SERA" SP

Accouchement prématuré provoqué à 8 mois 8/4 chez une femme ayant un hyGramnios rendant le palper difficile. Pas d’albuminurie constatée à la fin de la grossesse, mais pas d'examen au cours des premiers mois. B. W. négatif.

Introduction d’une bougie qui déclanche le travail 6 heures après. Le lendemain le col.est dilaté à 5 cm., mais reste épais et résistant.

Dilatation manuelle. Forceps au bas de l’excavation.

Durée du travail : 54 heures.

Poids de l'enfant : 1.200 gr.

Surface du placenta très réduite, par infarctus blancs.

Enfant né flasque, mort en 21 heures, après des accès de cyanose.

OBsserv. 97: =D; F5 21ans :

I pare. :

Bassin aplati un peu, généralement rétréci de DIU rEN9/"en.

Accouchement prématuré provoqué à 8 mois 17/3, chez une albuminurique.

Introduction d'une première bougie sans résultat. 48 heures après, deuxième bougie qui déclanche le ‘travail en 20 heures. Au moment où l’on retire la bougie, on constate une anse au cordon, on réduit manuellement et on termine la dilatation. Application de forceps au bas de l’excavation.

Poids de l'enfant : 2.520 gr.

Sillon traversant le placenta semblant être fait par la bougie.

Enfant flasque, pâle, n'ayant pu être ranimé,

Observer 9877829 ans;

['pare.

Bassin aplati et généralement rétréci de 9 em. de DU:

Accouchement prématuré provoqué à 8 mois 2/3.

Accouchement spontané après un travail de 9 h. 45.

Poids de l’enfant : 3.200 gr.

Enfant décédé le 4° jour. L'’autopsie a révélé l’existence d’une hémorragie des capsules surrénales. — B. W. chez la mère légèrement positif.

OBsEerv. 99: A: 28:ans.

Il pare.

Bassin aplati, généralement rétréci de 8 cm 5 de DU

Accouchement prématuré provoqué à 8 mois 1/2.

Introduction d’une bougie qui déclanche le travail 5 heures après. Malgré la persistance des douleurs et une expectation de 24 heures, la dilatation ne progresse pas, la tête n’appuyant pas sur le col. La malade étant désireuse d’avoir un enfant vivant, on fait une césarienne basse sans incidents.

Poids de l'enfant : 3.050 er.

Enfant cyanosé, crie après 5” et sorti bien portant: le 2° jour.

Osser: 100: —P..:,.28 ans:

l pare.

Bassin aplati et généralement rétréci de D.U.=8,5. \ccouchement ‘prématuré provoqué à 8 mois 3/4. Introduction d’une bougie difficile. Le lendemain.

la Lôte est au détroit supérieur et débordante. Les con-

T7 nc

tractions devenant exagérées et la progression ne se faisant pas, on décide une césarienne basse.

Poids de l'enfant : 3.450 gr.

£nfant sorti bien portant le 21° jour.

Quels commentaires peuvent déterminer ces dix observations ? Tout d'abord, peut-on parler d'échec absolu de la méthode pour chacune d’entre elles ?

Il est certain que, pour l'observation 91, ce ne fut qu après le refus formel de la malade de laisser pratiquer une césarienne basse, motivée par les accouchements antérieurs et la mauvaise qualité du bassin, que l’on pratiqua le déclanchement du travail. Celuici fut long et irrégulier, parsemé d'incidents divers, et se termina, un peu comme il était prévu, par l’obi-

.tus foœtal in utero, malgré un forceps rapide pratiqué

in extremis. En ce qui concerne l'observation 98, la mort de l'enfant a-t-elle été due à sa prématuration, d'ailleurs légère ? I est permis d’en douter puisque, après un travail déclanché 3 heures après la mise en place d’une bougie, qui permit l’accouchement après 9 h. 45 de contractions, l'enfant, d’un poids normal, naquit sans aucun incident dystocique. La mort eut lieu le 4° jour, d’une façon brusque et imprévue, par hémorragies viscérales, principalement marquées au niveau des capsules surrénales. Ne semble-t-il pas s'agir d’une dyscrasie sanguine mal élucidée, ou d’un élément spécifique, la réaction de Bordet-Wassermann chez la mère étant légèrement positive ? Cet enfant, à supposer qu'il ait pu naître à terme dans d'aussi bonnes conditions mécaniques, aurait vraisemblable-

PERGQUe

ment présenté des troubles analogues avec des conséquences identiques. Néanmoins, nous avons cru devoir classer cette observation parmi les insuccès, la mort s'étant produite au 4° jour des suites de couches.

Quant aux césariennes terminant un travail déclan: ché avant terme, on pourrait les appeler les césariennes de « repêchage », puisque seules elles ont permis de sauver une situation qui paraissait devoir être fatale pour l'enfant dans les deux observations mentionnées plus haut (N°*° 99 et 100).

Elles ont rendu possible la naissance d'enfants vivants sans que la mère ait eu particulièrement à en pâtir, et ainsi ces nouveaux-nés ne viennent pas alourdir la mortinatalité de l'accouchement prématuré provoqué. Il est certain que dans ces deux cas le point de départ a été mauvais parce que basé sur une appréciation trop optimiste du bassin. C’est donc un échec de la méthode, mais toutefois sans que cela soit recommandable, on peut avec la césarienne basse redresser une situation dont le début paraissait devoir annoncer une terminaison fâcheuse.

Parmi les autres cas, nous ne relevons qu'une observation où la provocation de l’accouchement a fait naître un enfant trop petit pour survivre, bien que la grossesse ait dépassé 8 mois 1/2. Il s’agit évidemment d'une erreur manifeste de l'appréciation du volume de l’enfant rendue particulièrement difficile en raison d'une hydramnios gênant le palper, mais, d'autre part, on doit remarquer qu'il est exceptionnel d'avoir ainsi un fœtus araignée à quelques jours du

terme calculé sur les bases habituelles. S'agit-il de svphiis, d’albuminurie? Le problème n'a pas été absolument résolu, mais il est hors de doute que ce fœtus doit être considéré comme pathologique. Enfin notons que sur 100 observations, c’est la seule erreur nette, dans des proportions importantes, qui ait été commise sur l'appréciation du poids fœtal.

Dans les 5 autres observations, les enfants sont morts parce que la disproportion entre la tête et le bassin était trop importante.

1° Le fœtus était trop volumineux (observ. 95), car l'accouchement provoqué à terme n'a pas permis la naissance d'un enfant vivant de 3.500 gr., alors que la précédente grossesse avait permis l’accouchement d’un enfant vivant de 8.050 gr. (l'accouchement provoqué 15 jours plus tôt aurait sans doute eu le même résultat favorable que précédemment).

De même dans l'observation 94 où la précédente grossesse avait permis la naissance d’un enfant de 3.470 gr., mais où probablement les diamètres différents de la tête fœtale n'avaient pas déterminé une présentation du front. ; |

2° Dans les 3 autres observations, le poids des enfants était normal ou en dessous de la moyenne et

c’est bien à l’occasion d’un accouchement prématuré

provoqué que sont morts ces enfants. Ceci même pour l'observation 97 où, malgré la présence d'albumine, nous pensons que c'est bien plutôt la procidence conditionnée par la forme du bassin qui est responsable de l’obitus fæœtal. |

Interprétation des résultats

Nous venons de constater que l'accouchement prématuré provoqué représente une série d’insuccès qui n'excède pas 10 % parmi lesquels nous notons 8 morts d'enfants, soit une mortalité globale de 8 % se répartissant en 9 % pour les multipares et 7 % pour les primipares. Ces chiffres représentent une statistique nullement expurgée. Nous avons vu, en effet, que pour l’un des cas, la mort fœtale étant prévue, l’accouchement prématuré provoqué n'a été pratiqué qu'après refus formel de la césarienne. Pour une deuxième observation enfin, l’enfant n’a succombé que Je 4° jour, au milieu de phénomènes qui paraissent indépendants de la provocation du travail.

La mortalité globale pourrait done, presque, être ramenée au taux très léger de 6 %.

Quoi qu'il en soit, sans tenir compte de ce dernier chiffre, constatons simplement qu'il est sensiblement égal à celui tiré des tables de mortalité générale des enfants nés par accouchements spontanés dans les services hospitaliers. En effet, tant à la Clinique Obstétricale qu'à la Maternité de la Charité, la mortalité globale (mortinatalité et mortalité primaire) relevée

par M. le Professeur agrégé Rhenter, de 1904 à 1918,

LÉCLT

a été de 8,3 %. Si nous supprimons de ce chiffre la mortalité pendant la gestation pour ne considérer que celle relevant de la mortalité pendant le travail et les premiers jours, M. Rhenter arrive à 6,1 %.

Enfin, il est incontestable que le pourcentage de décès d'enfants, déterminés directement où indirectement par l'accouchement prématuré provoqué, est en constante amélioration.

Nous n'en voulons pour précision que la comparaison de notre chiffre de 8 % avec ceux rapportés par M. le Professeur Voron, en 1927, au Congrès de Lyon:

De 1919 à 1924 : Mortalité : 15 % De 1924 à 1927 : Mortalité : 10 %

Ces derniers résultats paraissent, à peu de chose près, identiques à ceux déterminés par M. Rhenter, en 1922, qui, ayant réuni tous les cas d’accouchements prématurés provoqués pendant une période de 16 années, arrive, sur 125 cas, à une mortalité globale de 13,3 % et qui se réduit à 9 % si l’on envisage seulement les cas où la grossesse a été” interrompue à 8 mois 1/2.

Ces chiffres eux-mêmes sont notablement améliorés par rapport aux 23 % rapportés dans la thèse de de Lagenest, représentant la mortalité infantile immédiate ou éloignée des accouchements prématurés provoqués dans le service de Commandeur, de 1903 à

Disons enfin que 10 % était la proportion à laquelle étaient arrivés, en 1927, comme mortalité fœtale, MM. Anderodias et Balard, el à l'étranger M. Kouvver. Citons toutefois la statistique de Gammeltoft, à la

(PE te ea

même époque, atteignant 6 % comme chiffre de mortinatalité pour 65 enfants nés par accouchement prématuré provoqué.

Cette amélioration constante du chiffre de mortalité paraît liée directement à deux éléments essentiels

1° Tout bassin trop redoutable à représenté délibérément une contre-indication à l'accouchement prématuré provoqué. C’est ainsi que, pour ne prendre comme apprécialion objective qu'un chiffre précis, nous ne trouvons comme ayant justifié l'accouchement prématuré provoqué, que 12 bassins d'un diamètre utile égal ou très légèrement inférieur à 8 cm 5 (7 multipares et 5 primipares).

2° La date de la mise en travail ne doit pas être inférieure à 8 mois 1/2, sauf indications spéciales tirées du volume apparemment excessif du fœtus.

Dans nos 100 observations, à part un cas où l’âge de la grossesse n'a pas pu être calculée d’après la loi de Fochier basée sur la date des dernières règles, l'accouchement n’a été déclanché que 8 fois à 8 mois et quart et 8 fois à 8 mois 17/3. ;

Ces deux précautions ont permis d'éviter en général le double risque d’un enfant trop gros pour un bassin trop étroit, et celui d’un nouveau-né prématuré débile, dont le potentiel vital est fortement diminué.

Il faut, en effet, que la filière pelvienne puisse admettre sans grandes difficultés un enfant de 2.500 gr. ‘au moins, car, au-dessus de ce chiffre, on peut dire avec M. Bar qu'un enfant de ce poids a une valeur sensiblement égale à celle de l’enfant né à terme.