PRÉFACE

Monsieur le professeur Pitres à bien voulu attirer notre attention sur un procédé d’auscultation et de percussion combinées, qui, renouvelé des Américains, a fait grand bruit dans ces dernières années, en Italie, grâce aux travaux de M. le docteur Aurelio Bianchi, professeur à l’Université de Parme.

Le procédé en question paraît mériter un examen sérieux ; car, s'il peut tenir les promesses faites en son nom, et donner à un praticien ordinaire une partie seulement de ce que nous affirme en avoir obtenu le savant italien, il constitue un grand progrès dans l’art si difficile, pour les organes internes, du diagnostic physique.

On se laisse facilement séduire dès l’abord, par l'enthousiasme que montre M. le professeur Bianchi pour sa méthode. Mais, à mesure qu’on prend connaissance des merveilles qu'enfante l'auscultation stéthoscopique de la percussion entre les mains de son auteur, une objection se glisse dans lesprit, et on se demande si le maître italien n’a pas mis sur le compte de l'exactitude et de la facilité du procédé, son habileté personnelle et sa

grande habitude de l’auscultation.et de la percussion.

Qu'on nous permette une comparaison. Entre les mains de Piorry, la percussion simple a servi à délimiter, non-seulement le foie, le cœur, la rate, mais le pancréas, mais les reins, maïs les capsules surrénales, etc.; tandis qu'avec ce même moyen, le médecin ordinaire reste indécis la plupart du temps dans la délimitation exacte du cœur et de la rate, et ne cherche même pas à constater les limites des reins, La percussion simple. cependant, n’en est pas moins une méthode qui, si elle ne donne pas à tout le monde ce qu’elle a donné à Piorry, rend tous les jours aux plus modestes praticiens de précieux services. À ce titre, elle a marqué par son adoption dans la pratique médicale, l'ère d’un progrès que personne ne songe à contester.

Eh bien ! En sera-t-il de même de l’auscultation stéthoscopique de la percussion ? À en croire M. Bianchi, ce n’est pas douteux, car : «ses avantages sônt si supérieurs à ceux de l'autre (de la percussion simple), que celui-là seul qui sera détourné par une idée préconçue « chi sia trascinato dal preconcetto » peut le méconnaître. » — Mais, un compatriote dé M. Bianchi, le docteur R. Feletti, nous affirme au contraire que les- limites obtenues par ce procédé ne sont nullement en rapport avec celles des viscères dont elles ont la prétention de nous faire connaitre la forme, le volume, la situation.

La question n'est plus dès lors aussi simple ; c'est pour le procedé de M. Bianchi affaire, non, de plus où de moins, mais de vie ou de mort. « To be or not to be ».

Pour notre part, nous avons abordé cette étude sans idées préconçues, décidé à exposer les résultats de nos recherches, qu'elles qu'en soient les conclusions; désireux seulement de donner une apppréciation sincère et basée sur des observations consciencieuses de la valeur de cette méthode, et non d'en faire, malgré tout, un éloge immérité, ou une critique passionnée.

Aussi, les questions théoriques que soulève son application

et qui ont été l’objet de vives discussions au-delà des Alpes, seront laissées de côté, autant que possible, et nous ne nous occuperons que de sa valeur au point de vue pratique, sans prétendre attaquer sa valeur intrinsèque. |

Or, il nous a semblé que la question étant ainsi limitée, notre inexpérience même peut avoir son côté utile; car, d'une part, les résultats donnés par la méthode ne pourront pas, s'ils sont bons, être attribués à une habileté toute spéciale de l’expérimentateur ; et, d'autre part, après avoir consacré à cette étude plus de temps et de soins qu’on n’en consacre d'ordinaire à la percussion simple, nous serons, croyons-nous, en droit de conclure, si ces résultats sont mauvais, à l'inutilité de cette méthode pour le praticien ordinaire.

Voici, du reste comment ont été conduites nos recherches :

Après avoir pris connaissance des règles tracées par M. Bianchi, pour l’auscultation stéthoscopique de la percussion, nous nous sommes exercé à les mettre en pratique sur le malade. Trois semaines environ, pendant lesquelles nous avons habitué notre oreille à cette auscultation nouvelle pour nous, et nos doigts à cette percussion, soit digitale, soit plessimétrique, ont été ainsi consacrées à des exercices préparatoires.

Puis, nous avons commencé à prendre note, au jour le jour, des résultats obtenus dans l’application de la méthode à la délimitation, sur le vivant, des divers organes sains ou malades. De plus, les limites trouvées étaient marquées, au fur et à mesure, sur la peau du patient avec un crayon dermographique. Elles étaient ensuite relevées, par transparence à l'aide d’un morceau de tarlatane sur lequel étaient marqués en même temps les points de repère, qui paraissaient utiles pour donner une idée exacte de ‘Ja situation et du volume dé l’organe examiné. C’est la réduction de quelques-uns de ces tracés que nous présentons à la fin

de notre travail.

Ces expériences nous ont occupé pendant 4 mois environ ; mais à ce point, nous n'avons pas cru notre tâche suffisante, et il nous a paru indispensable de soumettre la méthode à un contrôle plus exact que celui qui peut résulter de la conformité plus ou moins rigoureuse des tracés avec les idées que nous pouvons nous faire, d'après les données de l'anatomie, sur la forme et le volume des organes à l’état normal et pathologique. it

Aussi avons-nous, sur les conseils mêmes de M. le professeur Pitres, consacré le dernier mois de nos recherches à une série d'observations sur Île cadavre, observations dont la valeur, quoique niée absolument par M. Bianchi, ne paraît pas devoir être mise en doute, comme nous espérons le prouver à la fin de notre travail. Ces expériences nécropsiques ont été faites, du reste, en ce qui concerne la délimitation des viscères, comme sur le vivant. Les tracés ont été également relevés sur de la tarlatane. Cela fait, de longues aiguilles en acier, très acérées et sans-tête, enfoncées sur les limites marquées, étaient fixées profondément soit dans les os de la paroi opposée, quand elles en trouvaient sur leur trajet, soit dans une épaisse plaque de liège qui, à cet effet, était préalablement placée sous le sujet. Il était ainsi facile d'enlever la paroi qui recouvrait le viscère sans déplacer les aiguilles. Il ne restait plus alors qu’à constater la situation du viscère mis à nu, et ses rapports avec le tracé marqué par les aiguilles, et à compléter suivant ces données le tracé déjà pris, sur la tarlatane.

Quand nous aurons ajouté que les modèles de stéthoscopes employés ont été choisis aussi conformes que possible à ceux que recommande M. A. Bianchi, c'est-à-dire, selon les cas: le stéthoscope avec ventouse de Constantin Paul ; un modèle semblable, mais sans ventouse, et à petit pavillon ; enfin un modèle anglais, à tubes rigides et petit pavillon, analogue au stéthoscope de M. Bianchi, tous stéthoscopes creux et biauriculaires; et que la

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percussion a été faite, soit avec le doigt sur le doigt, soit à l’aide du plessigraphe de M. le professeur Peter, nous aurons, pensons nous, suffisamment détaillé la technique de ces expériences pour qu’on puisse les juger en toute connaissance de cause.

Que notre maitre, M. le professeur Pitres, auquel nous devons l'indication de ce sujet d’études, veuille bien agréer nos remerciements pour les conseils autorisés que nous avons trouvés auprès

-de lui. Qu'il reçoive ici l'hommage de toute notre reconnaissance pour l'intérêt qu'il nous a témoigne, l'obligeance avec laquelle il a mis à notre disposition les malades de son service, et l'honneur

qu'il a bien voulu nous faire en accéptant la présidence de ce modeste travail.

Nos remerciements encore à M. le docteur Blanc-Fontenille, chef de clinique, et à M. Bitot, interne de M. le professeur Pitres, qui nous ont secondé et encouragé dans nos recherches; à nos amis MM. Braquehaye, interne de chirurgie, qui nous a fourni l’occasion d'essayer la méthode sur des cas intéressants: Sabrazès, interne de l’hospice Pellegrin, qui a mis à notre disposition, en même temps que les cadavres provenant de son service, son temps et ses observations personnelles; Gombaud, externe des hôpitaux, qui a participé à bon nombre de nos expériences ; à tous nos camarades, enfin, qui ont bien voulu nous prêter leur concours; ;

À notre vieil ami S. Feltz, qui a mis à notre service, pour les

préparations de nos planches, son talent de dessinateur.

Notre plan sera simple : après avoir fait l'historique de la question dans un premier chapitre, nous exposerons, dans Île. deuxième, les règles générales de l’auscultation stéthoscopique

de la percussion. Le troisième sera consacré à l'application de la

méthode aux divers organes. C'est la partie importante de notre travail. Prenant les principaux viscères les uns après les autres, nous exposerons pour chacun d’eux : 1° les indications spéciales à leur examen, d’après M. Bianchi; 2° nos expériences sur le vivant; 3° nos expériences sur le cadavre (et nous avons pensé que ces expériences seraient plus clairement exposées par des figures que par des phrases) ; 4° enfin, nous ferons ressortir les résultats de toutes ces expériences. Un quatrième chapitre contiendra des observations générales sur la méthode; il préparera les conclusions, que nous ferons suivre d’un index bibliogra-

phique aussi complet que possible.

Tel est le modeste travail que nous soumettons au jugement de nos maîtres. Puissent la bonne volonté et l’impartialité dont nous avons voulu faire preuve dans cette étude, les rendre indulgents pour les imperfections qu'ils y rencontreront!

CEÉLAPETRE: PREMIER

Historique.

Nous mettrons largement à profit pour la rédaction de ce chapitre l'Historique qu'a fait de sa méthode M. A. Bianchi luimême dans « Lo sperimentale » en juillet 1886. :

Pour prendre la question ab ovo, comme le dit M. Bianchi, nous dirons qu'Hippocrate, en utilisant pour le diagnostic de épanchements thoraciques et abdominaux le phénomène de succussion qui a gardé son nom, paraît avoir le premier combiné l'auscultation à la percussion.

Laennec, dans l’ascite, pratiquait la percussion sur un des côtés de la paroi abdominale et percevait de l'autre côté, par l'auscultation, le choc transmis au liquide. A propos de l’épanchement gazeux dans l’hydropneumothorax, il écrit qu’ « on peut » encore estimer l'étendue de cet espace assez exactement en » auscultant à l’aide du stéthoscope et en percutant en même + temps dans différents points; on entend alors une résonnance » semblable à celle d'un tonneau vide, ou plutôt occupé par » l'air. »

Piorry fit un pas de plus dans cette voie, mais un « vrai faux pas, un vero passo falso », d’après M. Bianchi. Dès 1826, en effet,

avec Jules de Dervieu il réunissait le stéthoscope et le plessimêtre,

ses

puis il faisait son plestéthoscope. (1) Dans son 7ratté de plessimétrisme et d'organographisme, il consacre un chapitre, le chapitre XVI, à la « réunion du stéthoscope et du plessimètre. » — « Mon intention, y dit-il, n'était pas de substituer ma métho- » de à celle de Laennec, mais d'éclairer les uns par les autres, » d'une part, les résultats fournis par l'auscultation, et, de l’autre, “ ceux que donne la percussion. » Et il ajoute modestement que « cette méthode ne donne ni plus ni moins de résultats que ceux “ qui sont obtenus par tout expérimentateur qui se sert con- » venablement du plessimètre. »

Enfin, en juillet 1840, parait dans le Vew Forks journ. o/. med. and surg., un travail de MM. Cammann et Clark intitulé: « À new mode ascertaining the dimensions, form and condition of > enternalorgans by Percussion and Auscultation », dans lequel les auteurs exposent un procédé spécial de percussion auscultatoire, « Auscultatory Percussion » dont ils signalent les avantages pour la délimitation exate des organes. Ce travail, qui est le vrai point de départ de la méthode qui nous occupe, a été résumé en 1850 dans l'Union médicale par M. H. Roger:

Ces auteurs, dit M. Roger, ont créé « une méthode qui, > pour l'appréciation de certaines altérations matérielles et » surtout pour la mensuration des organes pleins pourrait, » suivant eux, rivaliser avec la percussion ordinaire. + Elle « consiste, et c'est là ce qu'elle offre de particulier, dans > la manière de conduire à l'oreille les sons que donne la

“ percussion des organes solides. » Les médecins américains

(1) M. le Professeur agrégé Arnozan a bien voulu nous faire connaître un instrument qu'il avait imaginé il y a quelques années et qui est analogue au plestéthoscope de Piorry. Il se compose d'un plessimètre creux, ayant la torme et les dimensions du plessigraphe de M. le professeur Peter, auquel est adopté latéralement un tube en caoutchouc pour l'auseultation, [l a, au moins, sur le plestéthoscope de Piorry, l'avantage d'être plus commode : de plus, l'oreille, grace au tub: en caoutchouc, ne perçoit pas directement les vibrations du plessimètre lui-même qui, par suite, couvrent moins celles de l'organe percuté.

partaient de ce principe, que l'air étant mauvais conducteur du son, une grande partie du bruit produit par la percussion était perdue pour l'oreille ; aussi ont-ils voulu recueillir les vibrations sur l'organe percuté lui-même, à travers les téguments et à l’aide d’un corps bon conducteur. ;

« Le stéthoscope dont ils se servaient est un cylindre plein, en > bois de cèdre, taillé dans la direction des fibres ligneuses, d’une » longueur de six pouces et d’un diamètre de 10 à 12 lignes, » garni d'une plaque pour placer l'oreille, mais de manière » cependant que le cylindre dépasse un peu le niveau de cette » plaque.» L’extrémité inférieure est taillée en forme de coin pour pouvoir s'appliquer dans les espaces intercostaux sans toucher les côtes « Le plessimètre est à peu près indispensable. » Le sthétoscope est appliqué sur le centre de l’organe examiné, et on percute en rayonnant du stéthoscope vers la périphérie ou de la périphérie vers le stéthoscope. M. Roger nous dit que, «d’après un » passage des docteurs américains, on croirait que le concours de > deux observateurs est nécessaire, et que, de quelques autres, » on pourrait inférer que la percussion et l'auscultation doivent » être pratiquées simultanément par un seul individu ».

MM. Cammann et Clark exposent ensuite les caractères des sons produits par les divers viscères. Ils décrivent ainsi un son osseux, un Son aqueux, un son cardiaque, un son hépatique.

A leur avis, pour le poumon sain, l'abdomen ou le thorax distendus par du gaz, il vaut mieux la percussion simple. Ils ont appliqué cette méthode surtout au cœur, qu'ils ont pu mesurer » dans tous ses diamètres sauf l'antéro-postérieur. » On pourrait ainsi imiter le foie à l’état normal » avec plus de certitude que » par la percussion ordinaire » assurent-ils. Pour ces organes comme pour la rate et les limites supérieure, inférieure et externe des reins, on ne serait gêné ni par des tumeurs, ni par

des épanchements liquides voisins. Enfin, MM. Cammann et Clark

ont essayé leur méthode pour le diagnostic des fractures et pour celui des luxations, sans d'ailleurs obtenir de résultats dans ce dernier cas.

Ce travail fit un certain bruit à son apparition, puis tomba dans l'oubli. En France, en effet, M. H. Roger signala les difficultés de son exécution. Il reconnut, après avoir repris les expériences de MM. Cammann et Clark, que, « dans des maïns s habiles et très expérimentées, la percussion auscultatoire peut, s en effet, donner ce que promettent pour elle MM. Cammann et > Clark »; que, « par leur méthode, une mensuration du cœur » singulièrement précise peut être obtenue »; mais il termina son étude par ces mots : « Faisons d’ailleurs observer que ces > ours de force de diagnose physique sont également possibles s par la percussion ordinaire, du moins sous les doigts de » M. Piorry.

» En résumé, la percussion ordinaire nous semble moins difhs cile à apprendre que la percussion auscultatoire, et le manuel » opératoire est incomparablement plus aisé; ses données et » celles de l’auscultation isolée (lorsqu'on en fait une étude un > peu approfondie) ne suffisent-elles pas à toutes les exigences s du diagnostic? Si la méthode nouvelle est égale à l’ancienne > pour la délimitation des organes solides et indurés, et peut- » être préférable pour la mensuration du cœur, elle lui est infé- > rieure, de l’aveu même des docteurs américains, pour l'examen > des milieux plus rares, et, en conséquence, notamment pour s la diagnose des voies respiratoires; elle doit être réservée pour

les maladies du cœur et de l'aorte, et, dans ces maladies, elle

pourra rendre d’éminents services aux praticiens. »

Ces conclusions furent répétées dans le traité pratique d’auscultation de MM. Barth et Roger. Un Italien, Maurizio Bufalini, signala la percussion auscultatoire à l'attention des médecins;

Roncati en parla, mais pour la condamner; les journaux de

te

l'époque firent quelque bruit autour de cette découverte; mais, nous dit M. Bianchi, après « l’ostracisme de MM. Barth et Roger », cette méthode tomba dans l'oubli peu à peu.

Quelques auteurs ont bien fait connaître, depuis, des méthodes d'auscultation et de percussion combinées applicables dans certains cas spéciaux ;. mais ces méthodes, dont quelques-unes sont de précieux moyens de diagnostic, n’ont pas de rapport avec celle qui nous occupe. Ainsi :

C'est par l’auscultation plessimétrique que Trousseau découvre le bruit d'airain dans le pneumothorax.

Dans notre Faculté même, un procédé a été mis en honneur depuis quelques années, et rend d’incontestables services pour le diagnostic de la pleurésie; nous avons nommé le szgne du sou de M. le professeur Pitres.

MM. Roussel et Gueneau de Mussy firent des travaux en 1877 sur un procédé de percussion auscultatoire qui a été employé aussi par M. Labadie-Lagrave et a été exposé en 1881 dans une thèse de Paris, la thèse de M. Amirault. Il consiste à percuter

avec les doigts sur un os superficiel du thorax : côte, sternum, clavicule, etc:, pendant qu'on ausculte cette percussion sur la

paroi opposée de la cavité thoracique. Ce procédé est recom- | mandé par M. Amirault « dans quelques maladies pleuro- > pulmonaires, et plus spécialement dans la pneumonie et la

tuberculose. »

« On associe généralement encore la percussion et l’ausculta-

tion, comme le disent MM. Barth et Roger, pour manifester et » mieux percevoir le bruit hydatique.»

Pour être vrai, cependant, il faut ajouter avec M. Bianchi que certains médecins utilisaient quelques « applications partielles s de ce moyen d'investigation (la percussion auscultatoire) »; encore cela ne se faisait-il qu’en Italie et en Allemagne, paraît-il. Eücke et Hueter employaient la méthode de MM. Cammann

et Clark dans certaines maladies des osetles fractures. Veil s’en servait pour distinguer les limites entre le cœur et le foie. Bonfigli et le Professeur Federici la trouvaient utile pour la délimitation de l'aire gastrique. Le docteur Secchi, à Bologne, y avait recours, quand la percussion ordinaire était en défaut, ainsi que John F. Metcalfe en Amérique. Mac Bride inventa un stéthoscope qui permet de percuter et d’ausculter facilement en même temps. Il fit quatre expériences cadavériques et « limita, dans la première, le cœur et le foie: »s dans la seconde, le foie; dans la troisième et quatrième, le > cœur avec une notable approximation; dans ur cas seulement, s les résultats furent négatifs », nous dit M. Bianchi, qui nous

donne encore la conclusion suivante du travail de Mac Bride :

« Je crois qu'avec une telle méthode, le médecin praticien sera capable, s en usant de quelques précautions et d'un peu de patience, de dessiner » le cœur et le foie, et de plus, probablement la rate et les reins avec une

» très notable précision. »

Quoiqu'il en soit, M. Bianchi nous dit que, de même que le travail d'Awenbrugger passa d'abord inaperçu jusqu'à ce ‘que Corvisart le remit en honneur; de même celui de Cammann et Clark fut laissé dans l'oubli jusqu’à ce qu'il vint, lui, le ressusciter. Mais ce n'est pas tout. La méthode n'était encore qu’à son enfance. M. Bianchi lui donna des bases plus solides et des applications plus positives. Il commença cette étude en 1880 et rechercha : 1° s’il y avait une loi générale qui donnât l’explication des phénomènes déjà observés par Cammann et Clark : 2° un moyen instrumental qui permit à un médecin seul d’accomplir les recherches nécessaires; 3° quel était le champ ‘dés applications cliniques et pratiques de ce moyen d'investigation. [Il voulut enfin, comme ïl a dit lui-même « en faire non une

s variété de percussion, mais une méthode indépendante, avec