REMOTE
de délire, la malade tombe brusquement dans le coma avec Lem-
pérature à 40 degrés et pouls à 140.
Il s'agit Ià d'un accident pulmonaire lié à l’existence d'une phlébite très probable des deux membres inférieurs. Mais il existe un certain doute.
Cette observation est néanmoins entrée en ligne de compte dans l'établissement de notre statistique des accident postphlébitiques. ;
Complications postphlébitiques.
Elles furent la cause de la mort dans trois observations. Dans une d’entre elles, il s’est déclaré une phlébite des membres inférieurs, et la malade n’est morte que plusieurs mois après l'opération.
Dans les deux autres cas droyé les malades.
. une embolie mortelle a fou- Voici l'observation de la phlébite du membre inférieur.
OgsEeRvaTION XXI.
36.052. — L. M..., 34 ans. Rétroversion et annexite post partum. Hystérectomie subtotale (28 janvier 1936). Appendicectomie. Suites difficiles. Depuis son opération, le malade a constamment une température oscillante : 37-38°5 el un pouls aux environs de 110. Anémie à 2.976.000 d'H et 60 1/2 d'Hmgl. Trois fois l’hémoculture s’est montrée négative. Le 17 avril, après le lever de la malade, apparition d'une Phlegmatia alba dolens {ypique, puis apparition d'un abcès de la cuisse et finalement mort par cachexie le 1er mai 1936, trois mois après son opération.
A l’autopsie
Reins : Quelques lésions rénales à prédominance épithéliale.
Poumons : Tuberculose Hibro-caséeuse (n'avait pas été diagnostiquée cliniquement).
Foie : Lésions de dégénérescence graisseuse,
Leur
Il s'agit d'une curieuse observation où la phlébite a été la complication d’un état septicémique, ou mieux septicopyohémique probable, malgré la négativité des hémocultures.
Cette mort doit être considérée dans l'établissement de la statistique par la mortalité par septicémie.
Voici les observations des deux embolies
OBservaTionN XXII.
12 NC M 38 1ans.
Hystérectomie subtotale pour rétroflexion adhérente el annexite droile. Appendicectomie le 24 septembre 1927. Drain abdominal.
Six jours après, les suites ayant été parfaites, embolie foudroyante.
La nécropsie ne montre rien au niveau des veines du petit bassin, où l’état local est parfait; aucuns caillots dans les cavités du cœur
OgsEervarion XXII.
1927. — P. E..., 52 ans. Anémie. Traitement médical préopératoire. Hystérectomie totale pour fibrome nécrobiosé le 1% septembre 1927. Pas de drainage.
Phlébite double du dixième jour.
Mort par embolie, le douzième jour.
Embolie du sixième jour avant l'apparition des signes cliniques de la phlébite dans un cas. Embolie du douzième jour après celte apparition dans l’autre.
Complications septicémiques.
Dans deux cas, il s'agissait de malades atteintes d'abcès ulérins post partum en pleine septicémie, transéatées d'un service d’obstétrique voisin, opérées d'urgence et mortes maloré l'opération, l'une au quatrième, l’autre au septième jour. (Obs. 29.142 et 34.095, non publiées.)
SON PME
Nous faisons tout de suite remarquer que ces deux cas sont des cas d'opérations d'extrême urgence, où l'état septicopyohémique, cause de leur mort, n’a rien de commun avec l'intervention qu'elles ont subie.
Nous les avons portés sur notre statistique pour être complet au point de vue des indications de l'hystérectomie. Mais leur décès ne doit en rien être considéré comme complications de l'hystérectomie.
Dans l'observation qui va suivre, la septicémie, au contraire, a suivi l'opération, qui en a été cause non déterminante, mais déchaïînante,
OBsEeRvATION XXIV.
1926..— M. R.., 32 ans, Métro-annexite. Germe inconnu. Déjà opérée d'ovariotomie droite. Hystérectomie subtotale.
Le 22 mai 1926, annexite gauche adhérente à l’anse sigmoïde, dégagement des annexes par le procédé personnel. Section première du col. Mikulicz.
Fièvre élevée dans les suites opératoires. L'hémoculture révèle la présence de streptocoque hémolytique.
Mort le douzième jour.
Cas de septicémie streptococcique avec hémoculture posi-
tive.
Causes diverses.
Azolémie aiguë postopéraloire.
Ogservarion XXV.
Ca y A , * $ Fe Q Q à | 34.146, — SM... 42 ans. Hystéreclomie subtotale pour fibrome. “Se Dosage d'urée dans le sang avant l'opération — 0,50. Décédée
trois jours après avec 1 8. 30 d’urémie.
Re
Insuffisance hépatique aiguë.
OBsERvATION XX VI.
29.067. — 26 ans. Pyosalpinx. Hystérectomie sublotale difficile car adhérences. Malade ayant fait un ictère quelque temps avant l'opération. Mort douze jours après avec un syndrome d'ielère grave hémorragique.
Complexe infectieux el azotémique.
OBservarION XX VIT.
39.037. — G. L..…., 51 ans. Fibrome + annexite. Hystérectomie subtotale par le procédé américain. Drain abdominal. Dans les suites opératoires, on trouve une dilatation d'estomac, puis une désunion de la cicatrice, une fistule de l'intestin grêle. Mort dans
le comà avec une urémie à 3 g. 05.
Causes inconnues.
Deux cas, dont l’un sans observation. Annexite. Mort un mois après l'opération (L. L..., 30.014); l’autre cas porte sur une malade atteinte d'annexite, morte au cinquième jour de collapsus cardiaque ou de complications pulmonaires
Discussion.
Au total, le pourcentage brut de mortalité est de 7,04 % — 6,1 % pour les hystérectomies subtotales.
Mais l'étude détaillée de tous ces cas mortels nous montre combien a peu de valeur un résultat statistique non commenté.
Si nous groupons nos malades suivant les indications qui ont motivé l'intervention, nous trouvons
— 16% fibromes, dont 107 fibromes simples,
L'hystérectomie a été 12 fois totale;
3 lois vaginale;
149 fois subtotale.
Mortalité : 11, dont :
1 hystérectomie vaginale; 2 hystérectomies totales; ñ hystérectomies subtotales.
Parmi les fibromes de ces 11 cas
8 élaient simples; 3 compliqués d'annexite notable.
I] en résulte une léthalité de Hystérectomie subtotale pour fibrome simple : 3,32; Hystérectomie subtotale pour fibrome compliqué : 5,4. — 214 annexiles, pour lesquelles on à fait : 7 totales et 207 subtotales, avec 14 décès, dont 1 après totale. D'où une mortalité de 6,7 % pour les hystérectomies subtotales à la suite d’annexites.
Enfin, parmi les cas de morts, nous notons 1 prolapsus (14 %); 1 kyste de l’ovaire (4,7 %); 1 hématosalpinx (4,7 %).
Ajoutons que sur ces 31 observations d'hystérectomies suivies de décès, cinq fois seulement l'appendicectomie complémentaire avait été faite, alors que, en général, on la fait dans une proportion de 30 %. |
Si, maintenant, nous comparons ces chiffres avec d’autres, nous voyons qu'ils rentrent dans la normale
— Au Congrès de chirurgie de 1924, Tixier et Labbey, sur 13.184 libromes, donnent une mortalité de 4,5 CAR
— La statistique de de Bovis (Semaine médicale, 1912) comporte 3,9 de léthaiité sur 1.246 hystérectomies subtotales pour fibromes. |
— Les statistiques américaines (Greenhill, 41.807 cas, 4,47 %; Siddall, 4.401 cas, 2,6 %: Mayo and Mayo, 3.085, 1,2%); anglaises (Giles, 1,6 %, 1.004 cas); allemandes (Marck, 3,2 %; Gaus et Friedreich, 3,3 %), ne portent souvent que sur des cas choisis.
— J.-L. Faure admet entre 4 et 5 %.
Mais en comparant ces statistiques, il convient de tenir compte des considérations suivantes
Parmi les affections de toutes ces malades opérées d'hystérectomie, 1l existe une gamme infinie de gravité, depuis la malade atteinte de fibrome pur jusqu’à celle arrivant sur la table d'opération avec 41 degrés de température et un abcès utérin.
Souvent le chirurgien a la main forcée et est conduit par l'étendue des lésions à pratiquer une intervention dont les risques semblent bien graves pour l’état de l’opérée.
Faut-il mettre dans une statistique tendant à prouver les avantages de telle ou telle technique ces cas de morts, si uniquement dus au terrain ?
Et si on veut faire une statistique suivant l’étiologie, il y a les nombreux cas mixtes : fibrome et annexite, fibrome et kyste, prolapsus et fibrome. Quelle est la lésion principale? Dans quelle catégorie faire rentrer ces malades?
Enfin, et c'est un point sur lequel nous désirons faire porter l'attention, car il explique à nos yeux les trop excellentes statistiques américaines, les statistiques de mortalité sont d'autant meilleures que l'indication opératoire est portée plus facilement.
Une jeune malade, atteinte d'annexite sans gravité, ou de petit fibrome, ne mourra pas après l'opération. Mais chez elle l'opération est-elle indiquée de façon absolue ?
Les malades qui font des suites graves sont constituées par des femmes gravement atteintes.
Et les chirurgiens qui attendent, pour porter l'indication malgré toul très grave pour la société et pour la malade d'une opération telle que l'hystérectomie, que les lésions
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