DES SIGNES DE L'AVORTEMENT GHE2. LA FEMME

ractère trop tranché pour qu'il soit possible de les méconnaitre. C'est le plus souvent sur le col que Ton rencontre une ou plusieurs petites plaies plus ou moins régulières, qui tantôt pénètrent dans Tintérieur même de la matrice, tantôt se perdent dans Tépaisseurdeses parois. Leur trajet est indiqué par une infiltration ou un pelit épanchement de sang coagulé dont il n'est pas sans intérêt de constater exactement l*ëtat, car il peut servir à déterminer, d'après l'évolution déjà subie, l'époque à laquelle remonte la blessure. La perforation complète de Tutérus n'est pas très-rare. On a vu la matrice tantôt déchirée par des perforations multiples qui y avaient déterminé une inflammation gangreneuse, tantôt dilacérée dans une grande étcn* due et largement ouverte, parfois, au contraire, traversée de part en part par un nombre plus ou moins considérable de petites piqûres. J'ai cité l'exemple d^une blessure semblable qui avait pénétré jusqu'à l'artère iliaque interne et, en l'ouvrant, avait déterminé une hémorrhagie foudroyante.

Les désordres ont atteint dans certains cas des proportions bien plus considérables et constituent de véritables mutilations. La matrice renversée, tirée au dehors, arrachée en totalité ou en partie, avec les lambeaux du vagin, du péritoine et des intestins eux-mêmes, atteste d'une manière si flagrante des violences criminelles, qu'à moins de circonstances tout à fait exceptionnelles, telles que la fureur insensée d'une maniaque portant la main sur elle-même, il ne peut y avoir d'hésitation pour l'expert qui doit seulement chercher d'après l'examen de chaque cas particulier à pénétrer toutes les circonstances de ces barbares manœuvres.

Des perforations de la matrlee produites par des

BuuMDiiTres aborUves. — Les questions très - diverses qui peuvent surgir à l'occasion d'une perforation de

la matrice constatée sur le cadavre d'une femme, que Ton suppose victime d'un avortement, me font un devoir d'insister sur ce genre de lésions dont on trouvera parmi les observations qui terminent ce mémoire des exemples extrêmement curieux auxquels je prie le lecteur de se reporter et de s'attacher d'une manière particulière. Sans m'arréter à ces allégations dérisoires, dont la défense des accusés donne si souvent le triste exemple, dans les affaii^es de cette nature, et dont l'expert n'a pas de peine à faire justice, il est des explications qui, toutes contraires qu'elles soient aux principes généraux de la science et à la réalité même des faits, demandent cependant à être discutées et exigent de la part du médecin appelé à éclairer la justice une réfutation sérieuse.

Il faut, par exemple, en ce qui touche les perforations delà matrice produites par des manœuvres abortives, établir de la manière la plus précise : 1"* que la lésion a bien réellement été faite pendant que la femme était encore vivante, et non, comme le prétendait un accusé dans l'un des cas que je citerai, par l'inadvertance des médecins chargés de l'autopsie cadavéricjue; 2"* que la perforation n'est pas le résultat d'un coupon d une chute accidentelle survenus pendant la grossesse plus ou moins longtemps avant la mort ; 5^ qu'elle ne constitue pas une de ces ruptures spontanées qui, sous l'influence de causes diverses, peuvent se produire par le seul effet des contractions de l'utérus ; 4^ que les accidents qui ont précédé la mort et la mort elle-même sont bien les conséquences de la blessure : 5° et qu'enfin, en déterminant aussi exactement que possible Fépoque à laquelle a eu lieu la perforation, on la voit correspondre à celle que l'information assigne aux manœuvri»3 abortives.

Ces différentes questions, à Texceplion de la première

qui rentre dans l'histoire générale des blessures et qui ne doit pas nous occuper ici, ne peuvent être résolues que par une connaissance positive des signes tirés du mode de production des ruptures spontanées de Tutérus, de la marche et de la terminaison des symptômes qu'elles déterminent, et des caractères anatomiques de la lésion qui les constitue, comparés avec ceux des perforations que peut produire l'instrument introduit dans la matrice pour opérer Tavortement. C'est ce double tableau que je vais essayer de présenter comme un complément nécessaire de l'étude médico-légale de Favortement.

Du mode de production des ruptures spontanées et des perforations de Vutérus. — Je ne m'attacherai pas à reproduire ici rénumération des causes nombreuses de ruptures spontanées de lutérus indiquées par les auteurs (1). Je chercherai seulement à montrer dans quelles conditions elles se produisent le plus généralement en rapprochant ces conditions de celles où Ton rencontre les perforations suite d'à vertement.

Une première remarque très-importante à faire, c'est que les ruptures de l'utérus sont en réalité fort rares. La statistique met ce fait hors de doute. Clarke et Powel, cités par M. le professeur Velpeau, ont compté seulement 20 ruptures sur 8,600 accouchements, et Simpson (2) 24 sur 15,823. Madame Lachapelle en rencontrait 1 ou 2 au

(1) Paul Dubois, Dictionn. demédeciney Paris, 1846, t. XXX. p. 314, art. itérus, — Duparcque, Histoires complètes des ruptures et des déchirures de Vutérus, du vagin et du périnée^ t. 11 • des Maladies de la matrice, Paris, 1839. — Dezeimeris el Ghassaignac, Mémoires sur les ruptures de la matrice^ dans \ Expérience, 1838, t. 111, p. 241.

(2) A. Mattel, des Ruptures dans le travail de V accouchement. (Thèses de concours. Paris, 1860.)

plus par an sur 2,000 à 2,500 accouchemenls(l). Je dois à Tobligeance de M. le docteur WieJand, ancien interne distingué des hôpitaux, une statistique beaucoup plus complète et bien autrement déci ive, celles des rupturesde l'utérus observées pendant vingt années à la Maternité de Paris. De 1839 à 1848, sur un total de 31,560 accouchements, il ne s'est pas produit un seul cas de rupture de la matrice ; de 1848 à la fin de juin 1858, sur 28,299 accouchements, il y a eu 11 ruptures de l'utérus; ainsi réparties : 1 en 1848; 2 en 1850; 1 en 1851 ; 1 en 1853; 2 en 1854; 1 dans chacune des quatre années qui suivent. Ainsi, il est permis de considérer cet accident comme tout à fait exceptionnel, et, par conséquent, de se montrer plus sévère dans les cas suspects sur l'origine et la nature de la lésion.

Mais ce qui est déjà plus caractéristique, c'est l'époque de la gestation à laquelle on observe les ruptures, quelle qu'en soit d'ailleurs la cause. Presque toutes ont lieu à terme pendant le travail même de l'accouchement. Quelques-unes pourtant ont été observées en dehors de tout travail d'expulsion du fœtus et à une distance plus ou moins éloignée du terme de la grossesse. Mais pour cellesci, qui sont les plus intéressantes au point de vue qui nous occupe, l'étude attentive et complète des faits» d'ailleurs en petit nombre, consignés dans la science, montre que, d'une part, ils se rapportent aux derniers mois de la grossesse, à six mois au moins, et que, de l'autre, ils ont trait à d> s blessures extérieures,à des plaies par des coups de cornes d'animaux, par des coups de feu, par desinstru-

(1) Madame Lachapellè, Pratique de V art des accouchements, Paris, 1825, t. III, p. 84 et suiv. — Mabry, Essai sur les lésions traumatiques que la femme peut éprouver pendant l'accouchement. (Thèses de Paris, 1855.)

ments aigus et tranchants (1), auxquelles le développement considérable de l'ulérus gravide la rendu plus accessible. Il existe, il est vrai, quelques cas dans lesquels la rupture a été constatée a une époque moins avancée de la grossesse. Mais c*est toujours alors à la suite d'un accident grave, d'une contusion profonde, d'une pression brusque et très-énergique; comme celle que produirait une chute d'un lieu élevé ou un écrasement.

Lorsque dans les premiers mois delà grossesse, au moment d'une fausse couche, ainsi que les auteurs en rapportent desexemples, on constate une déchirure de la matrice, il est permis de soupçonner une lésion produite par une opération abortive. Et je suis convaincu, pour ma part, que quelques-unes des observations citées sous le titre de ruptures spontanées, à deux et trois mois de gestation, pourraient bien n'être que des cas d'avortement criminel méconnus (2) ; on ne peut cependant nier que la matrice puisse se rompre en se contractant pour chasser un fœtus encore imparfait. Le savant professeur de la Maternité, M. Danyau, a cité (3) le fait d'une femme qui, parvenue à cinq mois de grossesse, fit une fausse couche, immédiatement suivie d'une hémorrhagie mortelle, et chez laquelle on trouva une déchirure qui intéressait toute la hauteur du col et la partie supérieure du vagin. Il est bon de faire remarquer avec M. P. Dubois qu'on ne peut comprendre de pareilles lésions, à une époque aussi peu avancée delà grossesse, qu aulant que l'œuf est expulsé en bloc, par conséquent, avec un volume égal et même supérieur à celui d'une tête de fœtus à terme.

(1 ) Voyez les travaux et mémoires déjà cités, notamment les dix premières observations rapportées par MM. Dezeimeris et Chassaignac.

(2) Je signale particulièrement à ce point de vue la quiazième ob-^ servation de M. Duparcque.

(3) Journal de chirurgie, 1. 1, p. 156, 1845.

Si Ton applique ces premières données à la distinction des ruptures spontanées et des perforations consécutives à Tavortement, on reconnaît que les premières se montrent surtout à une époque où précisément l'avortement est le plus rare, puisqu'on sait que c'est généralement pendant le troisième et le quatrième mois que ce crime est accompli. Ce n'est pas à dire que des violences criminelles de cette nature ne soient commises à une époque plus voisine du terme et au terme même, pendant le travail de Taccouchement, ainsi que le prouve le deuxième fait que je vais citer et plusieurs autres de mes observations. Pour celles-ci, c'est à d autres considérations que celle de l'époque plus ou moins avancée de la gestation que Ton devra demander des éléments d'appréciation et de jugement.

En effet, quel que soit le moment où se produit la rupture ou la déchirure de la matrice, ce qu'il faut surtout examiner, ce sont les conditions mêmes de leur produc* tion. Je ne crains pas de dire que celles-ci sont toujours faciles à saisir lorsqu'il s'agit, soit d une contusion profonde ou d'une plaie pénétrante de l'abdomen avec lésion traumatiquede l'utérus; soit d'une de ces ruptures, dites à bon droit spontanées, qui rentrent dans les cadres ingénieusement tracés par MM. Dezeimeris et Chassaignac, et dont la cause première apparaît tantôt dans une distension excessive avec amincissement des parois utérines, tantôt dans une altération préexistante du tissu de l'organe, telle qu'un ramollissement atrophique, apoplectiforme, inflammatoire ou gangreneux, ou quelque production hétéromorphe déposée en un point des parois de la matrice. Si Ton ajoute à ces conditions, en quelque sorte primordiales, les violences d'un puissant effort ou les contractions expultrices de Tutérus, on.réalise dans leur généralité les circonstances les plus propres à en déterminer la rupture

spontanée ou la déchirure. Est-il besoin de dire que les conditions essentielles manqueront nécessairement dans tous ou presque tous les cas d'opération abortive suivis de perforation. C*està peine si l'on doit prévoir et réserver ceux dans lesquels la matrice préalablement malade subirait une opération abortive, sans cependant être atteinte par Finstrument, et se romprait ensuite par le fait des contractions qu'auraient provoquées les manœuvres criminelles. Une si fortuite coïncidence est trop douteuse et serait certainement trop rare pour mériter de nous arrêter.

Il est un autre ordre de ruptures spontanées bien moins dignes de fixer l'attention du médecin légiste : ce sont celles qui surviennent pendant le travail d'un accouchement difficile, soit par l'effort même des contractions utérines, soit par suite de manœuvres obstétricales mal dirigées. On comprend, en effet, combien plus aisément celles-là se prêtent à une explication naturelle, et peuvent être couvertes par l'impuissance prétendue de l'art ou par les difficultés insurmontables d'une opération nécessaire, éléments nouveaux que l'expert aura à apprécier, et dont un peu de réflexion lui permettra le plus souvent de reconnaître la portée.

Ce qui importe dans les cas de cette nature, c'est de faire préciser le plus possible par les témoins ou même par les accusés toutes les circonstances et jusqu'aux plus petites particularités de l'accouchement, qui devront être analysées et pesées dans tous leurs détails. M. le professeur P. Dubois a posé la question avec la netteté et la sagacité qui lui sont propres (I). La contraction de l'utérus peut produire la rupture ou la déchirure du tissu utérin, toutes les fois qu'elle lutte avec énergie contre un obstacle

(1) Paul Dubois, Dictionnaire de médecine, Paris, 1846, t. XXX, art. Utérus.

absolument invincible, ou qui, susceptible d'être surmonté graduellement et à la longue, ne l'est pas tout de suite, à l'instant même, pour livrer passage au corps plus ou moins volumineux dont l'utérus s'efforce de se débarrasser. Tels seraient le rétrécissement du bassin ou l'étroitesse relative de ce canal dépendant du volume excessif ou de la situation vicieuse du fœtus. Tels sont encore les efforts de contractions utérines se développant tout à coup prématurément avec une énergie extrême avant que l'orifice soit suffisamment préparé et assoupli, surtout si elles sont compliquées de violents efforts, de renversement du tronc en arrière ou de compression du ventre. Dans les 11 cas de rupture de Tutérus observés à la Maternité de 1848 à 1858, on a trouve 7 fois le bassin vicié; 5 fois une présentation vicieuse qui a exigé des manœuvres de version ou autre, enfin, 1 fois une altération du tissu utérin.

Le problème, on le voit, est parfaitement posé : il s'agit pour l'expert de rechercher avec soin si quelques-unes des circonstances qui précèdent existent chez la femme dont la matrice perforée est soumise à son examen ; et si la lésion de cet organe peut être légitimement attribuée à l'une ou à l'autre de ces causes. Il est bien clair, en effet, que si le tissu de la matrice est sain, si aucune blessure extérieure ne l'a atteinte; si, d'un autre côté, la bonne conformation du bassin, la présentation normale de l'enfant, la dilatation naturelle et régulière de l'orifice du col, laissent la voie libre au produit de la conception, il est impossible d'admettre que les contractions utérines au lieu d'expulser le fardeau que la matrice renferme, déchirent les parois de l'organe. Et si, dans ces conditions, l'utérus est déchiré et perforé, la lésion devra être attribuée, avec toute vraisemblance, à une perforation par un instrument introduit dans l'intérieur de la matrice ou à un arrache-

ment résultant de tractions violentes exercées sur le fœtus et ses annexes ou sur Tutérus lui-même.

Il est bien entendu que les circonstances propres à favoriser la rupture spontanée n'auraient pas besoin d'être toutes réunies dans un cas donné pour que l'accident se produisit spontanément. Ainsi, on a vu des ruptures survenir alors que la dilatation de l'orifice utérin était complète ; l'obstacle contre lequel Torgane luttait jusqu'à se rompre était placé ailleurs, soit dans le bassin rétréci, soit dans le volume de la tête du fœtus; tandis que, dans d'autres cas, c'est contre le col fermé et rigide avec un bassin bien conformé et un fœtus normalement développé que venaient échouer les contractions désordonnées de la matrice.

J'en citerai deux exemples abrégés qui feront bien comprendre à quel ordre de Taits s'appliquent les observations qui précèdent.

11 s*agit d*une femme qui accouchait pour la troisième fois. La dilatation était presque complète ; mais le bassin rétréci ne permettait pas rengagement de la tête. M. le professeur P. Dubois termina Taccoucbement par une version opérée sans beaucoup d'eflorts. La femme succombait le lendemain, et à Tautopsie on trouvait une large ouverture irrégulière compienant une partie de la face antérieure du vagin, toute la longueur de la face antérieure du col, puis une portion de la partie gauche du corps de Tutérus. Nous reviendrons sur les circonstances dans lesquelles s'est opérée la rupture pour en préciser Tépoque exacte (1).

Le second fait est relatif à un accouchement rendu laborieux par le volume excessif de la tète d'un fœtus hydrocéphale, et qui, malgré une dilatation du col régulière et complète, ne put être terminé par M. le professeur Nélaton qu'au moyen de la ponction du crâne et de la version. Une rupture presque longitudinale s'était faite au bord gauche de Tulérus, longue de plus de 20 centimètres, à peu près linéaire, à

(1) Observation recueillie par M« T$mrin. (BulUHn de la Société amtomique, t« XYIII, p. 63.)

bords un peu déchirés, commençant à 1 centimètre au-dessoos du tigament rond, presque au niyeau de Finsertion du yagin &ur le col (1).

Je n'ai pas besoin de faire reniarquer combien ces faits diffèrent de ceux que j'ai cités à la fin de ce mémoire, dans lesquels la dilatation étant facile et complète et le bassin bien conformé, rien ne s'opposait à la libre sortie d'un fœtus de dimensions normales par les voies régulières, et qui ont présenté néanmoins des perforations et des déchirures de la matrice qu il était impossible de rapporter à des contractions trop énergiques et de ne pas considérer comme l'effet de violences criminelles.

Je n'ignore pas que, si Taccusé appartient à la profession médicale, il rejettera sa faute sur le résultat funeste d'une opération obstétricale que la nécessité justifiait. Mais c'est précisément cette nécessité qu'il y aurait à justifier et dont les indications recherchées attentivement par l'expert feront absolument défaut dans les conditions où se présentent le plus ordinairement les accusations d'avorlement. S'il s'agit d'une personne étrangère à l'art, les violences dont elle s'est rendue coupable apparaissent sans motif comme sans excuse et ne peuvent embarrasser l'expert.

Il est un dernier mot à ajouter sur les prétendues ruptures spontanées, invoquées par les individus livrés à la pratique criminelle des avortements; ils se retranchent avec un cynisme sans égal derrière leur triste renom d'habileté qui ne serait guère compatible avec la grossière maladresse que révèle la perforation de la matrice. Mais il ne faut pas s'y méprendre, ces perforations s'opèrent plus facilement qu'on ne le pense, et ne sont pas toujours l'indice d'une extrême maladresse; un instrument introduit dans

(1) Observation recueillie par Mt S. ^rchambault. (îbid., Paris 1850, t.ttV,p.390.)

l'intérieur de la cavité utérine pour en détacher des fongosites, manié par la main la plus exercée, a pu, je le tiens de l'un des premiers chirurgiens de ce temps, traverser toute l'épaisseur de Tutérus sans qu'on en ait été averti autrement que par la saillie de l'extrémitéde la curette sous la paroi abdominale. A plus forte raison, Topération de l'avortement pratiquée sur une matrice rendue plns-vasculaire par la gestation peut plus facilement encore dépasser la limite, d'ailleurs mal connue et mal mesurée, et faire pénétrer l'instrument abortif à travers le tissu moins consistant deTutérus.

De la marche et de la terminaison des accidents produits par la perforation de la matrice et par les ruptures spontanées.^ 11 n'est pas sans intérêt, même au point de vue de l'expertise médico-légale, de bien connaître les symptômes des ruptures spontanées : et plus d'une question relative à la poursuite de l'avortement ne peut être résolue que par une étude attentive de la marche et de la terminaison des accidents qu'amène la rupture de l'utérus, comparées avec les effets immédiats ou secondaires des perforations, suites de manœuvres abortives. 11 suffira de rappeler, à Tappui de cette remarque, l'importance qu'a ac<îuise, aux débats de la cour d'assises de l'Aisne, la détermination du moment précis où s'était opérée la déchirure de la matrice et des signes qui pouvaient servir à la fixer : c'est seulement par ce côté que je crois utile d'envisager la symptomatologie comparée des ruptures et des perforations de la matrice.

On s'accorde généralement à signaler comme marquant l'instant où se produit la déchirure de l'utérus pendant le travail d'un accouchement difficile, une douleur très-vive accompagnée ou précédée d'une sensation de déchirement et d'un bruit particulier. Le visage pâlil, se décompose , des hoquets, des nausées, des vomissements, des lipothy-

PRODUITES PAR DES MANŒUVRES ABORTlVES. 77

mies, le refroidissement des extrémités, Taftaiblissement rapide et considérable du pouls annoncent une mort prochaine qui survient quelquefois après quelques heures. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi, même pour les ruptures qui surviennent pendant un accouchement à terme. L'un des faits que je viens de rapporter a fourni à cet égard à M. P. Dubois le sujet d'observations (rés-dignes d'intérêt. Le monient où se produit la déchirure était dilBcile à préciser. La malade n'a éprouvé aucun phénomène caractéristique ; ni le craquement interne, ni ce sentiment particulier de déchirure, ni syncope, ni trouble nerveux. Mais elle a eu des hémorrhagies abondantes en nappe avant que la version fût opérée : elle a ressenti une douleur vive, continue, dans le ventre, coïncidant avec une inertie utérine complète et une altération profonde de Torganisme. M. P. Dubois pense que la rupture s est opérée d'une manière lente, insensible, sourde. Il exclutridée de toute violence extérieure ; rien n'a été tenté au dehors de rhôpital, car le col n'était pas dilaté ; les contractions utérines ont continué avec régularité jusqu'au moment de la dilatation complète du col, puis elles ont cessé tout à coup : la rupture se serait donc produite au moment de la dilatation complète.

Cette interruption soudaine du travail est en réalité un signe excellent et tout à fait frappant du moment où se produit la rupture ou la perforation, car ici les efforts de Tune et de l'autre se confondent. On verra que, chez la fille P., sujet de Tune de nos observations, la tête, dont la présence au détroit inférieur avait été parfaitement constatée, était complètement remontée lorsque les accidents caiactérisiiqucs de la déchirure ont été reconnus par la sage-femme quelque temps avant la mort. Duparcque cite aussi, d'après Schneider, Thistoire suivante (1) :

(1) Loc ciLy obs. XL

78 Des t>ERFORATlONS DE LA MATRÎCE

Une femme, mère de douze enfants, au moment du dernier accouchement, la tête étant déjà dans la cavité du petit bassin, et prête à franchir le passage, se jeta à terre en se frappant le ventre. Des douleurs vives, une hémorrhagie survinrent, la tête était remontée. Une rupture s'était faite au c6té droit et à la partie postérieure de la matrice, commençant à 2 centimètres de Torifice du coi et s'étendant en haut dans la longueur de 15 centimètres. La texture des lèvres de la déchirure n'était point altérée.

Tout ce qui vient d'être dît se rapporte à peu près exclusivement aux ruptures qui surviennent pendant le travail et auxquelles on ne peut comparer que les déchimres faites par des personnes étrangères à l'art, qui voudraient, par des violences ctiminellos, terminer brusquement un accouchement au risque de mutiler à la fois la mère et l'enfant. Mais les ruptures beaucoup plus rares qui se tani à une époque éloignée du terme ne se manifestent pas d'une manière si tranchée et ne donnent pas lieu instantanément aux phénomènes de suspension du travail et d'ascension de la tète qui ont tant de valeur. lis ne sont guère caractérisés que par les symptômes généraux d'angoisse et de douleur que nous avons cités, et, plus lard, par rinflammalion de la matrice et du péritoiue qui en est la conséquence inévitable et qui n'amène la mort qu'au bout de plusieurs jours, suivant Tacuïlé plus ou moins vive de la métro-périlonite. Il est d'ailleurs possible d'apprécier d'une manière assez sûre l'époque à laquelle a été opérée la déchirure d'après l'examen des organes et d'après les progrès qu'uni faits déjà les désordres inflammatoires : c'est ainsi que pour laffaire de Saint-Quentin nous avons cru pouvoir fixer à quatre jours à peu près avant la mort la perforation de la matrice constatée cheï la dame C.

•Je citerai comme offrant avec ce fait plus d'une analogie intéressante Tobservation suivante qu'a bien voulu me communiquer M. le docteur P. Lorain.

Catherine M., âgée de vingt-deux ans et demi, est accouchée à la Maternité de Paris le 27 août 1853 et y est morte le 31 août.

Cette femme, lorsqu'elle se présenta à la Maternité, était en mal d'enfant, les membranes étaient rompues et elle éprouvait de légères douleurs. On reconnut que la partie fœtale était h.tute, et que le col n'était point dilaté. Au bout de trente-six heures, les douleurs étaient devenues très-vives, pressantes, l'utérus se contractait énergiquement ; une main du fcëtus faisait procidence (présentation de l'épaule droite, deuxième position). On pouvait, tant au volume du ventre qu'à celui de la main du fœtus, juger que la grossesse n'était arrivée qu'au septième mois. A ce moment, on n'entendait plus les battements du cœur du fœtus. L'orifîce était peu dilaté : on attendit. On pouvait espérer que révolution spontanée serait possible ; en tout cas, il n'y avait pas d'accidents imminents, et l'orifice, d'ailleurs, ne permettait guère l'introduction de la main. Cependant cette femme perdait ses forces, elle s'affaissait, elle pâlissait, elle accusait dans le ventre des douleurs siifgulièrement pénibles et d une e^pèce particulière, elle avait vomi plusieurs fois, son pouls était rapide, sa peau chaude, elle semblait inquiète. Cette femme fut mise au bain.

Quelques heures après, mademoiselle X., aide sage-femme, opéra la version, qui n'offrit pas de très-grandes difficultés. Au dire des assistants, la malade ne parut pas ressentir de douleurs excessives pendant ni aussitôt après l'accouchement ; seulement elle perdit beaucoup de sang, et on lui administra du st^igle ergoté.

La faiblesse allait en angmentint, et il y avait une profonde altération des traits ; les organes génitaux avaient été explorés avec précaution, et de l'ensemble des signes passés et présents résultait pour nous l'opinion qu'il y avait peut-être chez cette femme une rupture de l'utérus. Notre principale préoccupation avait été de calmer les souffrances de la malade ; auî'si le traitement avait-il consisté exclusivement dans l'emploi des calmants et surtout des préparations opiacées. La mort, qui était prévue, eut lieu le 31 août, quatrième jour après 1 accouchement

A l'autopsie, le ventre est un peu météorisé. La vulve béante, d'une couleur brune, laisse suinter un liquide noirâtre.

Les intestins sont distendus par des gaz, mais ils n'ont pas un volume extraordûiaire, et en cela le cadavre diiièrede ceux du plus grand nombre des femmes mortes à la suite d'une péritonite puerpérale. Il n'y à pas non plus ce flot de liquide séro-purulent qui s'échappe d'ordinaire au moment où l'on ouvre Tabdomen. Les intestins sont tachés de sang, et, en plusieurs points, à leur surface, sont étalées des membranes rouges ou noires, minces, transparentes, résistantes, assez adhérentes, qui sont le produit d'une hémorrhagie et non le résultat

d'une sécrétion plastique inflanunatoîre. Ces fausses membranes offrent beaucoup de rapport avec celles que Ton rencontre dans les bémorrhagies méningées chez les enfants. Une péritonite, avec sécrétion de pus et de fausses membranes, a eu lieu consécutivement, sans doute, à Thémorrhagie, et, en soulevant les intestins, on aperçoit le bassin en partie rempli par des masses albumino-fibrineuses adhérentes aux corps et aux annexes de Tutérus : ces fausses membranes sont molles, peu transparentes, jaunes ou blanches, rugueuses : il n'y a pas d'épanchément séreux ni séro-puruient. Quelques anses intestinales ont contracté, avec Tutéras, des adhérences qui ofllrent déjà une certaine résistance. La couleur du péritoine est partout ardoisée ou noirâtre, et, en quelques points, on y remarque des taches de sang.

L'utérus occupe toute l'excavation pelvienne : il est appuyé en arriére ; il a les apparences et les dimensions que l'on trouve chez les femmes accouchées à terme depuis cinq ou six jours ; il n'offre, en avant, aucune lésion, mais si on le fait irâsculer en avant on voit une large déchirure, en arrière, à gauche : cette déchirure est complète. Ilny a pas eu décollement du péritoine; nulle part, ni dans Fabdomen ni dans le bassin, il n'y a d'infîltralion sous-péritonéale ; il y a eu déchirure totale probablement d'emblée, et ouverture de la cavité utérine dans la cavité abdominale. Cette ouverture est telle, qu'on peut y introduire toute la main.

La vulve et le vagin n'offrent aucune lésion particulière; on n'y voit ni solution de continuité ni point gangrené ou ulcéré.

La solution de continuité est à gauche verticale, d'une longueur de 0,15 à 0,16, d'une largeur en haut de 0,01, en bas de 0,04. i^i l'on écarte les lèvres de la déchirure, on obtient une ouvertuie où le poing s'introduit facilement. Cette déchirure commence à 0,025 au-dessus de l'ouverture vaginale du col, et se prolonge jusqu'à 0,04 de l'attache utérine de la trompe gauche : elle est située à 0,04 en dehors de la ligne médiane, et elle est un peu oblique de bas en haut et de dedans en dehors; les lèvres en sont grenues, irrégulières, tapissées de petits lambeaux gangreneux noirs et fétides. Cependant le tissu utérin tout autour de la déchirure est sain ; les parois utérines épaisses de 0,025, sont fermes, réi^istantes ; nulle part il n'y a amincissement ni eschare. La déchirure s'est opérée au milieu même de la surface d'insertion du placenla ; aussi doit-on s'étonner que Thémorrhagie n'ait pas été plus abondante. La cavité utérine contient environ 50 grammes du liquide noir, fétide, indiqué précédemment ; elle ne contient pas de caillots. Nous n'avons pas trouvé de pus dans les vaisseaux. Le bassin est large et bien conformé. La déchirure de l'utérus s'est produire ici pendant le travail de Taccouchement, par le fait d'une présentation anormale du fœlus ; les manœuvres obstétricales ont pu agrandir la déchirure,

mais il ne parait pas probable qu'elles Taient déterminée. Aucun signe particulier n a d'ailleurs indiqué le moment précis où s'est opérée la rupture.

Je n'insisterai pas davantage sur les symptômes des perforations et des ruptures, sur leur apparition, leur marche, leur durée et leur terminaison : je crois en avoir dit assez pour faire comprendre leur valeur dans la solution des questions qui nous occupent, et notamment comme signe de Tépoque précise à laquelle ont eu lieu les ruptures et les perforations.

Des caractères anatomiques des ruptures spontanées et des perforations de la matrice. — En Tabsence de données relatives aux conditions de production et aux phénomènes particuliers des ruptures et des perforations de la matrice, il serait encore permis de les distinguer à des caractères suffisamment certains tirés du siège, de Tétcndue et de la forme de la lésion qui existe à Tutérus. II nous reste à les exposer succinctement.

Le siège des ruptures spontanées, quoique variable, est cependant assez circonscrit dans les différentes espèces qui se présentent, pour que Ton en puisse déduire quelques considérations utiles. Celles qui sont produites par des violences extérieures se font dans le point même où a agi la cause vulnéranle dont la trace se prolongera presque certainement dans les organes voisins et n'échappera pas à l'examen attentif de l'expert. Les ruptures d'une autre espèce, qui accompagneraient une fausse couche à une époque encore peu avancée de la grossesse, n'offrent d'ailleurs, en raison de leur rareté, rien de particulier, eu égard à leur siège. Celles, au contraire, qui s'opèrent pendant l'accouchement occupent le plus souvent l'un des côtés du corps de la matrice, l'un de ses bords, le gauche surtout, se prolongeant depuis Tun des angles suj érieurs

Tardieu. ATorleneat. 3' éditioi. ^

jusqu'à Unsertiondu vagin sur le col(i), ou la naissance même du col; on les a vues exceptionnellement s'étendre d'une trompe à l'autre sous forme d'une large déchirure. Il convient d'ajouter que si quelque point des parois de l'utérus présente une altération de texture, c'est là que s'opérera la rupture spontanée.

Les perforations produites par des manœuvres abortives n'affectent pas de siège particulier : elles peuvent se montrer, quelle que soit l'époque de la grossesse, sur toutes les parties de l'organe, et si elles existent plus souvent sur le col, il n'est pas rare de les voir traverser de part en part, soit le fond, soit la paroi postéri^eure de la matrice. J'ai constaté une déchirure qui occupait l'oritice in terne du col,uneautrequi intéressait à lafoislecol et le fond de l'utérus. Entin, je rappelle que deux des fails rapportés à la fin de cette étude nous ont montré des perforations siégeant au fond de la matrice, qui a été considérée à tort comme hors de la portée de l'instrument employé aux pratiques aborlives. Ces faits sont d'ailleurs analogues à celui que Dance (2) avait rapporté, et que M. P. Dubois, dans son excellent article (3), lui emprunte, non sans étonnement. Quant aux déchirures par arrachement, analogues aux effets de manœuvres obstétricales mal dirigées, elles siègent presque exclusivement, ou du moins ont toujours leur point de départ, à la partie inférieure et principalement à la réunion du col avec le corps de la matrice.

L'étendue des ruptures spontanées est toujours de beaucoup supérieure à celle des perforations faites par un instrument vulnérant plus ou moins aigu qui en reproduisent, en général, les dimensions en même temps que la

(1) Observation citée par M. Depaul (Bulletin de la Société anatomique, Paris, 1841, t. XVI, p. 206).

(2) Dance, Arch. générales de méd.y première série, t. XXII, p. 207.

(3) Paul Dubois, Diction, de méd,- Paris, 1846, t. XXX. Art. Utérus,

forme. Cependant il importe de tenir grand compte des modifications qui ont pu se produire dans l étendue de la lésion et de l'agrandissement de la plaie sous Tinfluence du travail inflammatoire, pour peu que la mort se soit fait attendre pendant quelques jours. Les déchirures et ruptures spontanées sont ordinairement assez larges pour permettre le passage du fœtus dans la cavité du ventre. Elles atteignent parfois des dimensions vraiment considérables en rapport avec les diamètres du fœtus lui-même. Les perforations peuvent d'ailleurs, comme les ruptures, être complètes ou incomplètes et ne pas traverser toute l'épaisseur des parois deTutérus.

Quant à la forme de la solution de continuité, elle n'est pas moins décisive en général, lorsque l'on compare la rupture spontanée avec la perforation faite par Tinstrumenlabortif. Celle-ci, pour peu qu'elle n'ait pas été altérée par le travail morbide consécutif, est assez nette et marquée par un épanchement de sang coagulé qui suit le trajet de la blessure. Toujours, au contraire, la rupture spontanée est irrégulière, à bord déchiquetés, plus ou moins contus et désorganisés, réduits souvent à une sorte de frange membraneuse très-mince; circonstance qui ne se présente jamais au mêmedegré, même dans les plaies par arrachement de la matrice qui n'ont cependant pas la régularité de bords de la perforation simple déterminée par l'opération aborlive. Lorsque la mort n'a pas suivi de près la blessure de l'utérus, la forme de la solution de continuité change; en même temps qu'elle s'élargit, les bords s'infiltrent de pus et se détruisent par place comme par une sorte de travail d'ulcération; ou même par la gangrène du tissu qui a été traversé par Tinstniment vuU nérant. On ne confondra pas ces caractères évidemment secondaires avec ces cas de ramollissement gangreneux dans lesquels une ouverture à bords irréguliers, ramollis,

Se DES PERFORATIONS DE LA MATRICE

fait communiquer la cavité utérine avec un foyer purulent (1).

Résumé comparatif des signes des perforations et de» ruptures spontanées de la matrice, — Si nous cherchons à résumer en une sorte de parallèle les caractères et les signes comparatifs des deux espèces de lésions, nous, croyons pouvoir avancer les propositions suivantes :

Les perforations par manœuvres abortives se produisent, comme d'ailleurs toute espèce d'avorlemerit, à une époque peu avancée de la grossesse, époque à laquelle précisément les ruptures spontanées sont, sinon absolument impossibles, au moins d'une excessive rareté.

Si les déchirures de la matrice par manœuvres abortive ont lieu au moment du travail de la délivrance, au terme ou à une époque voisine du terme, elles se présentent dans des conditions de bonne conformation du bassin^ d'intégrité du tissu de l'utérus, de liberté des voies que doit parcourir le produit de la conception, de présentation régulière et de dimensions normales de l'enfant, qui excluent la possibilité des ruptures spontanées.

La perforation criminelle ne s'accompagne jamais des désordres extérieurs qui caractérisent les lésions utérines consécutives à des coups, à des chutes, à des blessures accidentelles ou autres qui peuvent atteindre la matrice à travers les parois abdominales.

La perforation de la matrice par un instrument introduit pour provoquer Tavortement, si elle révèle la violence, n'implique pas toujours Timpéritie d'une main non exercée; la texture de l'organe, modifiée par la gestation, pouvant favoriser la pénétration de Tinslrument à travers les parois de Tutérus.

Le moment précis où a lieu la perforation est moins

(1) Observation recueillie par llusson. (Bulletin de la Société analomiquCf t. XI, p. 45.)

facile à déterminer que celui où se fait la rupture spontanée, surtout quand il s'agit d'un avortement pratiqué dans les premiers mois de la grossesse, les effets immédiats de la blessure de la matrice pouvant se réduire à la douleur, à une hémo|rrhagie peu abondante, et les effets secondaires, c'est-à-dire l'inflammation de la matrice etdu péritoine qui se terminera par la mort, pouvant durer plus ou moins longtemps, c'est-à-dire de deux à trois ou huit jours.

Les déchirures qui résultent d'un arrachement criminel, opéré à la fin de la grossesse et pendant le travail, pourront se révéler, au contraire, de la même manière que la rupture spontanée, par Pacuïlé poignante de la douleur, la syncope, la décomposition des traits, l'hémorrhagie foudroyante et la mort rapide. Mais tous ces signes pourront faire défaut ; on en trouverait un plus constant et non moins caractéristique dans l'interruption du travail commencé et dans l'ascension brusque de la tète du foetus déjà engagée, qui, du détroit inférieur, peut remonter jusqu'au-dessus du détroit supérieur ou même disparaître tout à fait, si, comme on le voit souvent, Tenfant a passé dans la cavité du ventre par la déchirure de la matrice.

Les perforations criminelles n'affectent pas, eu égard à leur siège, la constance des ruptures spontanées qui s'observent surtout vers les angles et sur les bords de la matrice; ou à l'insertion du vagin vers le col : elles peuvent traverser les parois de l'utérus presque dans tous les points et en atteindre même le fond.

L'étendue et les dimensions des perforations produites par les manœuvres abortives n'atteignent pas ordinairement celles qu'offrent les ruptures spontanées; elles ne présentent pas non plus la même irrégularité de contour, à moins qu'elles ne constituent des déchirures et des muti-

86 EXAHEK MÉDICO-LÉGAL

lations par arrachement- Elles reproduisent en général assez exactement la forme et les dimensions de l'instrument à Taide duquel elles ont été faites; il faut seulement tenir compte de l'agrandissement et de la déformation qu'elles peuvent subir sous l'influence du travail inflammatoire et de la suppuration ulcéreuse qui se développe dans le point où le tissu utérin a été traversé ou déchiré.

DES CONSTATATIONS MÉDICO-LÉGALES QUI ONT POUR OBJET LE PRODUIT DE LA CONCEPTION.

Tous les auteurs sont unanimes à proclamer l'importance des recherches qui doivent porter sur le produit de la conception dans les affairesd'avortcment. Mais la plupart donnent à ces recherches une très-fausse direction et n'en précisent ni le sens ni les limites. J'ai signalé déjà au commencement de ce mémoire, la doctrine erronée dans laquelle se rencontrent à la fois Orfila et Devergie. Je ne puis comprendre que l'on conseille de procéder, à Tégard du fœtus expulsé par le fait d'un avortement, de la même manière que pour le nouveau-né qui meurt victime d'un infanlicide. En quoi la justice at-elle besoin desavoir si le& blessures qui, dans les opérations aborlives, ont pu atteindre le fœtus, l'ont atteint vivant ou mort ? Et dans quel but l'expert ira-t-il au-devant d'une semblable question en soumettant les poumons du fœtus à des expériences docimasiques? Quelque étrange que m'ait paru cette doctrine, professée par des autorités si compétentes, elle m'a longtemps arrêté; mais plus j'y ai réfléchi, plus je me; suis affermi dans la conviction qu'il n'y avait là qu'une confusion tout à fait inexplicable entre des faits d'un ordre tout différent. N'airive-t-il pas, en effet, dans le plus grand nombre des affaires d'avortemeni, que l'avorton n'est pas retrouvé; et voit-on pour cela que les poursuites perdent

leur caractère et les recherches médico-légales leur but? L'exarnen du fœtus peut fournir un élément de plus à la découverte de la vérité, mais il n'en est pas ici comme de rinfanticide où l'absence du corps de l'enfant annule toute possibilité de recherche et de poursuite. Je n'hésite donc pas à repousser formellement celte assimilation et à dire, contrairement à la proposition d'Orfila et aux préceptes de M. Devergie, qu'il n'y a pas lieu de faire sur l'avorlon les mêmes recherches que sur le nouveau-né qui périt par infanticide, sauf le cas fort rare d'ailleurs où en raison de l'âge déjà avancé et de l'apparente viabilité du fœtus expulsé, on peut supposer qu'il y a eu à la fois, ou, pour mieux dire, successivement, avorlement et infanticide.

La chose capitale, dans l'examen du produit de conception expulsé prématurément par suite de manœuvres criminelles, est de rechercher, après la constatation de la nature de ce produit, si son corps ou ses débris portent des traces appréciables de ces manœuvres. Il n'est jamais utile de savoir s'il était vivant au moment où a été pratiquée l'opération. Si dans certains cas il peut être bon de constater l'état de vie même après l'expulsion, c'est tout à fait secondairement et dans le but, par exemple, d'établir, comme l'a fait très-heureusement Ollivier (d'Angers) dans la consultation que j'ai déjà citée, que la persistance de la vie chez un fœtus pendant six heures après son expulsion, excluait l'idée d'une action lente et progressive de la cause abortive, et se conciliait, au conlraire,très-bien avec l'idée d'une provocation directe par simple rupture des membranes sanslésion du fœtus. La recherche de l'âge du produit expulsé sur laquelle insistent longuement les auteurs, n'a pas une utilité plus directe, car elle ne peut fournir qu'une notion accessoire sinon tout à fait insignifiante. Si l'on admet, en effet, comme je ne balance pas à penser