EXAMINATEURS DE LA THESE

RHENTER, assesseur ;

CHALIER A. et ÉPARVIER, agrégés.

La Faculté de médecine de Lyon déclare que les opinions émises dans les dissertations qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs, et qu’elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation.

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A MowstŒur LE PRroFEssEurR VORON

Professeur de Clinique Obstétricale

Il nous a fait le très grand honneur d'accepter la présidence de notre thèse.

Qu'il veuille bien accepter nos respectueux remerciements pour cette marque d'intérêt et pour l’enseignement dont il nous a fait bénéficier pendant le stage fait dans son service.

A MonsIEUR LE PRoFEssEuR RHENTER

Professeur agrégé à la Faculté de Médecine de Lyon

A mon Jury DE THÈSE

À Mowsieur LE DocTreur BANSSILLON Chef de Clinique Obstétricale

Il a été l’inspirateur de ce travail et nous a apporté une aide précieuse à sa réalisation. Nous avons trouvé auprès de lui. l’accueil le plus affable. Nous lui en exprimons nos remerciements et notre vive reconnaissance.

À MmEs MairREes Des HopiTrAux Crvizs ET MILITAIRES

DE MONTPELLIER ET DE LYoN

A MES MAITRES DE LA FACULTÉ be MÉDECINE

DE MONTPELLIER ET DE LYoN

Etude statistique du poids et de la vitalité des enfants nés par accouchement prématuré provoqué à la clinique obstétricale de Lyon de Juillet 1927 à Septembre 1930

Introduction

Ne pas ménager suffisamment les intérêts d’un enfant, pouvant naître trop petit et d’une viabilité strictement théorique, à été pendant longtemps la principale objection faite à la méthode dite de l’accouchement prématuré provoqué dans les dystocies pelviennes et qui justifia à la fin du siècle dernier l'intervention de Pinard proscrivant cette méthode.

Il est, en effet, hors de doute, qu’à une époque où, non seulement, il n'était pas question d’épreuve du travail et de césarienne basse, mais encore, où l’on restreignait plus ou moins les interventions par voie abdominale, l’accouchement prématuré était provoqué dans des bassins chirurgicaux à une période de la grossesse où l’on risquait fort d’avoir des prématurés d’une débilité excessive.

Pratiquée dans ces conditions, la provocation de l'accouchement avant terme est une méthode unanimement rejetée par tous les accoucheurs. Aussi, dans

ce travail, nous ne nous proposerons pas de plaider le procès d’une cause en cours de jugement, mais d’apporter quelques éléments précis dans un débat encore ouvert.

Sans nous inquiéter des procédés, des difficultés possibles de l’accouchement prématuré provoqué, ou de la morbidité maternelle qui, de l’avis unanime, paraît avoisiner celle des accouchements normaux non provoqués, nous n’aurons en vue dans ce travail que l’état dans lequel est susceptible de naître un enfant venu au monde avant terme par décision obstétricale.

A la demande de notre Maître, M. le Professeur Voron, nous avons soigneusement dépouillé les observations de la clinique obstétricale de juillet 1927 à septembre 1930, pour établir en quelque sorte une suite à l'intervention qu'il eut l’occasion de présenter ainsi que M. le Professeur agrégé Rhenter, au Congrès de gynécologie et obstétrique de 1927 à Lyon, lors de la discussion du rapport de M. le Professeur Brouha sur la question qui nous occupe.

Soit dit sans anticipation, nous pensons que nos chiffres n’apparaîtront pas trop défavorables à la méthode de l'accouchement prématuré provoqué et que celle-ci n’a pu que tirer bénéfice des échanges de vue qui eurent lieu à ce moment.

Nous remercions M. le Professeur Voron de nous avoir confié le sujet de cette thèse et de l’amabilité avec laquelle il nous a reçu dans son service.

Toute notre gratitude va à M. le Docteur Banssillon, qui ne nous a regretté ni son temps ni ses conseils, la substance de ce travail lui appartient,

Données générales

Les accouchements prématurés provoqués qui ont été pratiqués pour retrécissement du bassin à la Clinique Obstétricale pendant une période d’un peu plus de trois ans, sont au nombre de 100. |

Le procédé mis en œuvre dans tous les cas a été celui de Krause, par mise en place d’une sonde en gomme intra-utérine, soit qu'une seule bougie ait suffi à déclancher le travail, soit qu'il ait été nécessaire d'en introduire une deuxième au bout de 36 ou 4. heures.

Nous n'insisterons pas sur la technique de cette méthode qui déborderait le cadre de ce travail, mais nous tenons à faire remarquer qu'elle a été mise en pratique par des opérateurs différents, suivant les variations du personnel de la Clinique, sans que, pour cela, il en soit résulté des conséquences fâcheuses au point de vue maternel.

Par contre, les indications, seul point délicat, ont toujours été posées en tenant compte d’un double point de vue :

1° En ce qui concerne le pelvis, de plus en plus se fait jour la tendance d’élimmer les bassins trop redou-

tables que l’on peut objectivement fixer à moins de 8 cm. 5 de diamètre utile ;

2° I] faut tenir largement compte du poids probable du fœtus de façon à ne pas déterminer la naissance d’un enfant pesant moins de 2.500 gr.

Pour ce dernier point on fait intervenir deux éléments : une appréciation subjective du poids éventuel du fœtus in utero sur laquelle il n'existe pas de données absolument précises, et enfin un élément objectif, celui-ci, qui est de ne pas déclancher le travail avant 8 mois et demi de grossesse, sauf, cas particulier, d'enfant anormalement volumineux.

La fixation du jour de la mise en travail dépendra, non seulement, de l'appréciation exacte du type et du degré de rétrécissement basé sur l'examen digital, la mensuration du promonto sous-pubien et la radiographie métrique, mais encore, de l'examen, au besoin répété, de l'adaptation du pôle céphalique au détroit supérieur. Nous avons eu à plusieurs reprises, l’occasion de voir apprécier ce dernier point par M. le Professeur Voron. Nous savons l'importance qu'il attache à la mobilité de la tête fœtale perçue par le palper. et à l'appréciation de son débordement possible. Cette impression sera vérifiée par le toucher qui déterminera la bonne ou mauvaise constitution du segment inférieur ainsi que la descente de la présentation dans l’excavation, grâce à la pression sus-pubienne de la tête pratiquée par la main abdominale.

Enfin, en ce qui concerne les multipares, il sera tenu le plus grand compte de la façon dont se sont passés les accouchements précédents.

C'est en se basant sur ces principes que sont praliqués à la Clinique Obstétricale les accouchements prématurés provoqués.

Les observations que nous allons rapporter, résumées, pour la commodité de la lecture, en des tableaux synopliqués, concernent un groupe le primipares el un autre de multipares. Dans chaque catégorie nous avons distingué une série de bassins de diamètre utile égal ou légèrement inférieur à 8 cm. 5, et un autre, où ce diamètre était supérieur à ce dernier chiffre.

Ces tableaux ne comprennent que les cas où l’on a obtenu des enfants vivants avec le seul accouchement prématuré provoqué.

Nous avons réservé un chapitre spécial aux insuccès de la méthode comprenant à côté des cas d'enfants morts pendant le travail, ou dans les 12 jours qui ont suivi, ceux dans lesquels on a été obligé d'adjoindre à l’accouchement prématuré provoqué une césarienne

basse.