EXAMEN LARYNGOSGOPIQUE PRATIQUÉ SUR UN ENFANT

{Fig. Réflecteur en papic

ou la crainte de la douleur. A ce point de vue, les malades diffèrent beaucoup entre eux. Ce n’est donc pas la raison, bonne conseillère en toute autre occasion, qu’il faut employer ici pour persuader les malades de l’innocuité de l’opération; ce seraitperdresontemps.il vaut mieux leur montrer, sur soi-même, en quoi consiste l’application si simple et si facile du laryngoscope, les engager à introduire eux-mêmes le miroir guttural au fond de leur gorge.

Ces exercices auront pour résultat d’amener le calme dans leur esprit et de faire disparaître les mouvements spasmodiques des muscles de la langue et du pharynx.

Il est rare cependant de rencontrer des malades aussi impressionnables, et, jusqu’à présent, nous n’avons jamais rencontré des obstacles assez sérieux pour être obligé de renoncer à l’exploration du larynx, même chez les enfants.

Généralement, le malade supporte avec docilité l’application du miroir guttural. Yoici, d’ailleurs, les précautions que nous avons l’habitude de prendre et le procédé que nous employons.

Le malade est le plus souvent assis. Les rayons lumineux devant être dirigés dans le fond de la bouche, de haut en bas et d’arrière en avant, il s’ensuit que le médecin doit se placer en face du malade, sur un siège plus élevé, à moins toutefois que sa taille ne dépasse de beaucoup celle de son client. Une lampe quelconque, munie d’un réflecteur en papier ou en métal, est posée sur une table, à la droite, à la gauche, ou en arrière du malade, peu importe l’endroit, pourvu que la bouche de ce dernier soit dans la pénombre, et que les rayons lumineux puissent atteindre le miroir réflecteur que le

médecin a fixé sur son front au moyen du bandeau de Kramer.

Les choses étant ainsi disposées, on fait ouvrir la bouche au patient, et, pour tâter sa sensibilité, on pratique une fausse introduction du miroir. Si la langue reste aplatie au fond de la bouche on peut continuer l’opération ; mais, le plus souvent, elle lutte contre le miroir; on dirait qu’elle le voit approcher. Pour faire disparaître cet obstacle, il suffit que le malade tienne la langue fixée au dehors de la bouche avec ses doigts, protégés contre le glissement au moyen d’un mouchoir. M. Turck (de Vienne) a imaginé un pince-langue, espèce de tenaille grossière, peu commode, et propre, tout au plus, à effrayer les malades. Ces moyens violents nous répugnent en France, et nous préférerons toujours arriver avec un peu plus d’habileté et de patience au résultat que nous désirons.

Il peut arriver encore que la langue fasse ce qu’on appelle gros dos et qu’elle bouche entièrement l’isthme du gosier ; pour faire cesser cette disposition gênante, il est nécessaire que le malade pratique des inspirations profondes et qu’il respire exclusivement par la bouche. L’on sait, en effet, que si l’on respire par le nez, la base de la langue et le voile du palais se juxtaposent d’une manière intime.

La respiration régulière, profonde, doit se faire selon un rhythme convenu, qui fixera suffisamment l’attention du malade pour que la langue cesse de faire des mouvements importuns. C’est ainsi que souvent, en concentrant la pensée, l’influx nerveux si l’on veut, sur un acte physiologique, on fait cesser un acte pathologique.

Après avoir pris ces précautions, on saisit, avec la

main droite, le miroir guttural par son manche, comme une plume à écrire ; on le chauffe à une source de calorique quelconque, afin que la respiration ne ternisse pas sa surface réfléchissante, et on l’introduit, sans hésiter, au fond de la bouche, en relevant la luette avec le dos du miroir. Ce mouvement doit être sûr, rapide et mesuré cependant ; il faut éviter surtout de toucher la base de la langue. Quant à la luette, elle ne détermine des mouvements réflexes que lorsqu’on la chatouille ; il ne faut donc pas craindre de l’aborder franchement, et faire en sorte de donner, du premier coup, une position convenable au miroir. Cette position du miroir est variable, selon la partie que l’on veut explorer. A propos de l’examen sur soi-même, nous avons donné les règles à suivre ; elles sont absolument les mêmes pour examiner le larynx sur autrui.

Malgré l’introduction facile du miroir guttural au fond de la bouche, malgré la docilité du malade, malgré l’exécution minutieuse des préceptes énumérés plus haut, il arrive parfois que l’on voit, tout au plus, l’épiglotte et les cartilages arythénoïdes sans pouvoir distinguer les cordes vocales. Cela tient à une disposition particulière de l’os hyoïde, qui, sollicité en arrière par les muscles digastrique et stylo-hvoïdien, entraîne avec lui l’épiglotte et l’applique sur l’orifice laryngien. D’autres fois, l’inclinaison exagérée de l’épiglotte nous a paru être complètement indépendante des mouvements et de la position des parties circonvoisines. Quoi qu’il en soit, il existe un moyen bien simple de vaincre cette difficulté : ce moyen consiste à faire rire le malade, ou bien, s’il n’est pas d’humeur facile, à le faire tousser. Le mouvement de propulsion en haut, que provoquent

ces actes, permettra toujours à un œil exercé d’explorer minutieusement l’organe de la voix.

Chez les vieillards l’exploration du larynx est plus facile que chez les adultes ; plus d’une fois nous avons constaté ce fait à l’hôtel impérial des Invalides.

Chez les enfante de sept à quinze ans elle présente déjà un peu plus de difficultés ; cependant, il nous est arrivé, plus d’une fois, à Saint-Nicolas d’examiner, dans l’espace de quelques minutes, une douzaine d’enfants.

Chez les enfants d’un à sept ans l’exploration est plus difficile et ne se pratique pas d’après les mêmes règles. Pour les obliger à respirer par la bouche, il faut leur pincer le nez ; un aide tient la cavité buccale ouverte au moyen d’un bouchon, et on introduit alors lestement le miroir au fond de la gorge. Les cris de l’enfant favorisent l’exploration, et, en un clin d’œil, le médecin pourra porter un diagnostic précis.

§ 3 . — IMAGE LARYNGOSCOPIQUE.

L’image des parties sur le miroir guttural se forme d’après les règles de la réflexion sur les surfaces planes. L’image est de même grandeur que l’objet et géométriquement symétrique de ce dernier. En d’autres termes, l’image du larynx se reproduit sur le miroir guttural de la même manière que la figure d’une personne se reproduit dans une glace. Il est donc trèsfacile d’analyser l’image laryngoscopique, si l’on connaît bien la topographie des parties que l’on examine.

§ 4 . — RHINOSCOPIE.

Les applications du laryngoscope ne se bornent pas à la cavité laryngienne, il est encore possible, avec cet appareil, d’examiner minutieusement toutes les parties situées au-dessus du voile du palais jusqu’aux environs de l’apophyse basilaire.

Pour cet examen, il n’est pas besoin d’instruments nouveaux, et le procédé est aussi simple que celui que nous avons décrit pour l’examen du larynx.

Le malade, la lumière et le réflecteur concave sont disposés comme pour l’examen laryngoscopique. — Mais tandis que pour ce dernier il était indispensable que la langue fût tenue hors de la bouche, il est nécessaire au contraire, pour l’examen rhinoscopique, qu’elle soit maintenue aplatie sur le plancher de la cavité buccale au moyen d’un abaisse-langue. De cette manière, le miroir guttural peut-être introduit au fond de la gorge et disposé convenablement sans qu’il soit utile de toucher la luette.

Nous sommes incapable de trouver le motif qui a pu engager M. le docteur Turck (de Vienne) à inventer un pince-luette. Non-seulement c’est un instrument inutile, d’une application gênante, pénible, mais encore il empêche, beaucoup plus qu’il ne le favorise, l’examen rhinoscopique.

Voici comment nous procédons à cet examen :

La langue étant maintenue aplatie sur le plancher de la bouche, nous introduisons le miroir guttural, sa surface réfléchissante tournée en haut. La luette doit être évitée, et, dans ce but, le miroir doit passer

au-dessous d’elle et un peu sur le côté. — Il s’agit après cela de donner à ce miroir une position convenable. — Si l’on veut examiner la fosse nasale droite, le miroir sera porté entre la luette et les piliers droits, mais toujours en arrière du voile du palais. Si l’on veut examiner la fosse nasale gauche, on porte au contraire le miroir entre la luette et les piliers gauches.

La face postérieure de la luette, que l’on ne doit jamais perdre de vue dans ces deux positions, sert de point de repaire.

L’angle d’ouverture du miroir guttural est le même que celui dont on s’est servi pour examiner le larynx.

L’on peut dans tous les cas éviter de modifier cet angle, en abaissant fortement la base de la langue, ce qui permettra de donner au miroir la position inclinée que l’on désirera. En inclinant le miroir, on voit successivement le point de réunion de la luette avec le voile du palais, puis, le méat inférieur, le cornet inférieur, le méat moyen et le cornet moyen, enfin le méat supérieur.

L’examen de la partie postérieure des fosses nasales est tout aussi utile que celui de la cavité laryngienne. Bien souvent ces parties sont le siège de lésions diverses qui restent longtemps incurables, par cette seule raison que le médecin ne les voit pas, et ne pense pas dès lors à diriger sur elles ses moyens d’action ; nous possédons plusieurs observations, entre autres celle que nous avons publiée dans l ’Union médicale (octobre 1862) et dans la Gazette des hôpitaux (octobre 1862), qui démontrent cette vérité. — Il n’est pas rare de trouver implantés sur la partie postérieure de l’une des fosses

nasales des polypes muqueux, assez petits pour rester inaperçus à l’examen direct des fosses nasales antérieures, et dont le volume est assez grand, néanmoins, pour être un obstacle au passage de l’air et devenir la cause d’un coryza permanent.

La présence de ces polypes donne lieu assez souvent à une inflammation chronique qui, s’étendant de proche en proche, arrive jusqu’à l’orifice des trompes et alors détermine un peu de surdité, ou bien, se dirigeant vers le voile du palais et la luette, détermine l’hypertrophie très-gênante de cet appendice.

La syphilis, dont la marche mystérieuse s’effectue successivement dans tous les organes de l’économie, laisse souvent dans ces parties cachées des traces cruelles de son passage. — Nous avons constaté assez souvent des ulcérations de la face postérieure du voile du palais, et des lésions analogues sur les cornets.