IV. — Ostéoclasie

Il est arrivé plusieurs fois que dans des cas de réduction difficile, l'application d’une force trop considérable a produit une fracture de l’os luxé au-dessous du renflement terminal. Cet accident, qui est arrivé surtout dans les luxations de la hanche, a d’abord été considéré comme une complication ; mais on s’est aperçu bientôt qu’au point de vue fonctionnel, on pouvait plutôt regarder la chose comme heureuse, et que le blessé pouvait, dans ces conditions, conserver des mouvements d’une étendue très satisfaisante.

La constatation de ces faits a donné aux chirurgiens l’idée de produire intentionnellement cette solution de continuité dans des cas de luxation irréductible s’accompagnant d’impotence fonctionnelle absolue du membre. L'application de cette méthode aux luxations de l'épaule a jusqu'ici été faite 5 fois, du moins à notre connaissance ; mais si, dans ces cas, la cause de l’intervention a été toujours identique, les soins consécutifs et la manière d'arriver au résultat final ont varié avec les opérateurs.

Mears, de Philadelphie, a pratiqué dans deux cas de luxation de ce genre l’ostéotomie sous-cutanée du col de l’humérus, dans l'intention de suppléer par une pseudarthrose à la raideur articulaire. Le résultat obtenu dans ces deux cas aurait été des plus satisfaisants (1877).

En 1879, Després a présenté à la Société de chirurgie deux malades chez lesquels il avait produit la fracture du col de l’humérus.

(Flore M..., 51 ans. Revue au bout d’un an, elle porte la

main sur l'épaule saine et maintient le coude appliqué sur la poitrine, au niveau de la fourchette sternale ; puis elle porte la main à son front, sur sa tête et derrière la tête avec la plus grande facilité. Cette femme se coiffe seule avec les deux mains. »

Femme de 68 ans, avec luxation datant de plus de trois mois. Quatre mois après la fracture, « elle peut mettre la main sur l’épaule saine, le coude restant appliqué sur la poitrine, et porter avec facilité la main à sa bouche. »

Mollière a employé dans un cas un procédé différent :

OBSERVATION XXVI (MoLuière)

Communiquée au Congrès français de chirurgie, 1886.

Le nommé J. O., 41 ans, maréchal-ferrant, originaire de la Drôme, entre dans mon service, le 8 juillet 1881. Sa luxation, qui datait de plus d’un mois et avait été soumise à de nombreuses manœuvres charlatanesques, était sous-coracoïdienne. La tête était solidement soudée audessous de l’apophyse coracoïde. Par un mouvement énergique de rotation en dehors, l’humérus étant soutenu avec les mains dans toute sa longueur, je produisis une fracture au-dessus du col anatomique. Le fragment inférieur fut réduit dans la cavité glénoïde. La tête, restée dans sa position vicieuse, fut un obstacle à la reproduction du déplacement. Le résultat fonctionnel fut excellent. — Le malade quittait l’hôpital le 25 juillet.

On voit qu'à part le point fondamental de la solution de continuité de l'os, la conduite des chirurgiens est toute diftérente. Mears emploie l’ostéotomie sous-cutanée, et recherche en ce point la formation d’une pseudarthrose. — Després agit tout autrement. Il produit une fracture de l’os, mais il ne

en

cherche pas la pseudarthrose, et ne fait rien pour entraver la consolidation : c’est sur la raréfaction du tissu osseux et l’atrophie consécutive de la tête humérale que se fonde son mode d'intervention. « L’atrophie de la tête déplacée facilite la fracture: la fracture à son tour est une cause nouvelle d’atrophie, et il en résulte que la fausse articulation, formée au niveau du point où la tête humériale est arrêtée, devient plus libre. Joint à£ela la position nouvelle du corps de l’os par rapport à la tête, les tubérosités étant abaissées, on comprend aisément que la fracture du col de l’'humérus peut être un moyen de restituer à un membre luxé la plus grande partie de ses fonctions. » — Quant à Mollière, nous avons vu qu'il réduit dans la cavité glénoïde l’humérus décapité, abandonnant la tête dans sa position vicieuse.

IL est certain que le nombre de cas dans lesquels chaque procédé a été appliqué ne suffit pas pour permettre encore de juger la méthode dans les luxations de l’épaule. Cependant, les chirurgiens ne semblent guère favorables, surtout à l’heure actuelle, à ce mode d'intervention, auquel on reproche de manquer de précision. À ce point de vue, l’ostéotomie, telle que l’a pratiquée Mears, est évidemment plus acceptable; mais, malgré les résultats obtenus, la crainte d’un rétablissement trop incomplet des mouvements a jusqu'ici empêché les essais de ce genre. Le procédé de Després prête plus à la critique. L’exécution n’en est pas facile ; les rapports souvent immédiats des vaisseaux et des neris avec l’os peuvent créer un danger sérieux, d'autant plus que, là encore, le chirurgien ne peut s’en assurer par la vue. De plus, une consolidation vicieuse peut être impossible à empêcher, et, dans ce cas, on ne peut s'attendre à aucun résultat profitable. Quant à la méthode de Mollière, elle n’est évidemment applicable qu'aux luxations anciennes, dans lesquelles la tête osseuse est assez

loin des vaisseaux et des nerfs pour ne donner lieu, de ce côté, à aucun symptôme de compression. Et encore, nous ne voyons pas bien pourquoi on ne chercherait pas, là aussi, à obtenir par l’arthrotomie la réduction de la luxation et le rétablissement des mouvements, quitte à pratiquer la résection si l’on ne peut réussir ; le résultat final sera à peu près le même, et l’on n’aura pas laissé ainsi dans la profondeur des tissus une partie osseuse trop volumineuse pour que sa présence dans l’économie ne puisse pas devenir un danger.

Nous sommes amené par là à dire un mot de la conduite que doit tenir le chirurgien en présence d’une luxation de l’épaule irréductible et compliquée de fracture. La méthode ancienne, qui consiste à attendre la consolidation pour faire de nouvelles tentatives de réduction, ne donne pas autant de succès que l’on pourrait le croire. Sur dix cas de ce genre rapportés dans la thèse d’Oger, on trouve sept insuccès. Quant aux autres cas, ils sont discutables. Dans le fait de Baroni, le succès paraît inadmissible : la consolidation, chez un homme de 30 ans, ne pouvait être, dès le seizième jour, suffisante pour permettre la réduction. Dans le cas de Langenbeck, le résultat fonctionnel n’est pas noté. Dans celui de Warren, le malade aurait recouvré, dès le troisième jour, l’usage de son bras, et aurait quitté l'hôpital. Malgaigne et, après lui, Tripier, considèrent le résultat comme par trop merveilleux.

La méthode des mouvements, ou méthode de Riberi, n’est pas applicable dans tous les cas. Il faut établir une grande différence suivant que la tête est restée en rapport avec le corps de l’os ou qu’elle en est séparée par un espace plus ou moins grand. Toutes les fois que les fragments étaient en rapport, il a été impossible d'établir une pseudarthrose, et, dans tous les cas, le traitement a toujours été très long et n’a donné que de médiocres résultats.