VI — COMPLICATIONS VASCULAIRES

Nous n'avons vu que, deux cas d’hématome du Dh cher de la bouche, apparus le lendemain du traumatisme: la fracture siégeait au niveau de la canine et des.

RS

prémolaires.

L'un fut, vers le 4 jour, le siège d’une suppuration qui persista deux semaines.

On observe, quelquefois, des hémorragies tardives, vers le 15° jour : hémorragies parfois abondantes et dont l'infection est en général e cause: ;

Le traitement des fractures du maxillaire inférieur a donné lieu à de nombreux travaux, où la sagacité et

l’ingéniosité de cliniciens furent mises à l'épreuve. |

Nbus avons vu la variété des formes cliniques, et la Héton est encore plus complexe, si l’on envisage les “fractures comminutives ou avec perte de substance; mais ce sujet dépasse le but de notre thèse et doit être rattaché

aux pertes de substances du maxillaire inférieur. \ Diverses tendances ont orienté ce traitement : d’abord

celle qui consistait à se servir des dents pour la contention des fragments, puis celle qui, voulant agir sur les Haba eux-mêmes, les saturait.

Ne nous Heron dès le début, contre cette dernière tendance : la suture osseuse. Si on lui doit d'avoir pu observer quelques consolidations osseuses, ce fut au préjudice de la fonction masticatrice : consolidations obtenues en position vicieuse déterminant une véritable impotence fonctionnelle de la mâchoire. Ponroy et Psaume montraient, en 1924, à la Société de Stomatologie, les dangers de la suture osseuse dans le traitement des fractures du maxillaire inférieur.

Plus récemment, Bercher condamnait la suture osseuse : « Si lon se souvient que les fractures du maxil- « laire inférieur sont toujours infectées, on comprendra « tout de suite que les ostéo-synthèses par ligatures, par «plaques, par agrafes Soient fatalement vouées à € l'échec, et qu’il faille absolument les proscrire.

« L'ostéo-synthèse est si facile à réaliser en utilisant «les organes dentaires, elle est par cette voie si inof- « fensive, et elle donne des résultats si constants et ‘si

= 86" eus

« bo qu'il n’y a pas lieu ie Cherchez à lui substituer « une autre méthode que quelques expériences, toujours « malheureuses, ont démontrée, non seulement inutile, « mais même dangereuse. »

La suture osseuse est faite dans un milieu infecté ou qui peut facilement le devenir ; elle est, de plus, très difficile à réaliser sur un os courbe comme le maxillaire inférieur, et ne donne Das, par conséquent, une immobilité absolue.

Les travaux de Lenehé et Pollicard et de Léon Frey. ont montré le rôle que jouaient la mobilité et l'infection dans la formation et l’évolution du cal osseux.

A) La suture osseuse, faite dans un tissu infecté ou susceptible de le devenir, augmentera cette infection.

Nous avons vu que 37 fractures, qui avaient été le siège de complications infectieuses, présentèrent un

retard très sensible dans leur consolidation. Cette infec- ;

tion est, en outre, la cause de l’évolution des fractures vers la pseudarthrose.

Nous ne pouvons mieux faire que de’ciler le texte de

Léon Frey ::

« L’infection, dès qu’elle dépasse un certain degré |

« (lequel serait favorable à la réparation), détermine des

« altérations tissulaires aboutisant à la sclérose du

« conjonctif.

« On peut même supposer, avec Leriche et Pollicard « (p.141), quand l'infection est cause de suppuration, que « celle-ci « trouble les mutations calciques locales, en < entraînant au dehors et en Hodent les matériaux « calcaires ».

B) La suture osseuse n'obtient qu'une contention relative.

Cette contention: insuffisante est un obstacle à Ja formation du cal osseux.

EE PRE Citons encore Léon Frey :

. € Quant aux fractures du maxillaire inférieur, pour- « quoi sont-elles particulièrement exposées aux pseudar- « throses quand leur immobilisation n’est pas rigou- « reuse? Parce que la multiplicité des petits mouvements «empêche le caillot d'organiser son cal fibrineux, il « exude son sérum; or, le tissu conjonctif ne pousse pas « dans les liquides (Leriche et Pollicard, p. 214), pas de « cal conjonctif, donc pas de milieu susceptible de prendre corps et de s’ossifier avec le matériel calcaire de « voisinage, mis en liberté par le traumatisme et par la « réaction hyperhémique consécutive. »

Nous croyons donc que, à part quelques cas exceptionnels, chez les édentés par exemple, — et encore là pourrait-on discuter l’opportunité de la suture osseuse, — cette intervention doit être rejetée, et nous devons adopter la méthode qui tient compte des dents et les utilise pour la coaptation parfaite, tant au point de vue consolidation osseuse qu’au point de vue valeur fonctionnelle.

Différentes techniques pour le traitemént par appareillage ont été préconisées.

A notre avis, il faut faire un choix entre toutes et

employer celles qui assurent une bonne contention, tout en étant d’une réalisation pratique facile.

.- A) Certains procédés cherchent à solidariser et à maintenir les fragments entre eux, en prenant point d'appui sur les dents que supportent ces fragments, sans autres secours ; à ce groupe appartiennent les ligatures, différentes attelles, et les gouttières.

B) A. la contention des fragments par des moyens intra-buceaux du seul maxillaire intéressé, quelques auteurs ajoutent des points d'appui extérieurs sous-jacents à l’os fracturé, et reliés à la contention intra-buccale par une force. élastique (Morel, Lavallée, Martin, Kingsley).

EPA côté de la contention du maxillaire inférieur, avec ou sans point d'appui extérieur, on doit joindre

DRAC | et

la contention obtenue en faisant jouer au maxillaire supérieur le rôle de point d'appui fixe : \ À

a) Soit d’une manière permanente, avec des attelles : inférieures et supérieures reliées entre elles par des fils intermaxillaires: ligatures, gouttières;

b) Soit d’une manière intermittente, avec une force extra-buccale venant appliquer les fragments fracturés contre la mâchoire supérieure comme le réalisent le chevestre, la fronde, la mentonmière.

‘On le voit, de nombreux procédés sont à la dposion du praticien pour réduire et maintenir en bonne position les fractures du maxillaire inférieur, et il semblerait

OÏseux d'en décrire de nouveaux. j |

Notre but n’est d’ailleurs pas celui-là, nous avons voulu montrer comment, avec des procédés choisis parmi les plus simples dans leur conception et leur réalisation pratique, une bonne cicatrisation osseuse avec intégrité de la valeur fonctionnelle a pu être obtenue.

Nous ne voulons pas aborder l’étude de ce traitement sans insister sur le rôle capital de Pinfechon dans l’évolution et la consolidation.

\ ee C'est l'infection qui complique ces fractures, le plus souvent ouvertes, nous l'avons vu, dans le milieu éminemment septique que constitue la cavité buccale.

Tout doit être mis en œuvre pour empêcher lapparition de cette infection.

Et d’abord, il faut en prévenir le malade, car c’est à lui qu’incombe*en grande partie la charge de cette prophylaxie : grands lavages au bock avec antiseptiques : eau oxygénée, formol ou liqueur de Labarraque; lavages répétés toutes les deux heures : brossage des dents très’ soigné.

Un détartrage minutieux sera fait.

age :

En outre, tout appareillage entravant cette prophylaxie sera de ce fait proscrit. 1

Premier principe : Ne pas nuire à la désinfection.

Nous avons d’abord cherché à ne pas nuire à la bonne désinfection du milieu buccal du malade, en le dotant d’un appareil aussi réduit que possible, assurant un bon écoulement du flux salivaire, des eaux de lavage et ne recouvrant pas la muqueuse gingivale déchirée.

Nous dirons que-la position de la bouche fermée imposée quelquefois aux malades n’est pas un obstacle à une bonne désinfection. Cette position, si elle nécessite une alimentation liquide, est bien supportée par les patients. Elle peut être maintenue un mois sans entraîner une atrophie musculaire diminuant la valeur fonctionnelle ; les muscles ont tôt fait de reprendre léur tonicité, et, par une mobilisation active, de rendre à la fonction masticatrice la valeur qu’elle avait avant le traumatisme. .

Deuxième principe.

Nous avons ensuite cherché à ne pas nuire à l’articulé 3 [!

dentaire.

Jamais on n’est autorisé à recouvrir les surfaces triturantes des dénts pour contenir les fragments: nous disons contenir, Car la réduction peut quelquefois utiliser cette

- surface masticatrice pour réduire un déplacement difficilement réductible; nous en verrons d’ailleurs l'emploi dans la plaque palatine.

Donc, l’engrènement dentaire laissé libre lors de Ia contention est un des principes que nous avons toujours appliqués, et nous avons éliminé tous les appareils qui en font abstraction.

L’articulé pouvait être ainsi facilement contrôlé.

Pour nous assurer que la consolidation se faisait sans défaut d’articulé, nous faisions mordre au patient une feuille de cire malléable ; ainsi, étaient notés des points

es

LAQUES de morsure exagérée. tonnes par les FOURS de dents légèrement déviées. : “Se UE

Nous avons, de plus, cherché à ne pas nuire aux dents, et c'est là notre troisième principe.

Troisième. principe.

Nous avons exigé de nos appareils de contention une prise sur au moins sept à huit dents, prise solide, immobilisant les. dents entre elles, et diminuant par consé- Met les forces exercées sur chacune d'elles. :

Une attelle vestibulaire, que complète toujours uné: attelle linguale, nous semble le meilleur moyen «éviter des forces de traction sur lés dents elles-mêmes : forces nuisibles, qui tendent à les mobiliser lingualement ou vestibulairement, qui contribuent à leur chute ou à leur déviation, ce qui amène un vice d’articulé,

Un arc vestibulaire, aussi bien ajusté soit-il, sur lequel on lie les dents, exerce toujours une traction, qui est indiquée si l’on veut faire un redressement dentaire, mais qui; dans le cas particulier, nuit, non seulement en dépla- : çant la dent, mais encore en entraînant l'os sous-jacent, car un fragment peut acquérir une position vicieuse à la suite d’une traction sur une seule dent.

C’est dire qu’il faut toujours un arc du côté vestibulaire et un arc du côté lingual.

Avant d'entrer dans le détail des procédés que Ponroy nous conseillait d'appliquer, nous voudrions parler d’une. technique que l’on a pu apprécier pendant la guerre : emploi des gouttières fenêtrées.

Théoriquement, la gouttière fenêtrée nous satisfait : elle entre dans le cadre des principes que nous nous sommes astreints d'observer.

Toutefois, ajustée sur la plaie ginvivale, elle risquerait d'empêcher un' bon draînage.

ét 2. — Gouttières une empreinte en

ajustées séparément et reliées entre elles, d’après bouche fermée \d apres lPonroy el Lacuisse).

LB APR SRE

+ £ £ L 4 2 L De plus, elle exige des manipulations d’atelier déli-

cates et, malgré tout le soin apporté à sa confection, de :

longues retouches en bouche quelquefois s'imposent, qui sont pénibles pour le patient.

C’est un inode de contention excellent, mais qui peut être remplacé par des moyens plus FURRES et aptes à

un aussi bon maintien.

dues sur les 70 cas, n’a-t-elle été employée que 5 fois, et encore, dans ces cas, Ponroy recommandait-il de préparer des gouttières partielles ajustées séparément et réunies grâce à une empreinte en bouche fermée par des

tiges rigides de maillechort passant au-dessus de la solution de continuité gingivale et osseuse, à la manière

d’un pont, facilitant ainsi une bonne désinfection.

Cette précaution ne génait en rien une intervention

au niveau du foyer de fracture; de nombreux séquestres

purent être extraits sous le tablier, sans qu’il fut nécessaire d’enlever les gouttières partielles, constituant en l'occurrence les piliers du pont.

L'emploi des gouttières a des indications assez restreintes; elles ne furent utilisées que’ dans 5 cas. Par

contre, 65 fois, une technique plus FPE a été pra-

tiqué ée.

Nous n’aurons en vue que cette technique qui fut préconisée par Ponroy, Psaume et Poneux au Congrès de Stomatologie de 1927.

C’est un irailéracn qui économise temps et argent, un traitement simple qui peut être fait au chevet du malade, avec le minimum de recours au laboratoire de prothèse.

Nous voulons transmettre, à qui voudra bien nous lire,

l’enseignement de Ponroy : il s’adresse à de jeunes praticiens qui, une pince et quelques fils de ligatures en

mains, doivent réduire et contenir une fracture du maxillaire inférieur.

CORRE El : C (ee. A %, à .

Nous voudrions être assez clair pour que quiconque puisse, après nous avoir lu, entreprendre avec méthode le traitement d’une fracture du maxillaire inférieur.

Nous exposerons la conduite tenue dans chaque cas : Suivant qu'il y a peu de déplacement ;

Suivant que le déplacement facilement réduit se reproduit ; >

Suivant que le déplacement est plus ou moins difficile à corriger, par suite d’un début de consolidation en mauvaise position.

SL 2 TRArT DE FRACTURE SIÉGEANT AU NIVEAU DE L'ARCADE DENTAIRE.

1° L’arcade n'est pas déformée

ou un très léger déplacement existe, qu est FAHenen réduit et maintenu. |

Dons ce cas, la fronde élastique suffit : c’est celle qui fut préconisée par Ponroy dans sa thèse et par Claude Martin au Congrès de Madrid (1903).

C’est une bande de caoutchouc en feuille anglaise, longue de 50 centimètres et large de 5 centimètres.

Prenant point d’appui sur le vertex, elle vient enserrer le menton, de la région sus-hyÿoïdienne médiane à la région mentonnière.

Sa tension et le point le plus délicat à établir. Il faut éviter de ‘ne pas assez serrer comme de serrer trop. Cette bande maïntiendra les mâchoires l’une contre l’autre, sans empêcher cependant quelques mouvements d’abaïssement, qui permettront les lavages et l'alimentation.

IL faut que le sujet ait la sensation du contact dés dents de la mâchoire inférieure appliquées contre leurs antagonistes, mais il ne faut pas qu’il fasse un effort trop

grand pour abaisser la mandibule.

Pour éviter la macération de ‘la peau, nous recommandons au malade de saupoudrer de talc la bande élastique.

Dans 8 cas, ce moyen de contention a suffi pour mener à une bonne consolidation dans un délai de 30 à 40 jours.

Dans 4 observations : le trait siégeait au niveau des prémolaires.

PAPE te \

Dans 2 cas : au niveau des dents de sagesse.

Dans 1 cas : au niveau du condyle.

Dans le dernier cas : au niveau du condyle, d’un côté, et de l’angle, du côté opposé.

On le voit, dans des cas variés, nous avons eu à employer la bande seule, la déformation et la déviation étaient minimes et facilement réductibles; le sujet avait une bonne arcade dentaire supérieure qui permettait un

engrènement parfait.

La bande est, le plus souvent, contre-indiquée dans les fractures doubles, car ces fractures s’accompagnent d’un déplacement très accentué.

Elle est aussi contre-indiquée dans les cas où les dents d’un fragment n’ont pas d’antagonistes supérieurs : elle risquerait alors de provoquer un déplacement lingual de

ce fragment. !

Quelquefois, employée seule, la bande élastique a été aussi, comme nous le verrons plus loin, employée avec les autres procédés, mais, alors que, dans le premier cas, elle était utilisée en vue de la réduction et de la contention, dans les autres cas, elle servait à la réduction des fragments, leur contention étant ensuite assurée par des attelles intra-buccales.

. 2e Dans 10 autres cas où l’arcade était peu déformée et où le déplacement avait tendance à se reproduire dès la suppression du port de la bande, nous avons employé les ligatures dentaires.