient commises à une époque plus voisine du terme et au terme même, pendant le travail de l'accouchement, ainsi que le prouve le deuxième fait que je vais citer et plusieurs autres de mes observations. Pour celles-ci, c'est à d'autres considérations que celle de l'époque plus ou moins avancée de la gestation que l'on devra demander des éléments d'appréciation et de jugement.

En effet, quel que soit le moment oii se produit la rupture ou la déchirure de la matrice, ce qu'il faut surtout examiner, ce sont les conditions même de leur production. Je ne crains pas de dire que celles-ci sont toujours faciles à saisir lorsqu'il s'agit, soit d'une contusion profonde ou d'une plaie pénétrante de l'abdomen avec lésion traumatique de l'utérus ; soit d'une de ces ruptures, dites à bon droit spontanées, qui rentrent dans les cadres ingénieusement tracés par MM. Dezeimeris et Chassaignac, et dont Ja cause première apparaît tantôt dans une distension excessive avec amincissement des parois utérines, tantôt dans une altération préexistante du tissu de l'organe, telle qu'un ramollissement atrophique, apoplectiforme, inflammatoire ou gangreneux, ou quelque production hétéromorphe déposée en un point des parois de la matrice. Si l'on ajoute à ces conditions, en quelque sorte primordiales, les violences d'un puissant effort ou les contractions expul- Irices de l'utérus, on réalise dans leur généralité les circonstances les plus propres à en déterminer la rupture spontanée ou la déchirure. Est-il besoin de dire que les conditions essentielles manqueront nécessaire-

ment dans tous ou presque tous les cas d'opération abortive suivis de perforation. C'est à peine si l'on doit prévoir et réserver ceux dans lesquels la matrice préalablement malade subirait une opération abortive, sans cependant être atteinte par l'instrument, et se romprait ensuite par le fait des contractions qu'auraient provoquées les manœuvres criminelles. Une si fortuite coïncidence est trop douteuse et serait certainement trop rare pour mériter de nous arrêter.

Il est un autre ordre de ruptures spontanées bien moins dignes de fixer l'attention du médecin légiste : ce sont celles qui surviennent pendant le travail d'un accouchement difficile, soit par l'effort même des contractions utérines, soit par suite de manœuvres obstétricales mal dirigées. On comprend, en effet, combien plus aisément celles-là se prêtent à une explication naturelle, et peuvent être couvertes par l'impuissance prétendue de l'art ou par les difficultés insurmontables d'une opération nécessaire, éléments nouveaux que l'expert aura à apprécier, et dont un peu de réflexion lui permettra le plus souvent de reconnaître la portée.

Ce qui importe dans les cas de cette nature, c'est de faire préciser le plus possible par les témoins ou même par les accusés toutes les circonstances et jusqu'aux plus petites particularités de l'accouchement, qui devront être analysées et pesées dans tous leurs détails. M. le professeur P. Dubois a posé la question avec la netteté et la sagacité qui lui sont propres (1). La contraction de l'utérus peut produire la rupture ou la déchirure du tissu utérin, toutes les fois qu'elle lutte avec énergie contre un obstacle absolument invincible, ou qui, susceptible d'être surmonté graduellement et à la lon-

(I) Paul Dubois^ Dhtio7inaire de médecine, Paris, 184G, t. XXX, art. Utérus.

gue, ne l'est pas tout de suite, à l'instant même, pour livrer passage au corps plus ou moins volumineux dont l'utérus s'efforce de se débarrasser. Tels seraient le rétrécissement du bassin ou l'étroitesse relative de ce canal dépendant du volume excessif ou de la situation vicieuse du fœtus. Tels sont encore les efforts de contractions utérines se développant tout à coup prématurément avec une énergie extrême avant que l'orifice fû suflisamment préparé et assoupli, surtout si elles sont compliquées de violents efforts, de renversement du tronc en arrière ou de compression du ventre. Dans les 11 cas de rupture de Tutérus observés à la Maternité de 1848 à 1858, on a trouvé 7 fois le bassin vicié ; 3 fois une présentation vicieuse qui a exigé des manœuvres de version ou autre, enfin, 1 fois une altération du tissu utérin.

Le problème, on le voit, est parfaitement posé : il s'agit pour l'expert de rechercher avec soin si quelquesunes des circonstances qui précèdent existent chez la femme dont la matrice perforée est soumise à son exa- ,men; et si la lésion de cet organe peut être légitimement attribuée à l'une ou à l'autre de ces causes. Si le tissu de la matrice est sain, si aucune blessure extérieure ne l'a atteinte; si d'un autre côté, la bonne conformation du bassin, la présentation normale de l'enfant, la dilatation naturelle et régulière de l'orifice du col, laissent la voie libre au produit de la conception, il est impossible d'admettre que les contractions utérines, au lieu d'expulser le fardeau que la matrice renferme, déchirent les parois de l'organe. Et si, dans ces conditions, l'utérus est déchiré et perforé, la lésion devra être attribuée, avec toute vraisemblance, à une perforation par un instrument introduit dans l'intérieur de la matrice ou à un arrachement résultant de tractions vio-

lentes exercées sur le fœtus et ses annexes ou sur Futérus lui-môme.

Il est bien entendu que les circonstances propres à favoriser la rupture spontanée n'auraient pas besoin d'être toutes réunies dans un cas donné pour que l'accident se produisît spontanément. Ainsi, on a vu des ruptures survenir alors que la dilatation de l'orifice utérin était complète; l'obstacle contre lequel l'organe luttait jusqu'à se rompre était placé ailleurs, soit dans le bassin rétréci, soit dans le volume de la tête du fœtus ; tandis que, dans d'autres cas, c'est contre le col fermé et rigide avec un bassin bien conformé et un fœtus normalement développé que venaient échouer les contractions désordonnées de la matrice.

J'en citerai deux exemples abrégés qui feront bien comprendre à quel ordre de faits s'appliquent les observations qui précèdent.

Il s'agit d'une femme qui accouchait pour la troisième fois. La dilatation était presque complète ; mais le bassin rétréci ne permettait pas l'engagement de la tête. M. le professeur P. Dubois termina l'accouchement par une versi )n opérée sans beaucoup d'efforts. La femme succombait le lendemain, et ;i l'autopsie on trouvait une large ouverture irrégulière comprenant une pai-tie de la face antérieure du vagin, toute la longueur de la face antérieure du col, puis une portion de la partie gauche du corps de l'utérus. Nous reviendrons sur les circonstances dans lesquelles s'est opérée la rupture pour en préciser l'époque exacte i.

Le second fait est relatif à un accouchement rendu laborieux par le volume excessif de la tête d'un fœtus hydrocéphale, et qui, malgré une dilatation du col régulière et complète, ne' put être terminé par M. le professeur Nélaton qu'au moyen de la ponction du crâne et de la version Une rupture presque longitudinale s'était faite au bord gauche de l'utérus, longue de plus de 20 centimètres, à peu près linéaire, h bords un peu déchirés, commençant à 1 centimètre au-dessous du ligament rond, presque au niveau de l'insertion du vagin sur le col (2).

(1) Observation recueillie par M. Taurin. Bulletin de la Société anatomique. t. XVIII, p. 63.)

(2) Observation recueillie par M. E. Archambault. [Ibid., Paris 1830, t. XXV, p. 390.

Je n'ai pas besoin de faire remarquer combien ces faits diffèrent de ceux que j'ai cités à la fin de ce mémoire, dans lesquels la dilatation étant facile et complète et le bassin bien conformé, rien ne s'opposait à la libre sortie d'un fœtus de dimensions normales par les voies régulières, et qui ont présenté néanmoins des perforations et des déchirures de la matrice qu'il était impossible de rapporter à des contractions trop énergiques et de ne pas considérer comme l'effet de violences criminelles.

Je n'ignore pas que, si l'accusé appartient à la profession médicale, il rejettera sa faute sur le résultat faneste d'une opération obstétricale que la nécessité justifiait. Mais c'est précisément cette nécessité qu'il y aurait à justifier el dont les indications recherchées attentivement par l'expert feront absolument défaut dans les conditions où se présentent le plus ordinairement les accusations d'avortement. S'il s'agit d'une personne étrangère à l'art, les violences dont elle s'est rendue coupable apparaissent sans motif comme sans excuse et ne peuvent embarrasser l'expert.

Il est un dernier mot à ajouter sur les prétendues ruptures spontanées, invoquées par les individus livrés à la pratique criminelle des avortements ; ils se retranchent avec un cynisme sans égal derrière leur triste renom d'habileté qui ne serait guère compatible avec la grossière maladresse que révèle la perforation de la matrice. Mais il ne faut pas s'y méprendre, ces perforations s'opèrent plus facilement qu'on ne le pense, et no sont pas toujours l'indice d'une extrême maladresse ; un instrument introduit dans l'intérieur de la cavité utérine pour en détacher les fongosités, manié par la main la plus exercée, a pu, je le tiens de l'un des premiers chirurgiens de ce temps, traverser toute l'épaisseur de l'utérus sans qu'on ait été averti autrement que parla saillio

de rextrémité de la curette sous la paroi abdominale. A plus forte raison, l'opération de l'avortement pratiquée sur une matrice rendue plus vasculaire par la gestation peut plus facilement encore dépasser la limite, d'ailleurs mal connue et mal mesurée, et faire pénétrer Tinstrument abortif à travers le tissu moins consistant de l'utérus.

De la marche et de la terminaison des accidents produits par la perforation de la m,atrice et par les ruptures spontanées. — Il n'est pas sans intérêt, même au point de vue de l'expertise médico-légale, de bien connaître les symptômes de ruptures spontanées : et plus d'une question relative à la poursuite de l'avortement ne peut être résolue que par une étude attentive de la démarche et de la terminaison des accidents qu'amènent la rupture de l'utérus, comparés avec les effets immédiats ou secondaires des perforations, suites de manœuvres abortives. Il suffira de rappeler, à l'appui de cette remarque, l'importance qu'a acquise, aux débats de la cour d'assises de l'Aisne, la déterminaison du moment précis où s'était opérée la déchirure de la matrice et des signes qui pouvaient servir à la fixer: c'est seulement par ce côté que je crois utile d'envisager la symptomatologie comparée des ruptures et des perforations de la matrice.

On s'accorde généralement à signaler comme mar-. quant l'instant où se produit la déchirure de l'utérus pendant le travail d'un accouchement difficile, une douleur très vive accompagnée ou précédée d'une sensation do déchirement et d'un bruit particulier. Le visage pâlit, se décompose, des hoquets, des nausées, des vomissements, des lipothymies, le refroidissement des extrémités, l'affaiblissement rapide et considérable du pouls annoncent une mort prochaine qui survient quelquefois après quelques heures. Mais les choses ne se passent

pas toujours ainsi, même pour les ruptures qui surviennent pendant un accouchement à terme. L'un des faits que je viens de rapporter a fourni à cet égard à M. P. Dubois le sujet d'observations très dignes d'intérêt. Le moment où se produit la déchirure était très difficile à préciser. La malade n'a éprouvé aucun phénomène caractéristique; ni le craquement interne, ni ce sentiment particulier de déchirure, ni syncope, ni trouble nerveux. Mais elle a eu des hémorrhagies abondantes en nappe avant que la version fût opérée ; elle a ressenti une douleur vive, continue, dans le ventre, coïncidant avec une inertie utérine complète et une altération profonde de l'organisme. M. P. Dubois pense que la rupture s'est opérée d'une manière lente, insensible, sourde. Il exclut l'idée de toute violence extérieure ; rien n'a été tenté au dehors de l'hôpital, car le col n'était pas dilaté ; les contractions utérines ont continuées avec régularité jusqu'au moment de la dilatation complète du col, puis elles ont cessé tout à coup : la rupture se serait donc produite au moment de la dilatation complète.

Cette interruption soudaine du travail est en réalité un signe excellent et tout à fait frappant du moment où se produit la rupture ou la perforation, car ici les efforts de l'une et de l'autre se confondent. On verra que, chez la fille P., sujet de l'une de nos observations, la tête, dont la présence au détroit inférieur avait été parfaitement constatée, était complètement remontée lorsque les accidents caractéristiques de la déchirure ont été reconnus par la sage-femme quelque temps avant la mort. Duparcque cite aussi, d'après Schneider, l'histoire suivante (1):

Loc cit., obs. XL

Une femme, mère de douze enfants, au moment du dernier accouchement, la tète étant déjà dans la cavité du petit bassin, et prête à franchir le passage, se jeta à terre en se frappant le ventre. Des douleurs très vives, une hémorrhagie survinrent, la tête était remontée. Une rupture s'était faite au côté droit et à la partie postérieure de la matrice, commençant à 2 centimètres de l'orifice du col et s'étendant en haut dans la longueur de 15 centimètres. La texture des lèvres de la déchirure n'était point altérée.

Tout ce qui vient d'être dit se rapporte à peu près exclusivement aux ruptures qui surviennent pendant le travail et auxquelles on ne peut comparer que les déchirures faites par des personnes étrangères à l'art, qui voudraient, par des violences criminelles, terminer brusquement un accouchement au risque de mutiler à la fois la mère et l'enfant. Mais les ruptures beaucoup plus rares qui se font à une époque éloignée du terme ne se manifestent pas d'une manière si tranchée et ne donnent pas lieu instantanément aux phénomènes de suspension du travail et d'ascension de la tète qui ont tant de valeur Ils ne sont guère caractérisés que par les symptômes généraux d'angoisse et de douleur que nous avons cités, et, plus tard, par l'inflammation de la matrice et du péritoine qui en est la conséquence inévitable et qui n'amène la mort qu'au bout de plusieurs jours, suivant l'acuïté plus ou moins vive delà métro-péritonite. Il est d'ailleurs possible d'apprécier d'une manière assez sûre l'époque à laquelle a été opérée la déchirure d'après l'examen des organes et d'après les progrès qu'ont faits déjà les désordres inflammatoires : c'est ainsi que pour l'affaire de Saint-Quentin nous avons cru pouvoir fixer à quatre jours à peu près avant la mort la perforation de la matrice constatée chez la dame C.

Je citerai comme offrant avec ce fait plus d'une analogie intéressante l'observation suivante qu'a bien voulu me communiquer M. le docteur P. Lorain.

Tardieu. Avortement. 6

Catherine M., âgée de vingt-deux ans et demi, est accouchée à la Maternité de Paris le 27 août 1S53 et y est morte le 31 août.

Cette femme, lorsquelle se présenta à la Maternité, était en mal d'enfant les membranes étaient rompues et elle éprouvait de légères douleurs. On reconnut que la partie totale était haute, et que le col n'était point dilaté. Au bout de trente-six heures, les douleurs étaient devenues très-vives, pressantes, l'utérus se contractait énergiquement : une main du foetus faisait procidence (présentation de l'épaule droite, deuxième position) On pouvait, tant au volume du ventre qu'à celui de la main du fœtus, juger que la grossesse n'était arrivée qu'au septième mois. A ce moment, on n'entendait plus les battements du cœur du fœtus. L'orifice était peu dilaté : on attendit. On pouvait espérer que l'évolution spontanée serait possible ; en tout cas, il n'y avait pas d'accidents imminents, et l'orifice, d'ailleurs, ne permettait guère l'introduction de la main. Cependant cette femme perdait ses forces, elle s'affaissait, elle pâlissait, elle accusait dans le ventre des douleurs singulièrement pénibles et d'une ' espèce particulière, elle avait vomi plusieurs fois, son pouls était rapide, sa peau chaude elle semblait inquiète. Cette femme fut mise au bain.

Quelques heures après, mademoiselle X., aide sage-femme, opéra la version, qui n'offrit pas de très-grandes difficultés. Au dire des assistants, la malade ne parut pas ressentir de douleurs excessives pendant ni aussitôt après l'accouchement : seulement elle perdit beaucoup de sang, et on lui administra du seigle ergoté.

La faiblesse allait en augmentant, et il y avait une profonde altération des traits ; les organes génitaux avaient été explorés avec précaution, et de l'ensemble des signes passés et en présents résultait pour nous l'opinion qu'il y avait peut-être chez cette femme une rupture de l'utérus, Notre principale préoccupation avait été de calmer les souffrances de la malade ; aussi le traitement avait-il consisté exclusivement dans l'emploi des calmants et surtout des préparations opiacées. La mort, qui était prévue, eut lieu le 3\ août, quatrième jour après l'accouchement.

A l'autopsie, le ventre est un peu météorisé. La vulve béante, d'une couleur brune, laisse suinter un liquide noirâtre.

Les intestins sont distendus par des gaz, mais ils n'ont pas un volume extraordinaire, et en cela le cadavre diffère de ceux du plus grand nombre des femmes mortes à la suite d'une péritonite puerpérale. Il n'y a pas non plus ce flot de liquide séro-purulent qui s'échappe d'ordinaire au moment où l'on ouvre l'abdomen. Les intestins sont tachés de sang, et, en plusieurs points, à leur surface, sont étalées des membi'anes rouges ou noires, minces, transparentes, résistantes, assez adhérentes, qui sont le produit d'une hémorrhagie et non le résultat d'une sécrétion plastique inflammmatoire. Ces fausses membranes offrent hiaucoup de rapport avec celles que l'on rencontre dans les hémorrhagics méningées, chez les enfants. Une péritonite, avec sécrétion de pus

et de fausses membranes, a eu lieu consécutivement, sans doute, à j^'hémorrhag'ie, et en soulevant les intestins, on aperçoit le bassin en partie rempli par des masses albumino-fibrineuses adhérentes au corps et aux annexes de l'utérus : ces fausses membranes sont molles, peu transparentes, jaunes ou blanches, rugueuses : il n'y a pas d'épanchement séreux ni séro-purulent. Quelques anses intestinales ont contracté, avec l'utérus, des adhérences qui offrent déjà une certaine résistance. La couleur du péritoine est partout ardoisée ou noirâtre, et, en quelques points, on y remarque des taches de sang.

L'utérus occupe toute l'excavation pelvienne : il est appuyé en arrière ; il a les apparences et les dimensions qnè l'on trouve chez les femmes accouchées à terme depuis cinq ou six jours il n'offre, en avant, aucune lésion, mais si on le fait basculer en avant on voit une large déchirure, en arrière, à gauche : cette déchirure est complète. Il n'y a pas eu décollement du péritoine ; nulle part, ni dans l'abdomen ni dans le bassin, il n'y a d'infiltration sous-péritonéale ; il y a eu déchirure totale probablement d'emblée, et ouverture de la cavité utérine dans la cavité abdominale. Cette ouverture est- 1- elle, qu'on peut y introduire toute la main.

La vulve et le vagin n'offrent aucune lésion particulière ; on n'y voit ni solution de continuité ni point gangrené ou ulcéré.

La solution de continuité est à gauche verticale,- d'une longueur de 0,15 à 0,16, d'une largeur en haut de 0, Oi, en bas de 0,04. SrTon écarte les lèvres de la déchirure, on obtient une ouverture oii le poing s'introduit facilement. Cette déchirure commence à 0,023 au-dessus de l'ouverture vaginale du col, et se prolonge jusqu'à 0,04 de l'attache utérine de la trompe gauche : elle est située à 0,04 en dehors de la ligne médiane, et elle est un peu oblique de bas en haut et de dedans en dehors ; les lèvres en sont grenues, irrégulières, tapissées de petits lambeaux gangreneux noirs et fétides. Cependant le tissu utérin tout autour de la déchirure est sain ; les parois utérines épaisses de 0,025, sont fermes, résistantes ; nulle part il n'y a amincissement ni eschare. La déchirure s'est opérée au milieu même de la surface d'insertion du placenta ; aussi doit-on s'étonner que l'hémorrhagie n'ait pas été plus abondante. La cavité utérine contient environ 50 grammes du liquide noir, fétide, indiqué précédemment ; elle ne contient pas de caillots. Nous n'avons pas trouvé de pus dans les vaisseaux. Le bassin est large et bien conformé. La déchirure de l'utérus s'est produite ici pendant le travail de l'accouchement, par le fait d'une présentation anormale du foetus ; les manœuvres obstétricales ont pu agrandir la déchirure, mais il ne paraît pas probable qu'elles l'aient déterminée. Aucun signe particulier n'a d'ailleurs indiqué le moment précis où s'est opérée la rupture.

Je n'insisterai pas davantage sur les symptômes des perforations et des ruptures, sur leur apparition, leur

84 DES PERFORATIONS DE tA MATRICE

marche, leur durée et leur terminaison : je crois en avoir dit assez pour faire comprendre leur valeur dans la solution des questions qui nous occupent, et notamment comme signe de l'époque précise à laquelle ont eu lieu les ruptures et les perforations.

Des caractères anatomiques des ruptures spontanées et des perforations de la matrice. — En l'absence de données relatives aux conditions de production et aux phénomènes particuliers des ruptures et des perforations de la matrice, il serait encore permis de les distinguer à des caractères suffisamment certains tirés du sièg'e, de l'étendue et de la forme de la lésion qui existe à l'utérus. Il nous reste à les exposer succinctement.

Le siège des ruptures spontanées, quoique variable, est cependant assez circonscrit dans les différentes espèces qui se présentent, pour que l'on en puisse déduire quelques considérations utiles. Celles qui sont produites par des violences extérieures se font dans le point même oii a agi la cause vulnérante dont la trace se prolongera presque certainement dans les organes voisins et n'échappera pas à l'examen attentif de l'expert. Les ruptures d'une autre espèce qui accompagneraient une fausse couche à une époque encore peu avancée de la grossesse, n'offrent d'ailleurs, en raison de leur rareté rien de particulier, eu égard à leur siège. Celles, au contraire, qui s'opèrent pendant l'accouchement occupent le plus souvent l'un des côtés du corps de la matrice, l'un de ses bords, le gauche surtout, se prolongeant depuis l'un des angles supérieurs jusqu'à l'insertion du vagin sur le col(l), ou la naissance même du col; on les a vues exceptionnellement s'étendre d'une trompe à l'autre sous forme d'une large déchirure. Il convient

(1) Observation citée par M. Depaul (Bulletin de la Société anatomique, Paris, 184) , p. 206).

d'ajouter que si quelque point des parois de l'utérus présente une altération de texture, c'est là que s'opérera la rupture spontanée.

Les perforations produites par des manœuvres abortives n'affectent pas de siège particulier : elles peuvent se montrer, quelle que soit l'époque de la grossesse, sur toutes les parties de l'organe, et si elles existent plus souvent sur le col, il n'est pas rare de les voir traverser de part en 'part, soit le fond, soit la paroi postérieure de la matrice. J'ai constaté une déchirure qui occcupait rorifice interne du col, une autre qui intéressait à la fois Je col et le fond de l'utérus. Enfin, je rappelle que deux des faits rapportés à la fin de cette étude nous ont montré des perforations siégeant au fond de la matrice, qui a été considérée à tort comme hors de la portée de l'instrument employé aux pratiques abortives. Ces faits sont d'ailleurs analogues à celui que Dance (1), avait rapporté, et que M. Dubois, dans son excellent article (2), lui emprunte, non sans étonnement. Quant aux déchirures par arrangement, analogues aux effets de manœuvres obstétricales mal dirigées, elles siègent presque exclusivement, ou du moins ont toujours leur point de départ, à la partie inférieure et principalement à la réunion du col avec le corps delà matrice.

L'étendue des ruptures spontanées est toujours "de beaucoup supérieure à celles des perforations faites par instrument vulnérant plus ou moins aigu qui en reproduisent, en général, les dimensions en même temps que la forme. Cependant il importe détenir compte des modifications qui ont pu se produire dans l'étendue de la lésion et de l'agrandissement de la plaie sous l'influence du travail inflammatoire, pour peu que la mort se soit

(1) Dance, Arch. générales de méd.^ première série, t, XXIl p. 207.

(2) Paul Dubois^ Dïc^îon. de méd. Paris, 1846, t. XXX. Art. Utérus.

fait attendre pendant quelques jours. Les déchirures et ruptures spontanées sont ordinairement assez larges pour permettre le passage du fœtus dans la cavité du ventre. Elles atteignent parfois des dimensions vraiment considérables en rapport avec les diamètres du fœtus lui-même. Les perforations peuvent d'ailleurs, comme les ruptures, être complètes ou incomplètes et ne pas traverser toute l'épaisseur des parois de l'utérus. Quant à la forme de la solution de continuité, elle n'est pas moins décisive en général, lorsque l'on compare la rupture spontanée avec la perforation faite par l'instrument abortif. Celle-ci, pour peu qu'elle n'ait pas été altérée par le travail morbide consécutif, est assez nette et marquée par un épanchement de sang coagulé qui suit le trajet de la blessure. Toujours, au contraire, la rupture spontanée est irrég-ulière, à bords déchiquetés, plus ou moins contus et désorganisés, réduits souvent à une sorte de frange membraneuse très-mince ; circonstance qui ne se présente jamais au même degré, même dans les plaies par arrachement de la matrice qui n'ont cependant pas la rég-ularité de bords de la perforation simple déterminée par l'opération abortive. Lorsque la mort n'a pas suivi de près la blessure de l'utérus, la forme de la solution de continuité change ; en même temps qu'elle s'élargit, les bords s'infiltrent de pus et se détruisent par place comme par une sorte de travail d'ulcération ; ou même par la gangrène du tissu qui a été traversé par l'instrument vulnérant. On ne confondra pas ces caractères évidemment secondaires avec ces cas de ramollissement gangreneux dans lesquels une ouverture à bords irréguliers, ramollis, fait communiquer la cavité utérine avec un foyer purulent (1),

(1) Observation rpcupillic, .par lliisson. [Bulletin de In Sociéié nnn fornique, i. XI, p. 45.)

Résumé comparatif des signes des perforations et des ruptures spontanées de la matrice. — Si nous cherchons à résumer en une sorte de parallèle les caractères et les signes comparatifs des deux espèces de lésions nous * croyons pouvoir avancer les propositions suivantes :

Les perforations par manœuvres abortives se produisent, comme d'ailleurs toute espèce d'avortement, à une époque peu avancée de la grossesse, époque à laquelle précisément les ruptures spontanées sont, sinon absolument impossibles, au moins d'une excessive rareté. Si les déchirures de la matrice par manœuvres abortives ont eu lieu au moment du travail de la délivrance, au terme ou à une époque voisine du terme, elles se présentent dans des conditions de bonne conformation du bassin, d'intégrité du tissus de l'utérus, de liberté des voies que doit parcourir le produit de la conception, de présentation régulière et de dimensions normales de l'enfant, qui excluent la possibilité des ruptures spontanées.

La perforation criminelle ne s'accompagne jamais des désordres extérieurs qui caractérisent les lésions utérines consécutives à des coups, à des chutes, à des blessures accidentelles ou autres qui peuvent atteindre la matrice à travers les parois abdominales.

La perforation de la matrice par un instrument in- . troduit pour provoquer l'avortement, si elle révèle la violence, n'implique pas toujours l'impéritie d'une main non exercée ; la texture de l'organe, modifiée par la gestation, pouvant favoriser la pénétration de l'instrument à travers les parois de l'utérus.

Le moment précis où a lieu la perforation est moins facile à déterminer que celui où se fait la rupture spontanée, surtout quand il s'agit d'un avortement pratiqué dans les premiers mois de la grossesse, les effets immé-

diats de la blessure de la matrice pouvant se réduire à la douleur, à une hémorrhagiepeu abondante, elles effets secondaires, c'est-à-dire l'inflammation de la matrice et du péritoine qui se termine par la mort, pouvant durer plus ou moins longtemps, c'est-à-dire de deux à trois ou huit jours.

Les déchirures qui résultent d'un arrachement criminel, opéré à la fin de la grossesse et pendant le travail, pourront se révéler, au contraire, de la même manière que la rupture spontanée, par l'acuïté poignante de la douleur, la syncope, la décomposition des traits, l'hémorrhagie foudroyante et la mort rapide. Mais tous ces signes pourront faire défaut ; on en trouverait un plus constant et non moins caractérisque dans l'interruption du travail commencé et dans l'ascension brusque de la tête du fœtus déjà engagée, qui, du détroit inférieur, peut remonter jusqu'au dessus du détroit supérieur ou même disparaître tout à fait, si, comme on le voit souvent, l'enfant a passé dans la cavité du ventre par la déchirure de la matrice.

Les perforations criminelles n'affectent pas, eu égard à leur siège, la constance des ruptures spontanées qui s'observent surtout vers les angles et sur les bords de la matrice ou à l'insertion du vag-in vers le col : elles peuvent traverser les parois de l'utérus et en atteindre même le fond.

L'étendue et les dimensions des perforations produites par les manœuvres abortives n'atteignent pas ordinairement celles qu'offrent les ruptures spontanées ; elles ne présentent pas non plus la même irrégularité de contour, à moins qu'elles ne constituent des déchirures et des mutilations par arrachement. Elles reproduisent en général assez exactement la forme et les dimensions de l'instrument à l'aide duquel elles ont été

faites ; il faut seulement tenir compte de l'agrandissement et de la déformation qu'elles peuvent subir sous l'influence du 'travail inflammatoire et de la suppuration ulcéreuse qui se développe dans le point où le tissus utérin a été traversé ou déchiré.

DES CONSTATATIONS MÉDICO-LÉGALES QUI ONT POUR OBJET LE PRODUIT DE LA CONCEPTION.

Tous les auteurs sont unanimes à proclamer l'importance des recherches qui doivent porter sur le produit de la conception dans les affaires d'avortement. Mais la plupart donnent à ces recherches une très fausse direction et n'en précisent ni le sens ni les limites.

L'examen du foetus peut fournir un élément de plus à la découverte de la vérité, mais il n'en est pas ici comme de l'infanticide où l'absence du corps de l'enfant annule toute possibilité de recherche et de poursuite. Je n'hésite donc pas à repousser formellement cette assimilation et à dire, qu'il n'y a pas lieu de faire sur l'avorton les mêmes recherches que sur le nouveauné qui périt par infauticide, sauf le cas fort rare d'ailleurs où en raison de l'âge déjà avancé et de l'apparente viabilité du fœtus expulsé, on peut supposer qu'il y a eu à la fois, ou, pour mieux dire, successivement, avortement et infanticide.

La chose capitale, dans l'examen du produit de conception expulsé prématurément par suite de manœuvres criminelles, est de rechercher, après la constatation de la nature de ce produit, si son corps ou ses débris portent des traces appréciables de ces manœuvres. Il n'est jamais utile de savoir s'il était vivant au moment où a été pratiquée Topération. Si dans certains cas il peut être bon de constater l'état de vie même après l'expulsion, c'est tout à fait secondairement et dans le but,