AFFECTIONS FONCTIONNELLES DE L’APPAREIL NERVEUX DE LA VISION

L’étude des affections du nerf optique est beaucoup plus compliquée qu’on ne pourrait le supposer au premier abord, tant au point de vue de l’examen ophthalmoscopique qu’à celui de l’anatomie pathologique. Cette difficulté provient de plusieurs circonstances, d’abord des anomalies fréquentes dans la structure du nerf optique ainsi que dans la disposition de ses vaisseaux centraux et cérébraux; elle dépend aussi de la coloration très- variée de la papille, dans un état normal, chez les différents sujets; d’autre part, on rencontre très -fréquemment des affections de l’œil qui présentent tous les signes d’une amblyopie ou d’une amaurose, sans que pourtant l’ophthalmoscope nous fournisse les signes essentiels qui doivent caractériser l’affection; par exemple, dans une amblyopie alcoolique.

Comment faire alors le diagnostic à l’aide de l’ophthalmoscope, si les signes habituels manquent? Quelle méthode doit-on suivre pour no pas confondre une anomalie ou un défaut de réfraction avec un état pathologique ?

Pour échapper à toutes ces difficultés, il n’y a qu’un moyen.

c’est de faire une étude complète des maladies du nerf optique, non-seulement au point de vue des signes ophthalmoscopiques, mais aussi à celui des antécédents et de l’origine du mal; de s’informer de l’état actuel de la vision, examiner tous les symptômes fonctionnels révélés par le malade. L’ensemble de ces renseignements nous permettra de porter le diagnostic avec précision.

En général, tout œil malade devra être examiné au point de vue de l’acuité de la vision, de l’étendue du champ visuel, de la faculté de distinguer les couleurs, des photopsies et des chrupsies.

§ I. — De l’acuité de la vision.

Dans la faculté de la vision, il y a deux points bien distincts à noter : la vision nette ou la finesse de perception des objets les plus ténus, et la vision secondaire ou vague que l’on a des objets qui nous entourent, sans que nous les regardions. La première faculté s’appelle acuité de la vision ou vision centrale; la seconde, la vision périphérique, ou champ périphérique de la vision.

11 est aujourd’hui incontestablement démontré que les sensations lumineuses sont perçues avec d’autant plus de netteté qu’elles sont plus rapprochées du centre de la macula. En fait non moins important est celui-ci : dans la macula elle-même, il n’y a qu’une portion très-petite, placée au centre, qui soit capable de percevoir les objets ténus avec toute la netteté désirable. Cette partie, c’est le centre, qui se présente à l’ophthalmoscope sous un diamètre de 0mm,005; les autres parties de la macula sont moins sensibles. C’est ce point central qui nous fait voir les plus fins détails des objets ; c’est cette minime portion de la rétine qui permet au graveur de fixer et de distinguer les plus fines lignes et les stries délicates de sa gravure, mais à condition que son attention soit dirigée sur le seul et unique point qu’il veut fixer. Rien ne peut égaler le degré de sensibilité des éléments nerveux occupant le centre de la macula. Smith a calculé, d’après l’angle d’incidence des rayons, que le plus petit point sensible delà rétine avait de pouce; selon Volkmann, le diamètre de la plus petite image projetée sur la rétine est de

0,000060 de ligne, ce qui correspond à peu près au diamètre des bâtonnets. Chaque bâtonnet est isolé et communique directement avec le cerveau par l’intermédiaire des fibres nerveuses ou cylinderaxis ; par conséquent , toute image qui pourra se dessiner sur le bâtonnet pourra être vue distinctement.

Tous les yeux normaux ont à peu près un degré égal d’acuité de la vision. En supposant la réfraction normale et les membranes de l’œil saines, on peut trouver une unité, que chaque œil qui sera dans ces conditions pourra voir nettement.

Examen de l’acuité de la vision. — Comme nous venons de le dire, pour reconnaître le degré d’acuité de la vue, Jaeger a formé une échelle en caractères d’imprimerie de différentes grandeurs. Cette échelle s’appelle Échelle de Jaeger. Elle est composée de vingt caractères, depuis le n° 1 (corps 3), dont les lettres mesurent à peu près un tiers de millimètre, jusqu’au n° 20 (corps 60), de 2 1 /h centimètres en hauteur.

L’idée de M. Jaeger était très- heureuse, et son échelle permettait de constater l’état normal ou pathologique de la vision, par le seul fait que le malade pouvait ou ne pouvait pas lire les caractères du n° 1 de l’échelle. Cependant, au point de vue scientifique, cette échelle présentait quelques défauts, l’unité servant de base aux mesures n’avait aucun rapport avec l’élément rétinien, et les rapports entre les différents numéros des caractères n’étaient pas réguliers.

L’échelle de M. Giraud-Teulon diffère de celle de M. Jaeger, en ce que le premier caractère est choisi d’une dimension égale à 0",m,10 et correspond à un élément rétinien. Le plus fort numéro de la série, marqué par CC, mesure 20mm. Les caractères , intermédiaires ont une grandeur croissante de 0"‘m,10 en 0"’m,10.

C’est d’après le même principe qu’est construite l’échelle de M. Snellen.

Ces différentes échelles permettent de mesurer exactement l’acuité de la vision, soit à l’état normal, soit à l’état morbide. Le plus souvent, la série tout entière est inutile pour obtenir ce résultat; c’est pourquoi nous partageons l’avis de M. Follin, qui a choisi seulement quelques-uns des numéros de Jaeger ou de Giraud-Teulon. L’échelle

composée par M. Fol lin et insérée dans ses Leçons ophthalmoscopiques suffit parfaitement au but que l’on se propose.

Pour constater l’état de la rétine, on fait lire le n° 1 ou 2 de l’échelle, avec ou sans lunettes. Celui dont la rétine est saine devra nécessairement distinguer ces caractères. En supposant que le sujet examiné ne puisse le faire, on essayera les verres biconvexes n° 10 qui corrigent l’hypermétropie et la presbytie. Si, malgré ces lunettes, la lecture ne peut se faire, c’est qu’il existe un cause morbide dans une des membranes de l’œil, cause que l’ophthalmoscope dévoilera.

En général, dans les affections du nerf optique, l’acuité de la vision est éteinte au point cjue les malades distinguent à peine les numéros Hou 15 de l’échelle.

Pour examiner l’acuité de la vision chez les gens de la campagne, et en général chez ceux qui ne savent pas lire, on doit recourir à d’autres moyens; au lieu des échelles dont nous avons parlé, on dispose une échelle à l’aide de différents échantillons de toile, et l’on demande au malade quel est celui dont il peut voir distinctement les fils.

§ 11. — Étendue périphérique du champ visuel

1. Champ visuel normal. — Le champ périphérique de la vision a tout autant d’importance que la vision centrale elle-même; car il nous permet de voir à la fois et l’objet que nous fixons et ceux qui l’entourent. C’est la faculté la plus précieuse dont la nature nous ait dotés pour notre vie indépendante : nous pouvons nous conduire tout seuls tant que le champ visuel est conservé, quand même la vision centrale serait atteinte.

Les éléments essentiels de la rétine s’étendent jusqu’à l’om serrata ; par conséquent, surtout cet espace, les images des objets extétérieurs peuvent s’imprimer plus ou moins facilement, qu’ils soient ou non éloignés du centre optique.

Une des causes de la diminution du champ visuel, c’est la pro-

éminence plus ou moins grande des différentes parties de la face. Ainsi, en haut, il est sensiblement amoindri par le bord supérieur de l’orbite; en bas, le champ visuel n’est limité que par les pommettes, mais à un degré très-faible ; du côté externe, il a le plus d’étendue. C’est en dedans qu’on trouve sa plus grande échancrure; elle dépend de la protubérance nasale fortement prononcée en bas, c’est pourquoi la vision de chaque œil est échancrée dans la partie inférieure et interne. Ce défaut n’existe que pour chaque œil séparément; en regardant des deux yeux, nous le corrigeons complètement.

Dans le champ visuel normal physiologique, il y a une partie qui n’est point sensible et se présente comme une tache noire. Cette partie insensible ou aveugle correspond à la papille du nerf optique, et on l’appelle punctum cæcum. Mariotte est le premier qui l’ait remarquée. On aperçoit facilement ce point aveugle, lorsqu’on fixe d’un œil, l’autre étant fermé, un des deux points noirs marqués sur une feuille de papier et qui sont distants de0'",06 cent. En approchant ou en éloignant ce papier, on verra à un moment donné qu’un des deux points disparaît; c’est le point correspondant à l’œil bouché. Le punctum cæcum se trouve ordinairement à 0"',05 centimètres en dedans du point fixé pour chaque œil. Dans quelques cas pathologiques, il peut augmenter sensiblement et devenir apparent. M. Graefe l’a constaté dans la myopie très-prononcée,, et nousmême avons pu l’observer dans les plaques congénitales fibreuses de la rétine, et dans les exsudations péripapi 1 laires organisées.

2. Rétrécissement du champ visuel. Hémiopie. — L’étendue du champ périphérique peut être sensiblement réduite par des altérations de la rétine et du nerf optique, d’un seul côté ou dans tous les sens. Il y aura alors rétrécissement unilatéral ou circulaire, périphérique du champ visuel, qu’il importe beaucoup à un praticien de déterminer avant tout examen ophthalmoscopique. Cette détermination préalable nous permettra plus tard de porter un diagnostic plus certain.

L’exploration du champ visuel se fait de la manière suivante :

On place le malade devant un tableau noir ou une grande feuille de papier à la distance de la vision distincte, et on lui fait fixer

d’un seul œil (l’autre étant fermé) le point central, que l’on a eu soin de marquer. On agite ensuite un objet quelconque en haut, en bas, à droite et à gauche, et on s’informe si le malade, en fixant le point central, voit en même temps cet objet. On marque sur le tableau l’endroit précis où l’objet n’est plus aperçu, en haut, en bas, à droite et à gauche. On réunit tous les points limitant la vision, et l’on a ainsi une figure plus ou moins irrégulière qui exprime le champ visuel du malade.

3. Différentes [ormes de rétrécissement clu champ visuel. — a. Le champ visuel peut être rétréci au même degré dans tous les sens, et quelquefois à un si haut point, qu’il ne reste plus d’intacte, autour de ce point central, qu’une zone claire de quelques centimètres ; au delà, toute vision est abolie. On observe ce fait dans les rétinites pigmentaires et certaines excavations glaucomateuses ;

b. Dans les atrophies de la papille, consécutives aux affections cérébro-spinales, le rétrécissement concentrique existe aussi, mais avec une forme un peu différente. On ne trouve plus la même régularité; le plus souvent, la diminution est beaucoup plus considérable du côté interne ou externe qu’ailleurs;

c. Dans les excavations glaucomateuses de la papille, il y a toujours une diminution notable de la vision périphérique et principalement du côté externe et supérieur. M. Graefe a vu le champ visuel externe, inférieur ou supérieur, diminué même dans les cas de glaucome chronique, où il n’y a d’autres signes que l’excavation, c’està-dire dans le glaucome simple primitif.

Dans une période très-avancée de cette maladie, on retrouvera un rétrécissement régulier et concentrique, tel que l’a observé M. Follin 1 ;

d. Dans un décollement de la rétine, le champ visuel du côté opposé est aboli; et comme, dans la majorité des cas, la rétine se trouve détachée à sa partie inférieure et externe, il s’ensuit que la zone supérieure interne de la vision excentrique est détruite ;

e. De larges exsudations rétiniennes ou choroïdiennes peuvent détruire la vision dans les parties correspondantes ;