LIQUIDES

Deux conditions puissantes paraissent, au premier abord, devoir faire considérer comme impossible le traitement des affections du larynx par des médicaments préparés sous forme liquide : d’un côté, c’est la conformation anatomique de l’entrée des voies aériennes qui oppose de nombreux obstacles à la pénétration des corps étrangers, de l’autre, c’est la sensibilité spéciale si vive, si délicate de la muqueuse glottique. — Cependant la chose est possible, et l’on arrive dans la cavité laryngienne assez facilement et sans provoquer une sensation aussi pénible que celle que fait éprouver le cathétérisme de l’urètre ou le contact de la muqueuse

(i) Loco citato, p. 316.

oculaire. Le succès dépend de F habitude et du procédé opératoire que l’on suit.

MM. Trousseau et Belloc, auxquels revient l’honneur d’avoir cherché les premiers à porter dans la cavité laryngienne des médicaments liquides, employaient, pour y parvenir, des moyens différents.

Quand il s’agissait de cautériser seulement la partie supérieure du larynx et de l’épiglotte, ces médecins se servaient « d’une flèche de papier roulé assez ferme, que nous recourbons à son extrémité : cette extrémité est trempée dans la solution caustique de manière à en retenir au moins une goutte ; on fait ouvrir largement la bouche du malade, avec une cuiller fortement recourbée, on déprime la langue, que l’on attire en même temps un peu en avant. On introduit alors la petite flèche,, et, lorsque son extrémité a dépassé l’épiglotte, on fait exécuter à l’instrument un mouvement de bascule qui l’enfonce dans la partie supérieure du larynx. — Une baleine recourbée et armée d’un petit morceau d’éponge remplirait le même but et serait plus commode, parce qu’elle serait moins flexinible que la flèche de papier (1). »

La seule description de ce procédé suffit pour en faire saisir les imperfections. — En effet, la goutte de liquide suspendue à l’extrémité du papier tomberat- elle sur l’épiglotte ou à côté, sur les cartilages arythénoïdes ou sur les ligaments arythéno-épiglottiques ? S’arrêtera-t-elle sur les cordes vocales ou pénétrerat-elle directement dans la trachée? MM. Trousseau et Belloc n’en savent rien probablement et nous non plus.

(i) Loco citato, p. 317.

« Si l’on veut cautériser fortement, disent encore les mêmes auteurs, en même temps le pharynx, la base de la langue et l’entrée du larynx, nous prenons une baleine d’une ligne et demie de diamètre, et nous la choisissons de ce diamètre pour quelle ne se ploie pas trop facilement. Nous la faisons chauffer à la flamme d’une bougie à un pouce à peu près de son extrémité, et, quand elle est suffisamment ramollie, nous la recourbons de manière à former un angle de quatre-vingts degrés. Alors, à l’extrémité de la tige de la baleine, nous pratiquons une coche circulaire et profonde, et nous y attachons fermement une petite éponge de forme sphérique et de dix lignes de diamètre ; nous imbibons complètement notre éponge d’une solution de nitrate d’argent : cela fait, nous faisons ouvrir largement la bouche du malade, nous abaissons la langue avec le manche d’une cuiller, et nous introduisons le porte-caustique. Dès que l’on a dépassé l’isthme du gosier, il s’opère un mouvement de déglutition, qui porte le larynx en haut. Nous saisissons ce moment pour ramener en avant l’éponge, qui, dans le premier temps de l’opération, avait été enfoncée jusqu’à l’entrée de l’œsophage. — Par cette manœuvre on revient sur l’entrée du larynx, en relevant l’épiglotte, et il est facile alors, en appuyant, d’exprimer la solution caustique dans le larynx ; les convulsions de toux, qui, d’ailleurs, s’emparent du malade en ce moment, favorisent l’introduction du nitrate d’argent. Outre la toux qui est assez vive, cette opération provoque souvent aussi des vomissements^).»

(1) Loco citato.

Le manque de précision que nous avons reproché au procédé de la goutte existe également dans celui-ci. L’éponge peut tout cautériser excepté la partie malade. — Ajoutons que le soulèvement de l’épiglotte par l’éponge est un procédé purement imaginaire et tout au plus séduisant par les calculs de probabilité sur lesquels est basée son exécution. — Pendant cette opération que nous avons pratiquée bien souvent autrefois, le larynx et l’épiglotte viennent se cacher entièrement sous la base de la langue, et celle-ci se porte violemment en arrière contre la paroi pharyngienne où elle comprime l’éponge et la tige à l’extrémité de laquelle elle est fixée. Cette compression est assez énergique pour faire supposer que l’éponge a pénétré dans la cavité laryngienne et qu’elle y est retenue par une contraction spasmodique de la glotte. — Cela est faux, et l’éponge dans ces conditions ne se trouve en contact qu’avec la paroi pharyngienne et la face postérieure du cricoïde et des arythénoïdes. Si quelque chose d’ailleurs devait donner une juste idée de la valeur de ce procédé, ce serait certainement l’appréciation des auteurs qui le préconisent. « Ce procédé, disent-ils, sans être douloureux, est fort incommode, et beaucoup de malades refusent de s’y soumettre une seconde fois. » Aussi, éprouvent-ils le besoin de faire connaître un nouveau procédé qui, selon eux, est tout aussi efficace et beaucoup moins désagréable que le précédent. Voyons ce procédé : « L’appareil consiste en une petite seringue d’argent, semblable à celle d’Anel, dont le siphon a cinq pouces de longueur, et se recourbe fortement à son extrémité. Il est nécessaire que l’ouverture du siphon ait au moins un quart de

ligne de diamètre. On met dans la seringue un quart et demi de sa capacité de la solution caustique, et on laisse le piston soulevé comme si la seringue était pleine. De cette manière, il y a dans la seringue un quart seulement de solution de nitrate d’argent et trois quarts d’air. Ce mélange est indispensable pour qu’on puisse, en poussant rapidement le piston, produire une pluie fine et non un jet plein.

« Le malade est disposé comme dans l’opération précédente, et quand l’extrémité du siphon a dépassé l’épiglotte , on pousse le liquide qui s’introduit en même temps dans le larynx et dans la partie supérieure de l’œsophage (1). »

Nous croyons qu’il soit possible de pénétrer dans le larynx par ce procédé. — Mais quelle partie de l’organe touchera-t-on ? Quelle quantité de caustique mtroduira-t-on ? Ces objections s’adressent également à notre porte-caustique laryngien qui a quelque analogie avec la seringue d’Anel, et dont M. Trousseau a bien voulu donner lui-même la description devant l’Académie de médecine (2). Aussi ne l’employonsnous pas chez l’adulte quand il s’agit de faire de la thérapeutique exacte et précise. Chez les enfants atteints du croup, c’est bien différent : toute la cavité laryngienne est malade chez eux, et la quantité de caustique, dans certaines limites, ne saurait jamais être trop grande.

Le manque de précision est le moindre inconvénient des procédés que nous venons d’examiner. Or, si la pré-

(1) Loco citato.

(2) Séance du 8 novembre 1860.

cision est nécessaire quelque part, c’est bien lorsqu’il s’agit d’un organe aussi délicat que le larynx. Mais l’emploi de ces moyens, mêmes imparfaits, n’en est pas moins un titre de gloire pour ceux qui, les premiers, ont eu la pensée de s’en servir. L’idée était excellente, et si elle ne fut pas mieux réalisée, c’est que la lumière, le guide qui dirige notre main aujourd’hui, était encore à trouver à cette époque. Cette lumière, ce guide, on l’a deviné, c’est le laryngoscope.

Éponge porte-caustique. Dorénavant plus d’appareil compliqué, plus de seringue d’Anel, plus de portecaustique laryngien, etc. — Guidé par le miroir guttural, le médecin peut appliquer sur l’endroit voulu toute espèce de médicaments liquides au moyen d’une tige quelconque recourbée à l’une de ses extrémités. Cette tige est une baleine, une sonde recourbée à l’une de ses extrémités ; une petite éponge, un bourdonnet de charpie ou de coton fixé à cette extrémité complète l’instrument.

Le manuel opératoire est des plus simples :

Le malade est disposé absolument comme pour l’examen laryngoscopique. — Dès que le miroir guttural, placé au fond de la gorge, donne l’image du larynx, on introduit vite et sûrement la tige recourbée dont l’éponge a été chargée préalablement de la solution médicamenteuse. — L’œil perçoit alors sur le miroir guttural l’image de l’éponge, et avec un peu d’habitudè, rien n’est plus facile que de la diriger sur la partie affectée. — On peut ainsi se borner à toucher la corde vocale gauche, ou la corde vocale droite, un point quel qu’il soit de la cavité laryngienne. — Pour pratiquer cette opération, la main ne doit

pas trembler, car l’espace glottique n’étant pas trèsconsidérable, la moindre oscillation imprimée à la tige porte-caustique serait suivie du contact de l’ouverture de la glotte, et ce contact déterminant des mouvements réüèxes, le succès de l’opération serait compromis. — C’est ici surtout que la maxime : Cito , tuto et jucunde doit être rigoureusement mise en pratique.

Déglutition. Il est encore un moyen de mettre en contact avec le larynx les médicaments topiques, liquides ; mais celui-ci, bien qu’il soit du goût de tous les malades, n’a qu’une importance médiocre/ et son emploi est tout au plus justifié lorsqu’il s’agit d’une affection légère de la muqueuse pbaryngo-laryngienne : Nous voulons parler de la déglutition des liquides par petites gorgées et des pastilles médicamenteuses.

A l’occasion du gargarisme nous avons déjà parlé de ce procédé qui exclut d’une manière formelle l’emploi de substances tant soit peu actives. Il est cependant une foule de décoctions émollientes, astringentes ou narcotiques que l’on peut employer de cette manière sans inconvénient.

Nous avons déjà mentionné les résultats heureux que Bennati obtenait contre certaines affections du larynx, en employant des gargarismes alunés. — Les pâtes médicamenteuses (pâte Regnauld et autres pâtes pectorales) ont certainement une action bienfaisante, et cependant quel est le médecin qui, appuyé sur les connaissances physiologiques actuelles, voudrait affirmer que ces médicaments agissent topiquement, c’està-dire par l’effet immédiat de leur application sur la partie malade? Aucun, cèrtainement, car la physiologie de nos jours enseigne que les liquides ne pénè-

trent point dans la trachée. Cette opinion est erronée.

L’empirisme pur, quelquefois très-sensé parce qu’il ne raisonne pas, avait depuis longtemps consacré l’usage des gargarismes contre les affections du larynx.

La physiologie disait bien que les liquides ne pénétraient pas dans le larynx, mais l’expérience prouvait que les gargarismes étaient bons à quelque chose et cela suffisait.

Les médecins qui se piquent de raisonner, à bon droit sans doute quand ils raisonnent juste, n’admettaient pas l’utilité du gargarisme, et convaincus de la non pénétration des liquides dans le larynx, ils renvoyaient narquoisement les empiriques à ces temps fabuleux où Hippocrate et Platon croyaient qu’une partie des boissons tombait dans le canal aérien (1).

Dans cette circonstance cependant, les empiriques avaient raison, et nous avons pu constater expérimentalement, qu’une certaine quantité de bquide peut pénétrer dans le larynx sans déterminer une sensation appréciable. — Nous ne voulons point parler ici de cette pénétration accidentelle qui détermine, quand elle a lieu, un accès de toux très-violent.—Cette assertion étonnera bien moins, si l’on veut bien se rappeler avec nous les dispositions anatomiques de la région pbaryngo-laryngienne.

Ce qu’on appelle vulgairement arrière-gorge est une sorte de vestibule constitué par l’intersection de quatre canaux différents (voir fig. 6). — A la partie supérieure

(1) Galien; chap. IX, v. 3 des Dogmes d’Hippocrate et de Platon. — VI, de Yusage des parties.

de ce vestibule se trouve l’orifice naso-pharyngien ; à la partie antérieure, l’isthme du gosier; à la partie inférieure, l’orifice glottique et l’orifice œsophagien. — Ces deux derniers n’existent jamais simultanément.

Vue postérieure du larynx et du voile du palais.

[Fig. 6.) — 1. Luette. — 2. Epiglotte. — 3. Cordes vocales inférieures. — 4. Sommet des cartilages arythénoïdes. — 5. Gouttières latérales du larynx. — 6. Bord postérieur du cartilage thyroïde.—