chapitre II

Dû l’opération de pormo au point de vue opératoire.

Avant d’entrer dans l’éiude du manuel opératoire luimêrne, nous croyons devoir indiquer une question qui peut se poser à l’opérateur : celle du moment où il doit opérer. Dans la plupart des observations publiées jusqu’à ce jour, le travail était commencé depuis un temps plus ou moins long, comme on pourra s’en convaincre en jetant les veux sur les observations qu a résumées M. Pinard dans sa remarquable étude (loc. cit.).

Mais, si nous supposons que l’opérateur ait Je choix, qu’il se soit décidé à l’opéi'ation de Porro pendant le cours de la grossesse, devra-t-il attendre que le travail soit commencé, ou agira-t-il avant l’apparition des premières douleurs? Cette question a déjà été agitée pour l’opération césarienne, et c’est un fait presque universellement admis qu’il faut attendre pour opérer que le travail commence. Ainsi que le fait remarquer Barnes (1) « on appelle le plus possible à son aide les forces naturelles.... ; on croit que l’époque fixée par la nature est celle où tout a été disposé pour le rétablissement; tout l’organisme a été mieux préparé; les muscles utérins sont complètement développés et entrés en contraction, il semble raisonnable d’espérer que la blessure de l’utérus se fermera mieux, et que les modifications qui suivent l’accouchement se produi-

(1) Leçons sur les opérations obstétricales. Irai, par Cordes, 1S7S, p. 305.

ront avec moins de danger. » Mais ces considérations ne peuvent nous guider dans l’opération de Porro, où l’on n’a plus à se préoccuper de la plaie utérine.

D’autres données plus importantes nous sont fournies par une intéressante statistique de Harris (1) . L’auteur américain rapporte les cas qui lui sont personnels et dans lesquels l’opération ayant été faite à la fin du premier jour de travail, il y a eu 7 guérisons ; puis il cite les faits suivants ; sur 7 femmes opérées avant 34 heures de travail, 4 ont guéri ; sur 10 opérées avant 34 heures de travail, 1 seule a guéri. Il a constaté de plus que sur 16 cas de péritonite survenue après opération césarienne, l’opéra tion avait été faite 13 fois après 30 heures de travail.

Ajoutons à ces chiffres ceux de Radfort, qui, sur 100 opérations césariennes en signale 24 faites avant 24 heures de travail et 76 après 24 heures.

Dans les 24 premiers cas, 7 femmes ont guéri, ce qui donne une mortalité de 70 0/0 environ.

Dans les 76 autres cas, 9 femmes ont guéri, ce qui donne une mortalité de 88 0/0.

De tous ces chiffres, il résulte clairement que la mortalité augmente quand l’opération a lieu le travail étant commencé depuis longtemps. Plus on opère tardivement, moins on a de chances de réussir.

Ces faits peuvent s’expliquer par l’épuisement déjà produit par un travail prolongé chez des sujets qui vont avoir à subir une grave opération, et souvent aussi par des tentatives opératoires malheureuses ayant pu léser les parties maternelles et ouvrir des voies a 1 infection , et si 1 on peut conclure de la section césarienne simple à l’opération

(1) American journal, avril 1878, p. 313.

de Porro, il nous semble indiqué de ne pas laisser le travail durer trop longtemps sans intervenir.

On peut donc attendre, pour opérer, que les premières contractions utérines apparaissent ; on respecte mieux ainsi les lois de la parturition ; on a plus de chances d’avoir un enfant qui vivra, et peut-être aussi le commencement d’effacement que va subir le col facilitera-t-il plus l’écoulement lochial du moignon vers le vagin. On opérera ainsi , dès que le travail sera commencé, avant qu’il ait eu le temps d’affaiblir les forces de la femme et de la mettre dans des conditions mauvaises pour supporter l’opération.

Sans doute, il eût été intéressant de faire pour l’opération de Porro ce que Harris et Radfort ont fait pour l’opération césarienne, c’est-à-dire de rechercher d’une part le nombre d’heures écoulées dans chaque cas entre le début du travail et le moment de l’opération, et d’autre part la relation entre la durée de ce travail et le résultat obtenu ; malheureusement, les documents suffisants pour cette recherche font défaut. La plupart des observations sont muettes sur l’heure du début du travail, et sur les particularités que celui-ci a pu présenter.

Nous ne pouvons donc que soulever cette importante question de l’influence du travail et de sa durée sur l’opération. De nouveaux faits bien observés pourront seuls aider par la suite à la résoudre.

Nous allons maintenant décrire le mode opératoire, en étudiant successivement chacun des temps de l’opération, et nous indiquerons chemin faisant les modifications qui ont été proposées et accomplies par divers opérateurs.

Maygrier.

Soins préliminaires. — * Ce sont les mêmes que ceux qu’on emploie dans l’ovariotomie et l’hystérotomie. Si l’opération a été décidé quelque temps avant le terme de la grossesse, on aura soin de placer la femme dans de bonnes conditions hygiéniques, dans une chambre aérée, de la bien nourrir. On ne devra pas négliger non plus d’agir sur son moral et de l’amener doucement à l’idée delà nécessité d’une opération pour la délivrer ; on évitera ainsi des complications graves qui pourraient être causées par l’agitation et l’excitation nerveuses d’une femme non prévenue et effrayée.

Puis on fera préparer tous les instruments nécessaires, et nous n’avons rien de particulier à noter ici. L’arsenal chirurgical est presque le même que pour l’ovariotomie, et il est facile de se le procurer à l’avance. On aura aussi des solutions phéniquées à divers titres, au vingtième et au quarantième. De nombreuses éponges auront été placées au moins depuis vingt-quatres dans une solution fonte. Les instruments devront aussi être plongés dans l’eau phéniquée.

Un peu avant l’opération, un ou deux lavements seront administrés, non seulement pour empêcher l’issue de matières fécales pondant l’opération, mais encore pour maintenir quelque temps après celle-ci l’intestin dans un état de vacuité, qui évitera à la malade tout effort de défécation.

On procède à la toilette de la femme. On la revêt d’une chemise de flanelle, et on enveloppe complètement les membres inférieurs jusqu’à la racine des cuisses avec de l’ouaté et deux bandes de flanelle.

Un aide donnera le chloroforme et la femme sera endor-

mie dans son lit, ayant d’être transportée sur le lit d’opération,

L’ospérateur et ses aides font des ablutions dans une solution phéniquée, et un appareil de pulvérisation à vapeur, soit celui de Lister, soit celui de M. Lucas-Championnière, doit fonctionner pendant toute la durée de l’opération.

La femme est transportée endormie sur le lit spécial de Cintrât ou deMariaud. L’opérateur se place entre les cuisses qui sont écartées et reposent sur deux gouttières en fil de fer ; deux aides sont placés l’un à droite et l’autre à gauche du lit.

La vessie est vidée à l’aide de la sonde ; puis une injection avec une solution phéniquée forte est poussée dans le vagin, et les parties génitales externes et la paroi abdominale sont lavées avec la même solution.

Tous ces soins préliminaires, n’ont comme on le voit, rien de spécial; ce sont les mêmes que ceux des grandes opérations de laparotomie ; nous avons tenu à les rappeler pour montrer toute la nécessité qu’il y a à employer la méthode antiseptique dans toute sa rigueur. Dans toutes les opérations auxquelles nous avons assisté, tous ces détails ont été exactement observés.

Incision de la paroi abdominale. — On fait sur la ligne médiane une incision qui ne doit comprendre que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; puis les couches profondes seront divisées lentement et successivement jusqu’au péritoine,, Chaque fois qu’un petit vaisseau de la paroi sera ouvert une pince hémostatique sera immédiatement appliquée sur lui*

La longueur de l’incision a ici une imporlanêe particu-

Hère ; elle doit être de 16 à d7 centimètres. Ce chiffre est en rapport avec le volume de la tête du fœtus à terme.

En effet, M. Budin a fait remarquer que, la circonférence sous-occipito-frontale étant en moyenne de 33 centimètres, les deux lèvres de l’incision doivent avoir la longueur susdite pour qu’en s’écartant, elles puissent former une ouverture suffisante pour le passage de cette circonférence.

Habituellement, on commence l’incision à trois travers de doigt au-dessus du pubis, et on la continue au-dessus de l’ombilic en le contournant à droite ou à gauche. M. Lucas-Championnière pense qu’il y aurait avantage à faire l’incision plus élevée, de telle façon par exemple, que l’ombilic corresponde en son milieu. Il a opéré ainsi chez la femme qui fait le sujet de notre quatrième observation. Il se propose par là d’ouvrir l’utérus sur un point plus élevé, et de ne pas intéresser toute sa face antérieure ; de cette façon il n’est pas nécessaire d’exciser tout le corps de l’utérus, et M. Lucas-Championnière pense qu’on peut avoir ainsi un pédicule plus long et moins exposé à être tiraillé.

Quand on est arrivé sur le péritoine, on le saisit avec des pinces ; on lui fait une boutonnière avec le bistouri, et on l’incise sur la sonde cannelée dans toute la longueur de la plaie abdominale.

Incision de l'utérus et extraction du fœtus. — Lorsque la cavité abdominale est ouverte, et qu’on a bien reconnu l’utérus, on commence par ramener celui-ci sur la ligne médiane de façon que le diamètre longitudinal de sa face antérieure corresponde au grand diamètre de 1 incision cutanée. Les deux aides appuient alors fortement les lèvres de l’incision sur l’utérus pour éviter tout écoulement de

sang dans -la cavité péritonéale, au moment de l’ouverture de cet organe.

Une incision est faite sur la face antérieure de l’utérus, et sur la ligne médiane, lentement, peu à peu, en même temps qu’un aide éponge constamment la plaie pour étancher le sang qui gêne la vue de l’opérateur. Cette incision, qui est faite sur une grande partie de la hauteur de l’utérus, a été modifiée, comme nous l’avons dit, par M. Lucas- Ghampionnière. Dans l’observation IV, on peut voir que cette incision n’occupe que la moitié supérieure de la face antérieure de l’utérus, pour la raison que nous avons exposée plus haut.

Tout récemment, M. Tarnier s’était demandé si on ne pourrait pas déchirer le tissu utérin au lieu de le couper, et si on ne gagnerait pas ainsi du temps, pour éviter la moindre perte de sang. Dans la dernière opération de Porro, pratiquée par lui à la Maternité, le 13 juin dernier, il a employé ce moyen avec succès. Après avoir fait seulement une boutonnière à la paroi utérine avec le bistouri, il a introduit les doux index dans cette ouverture et a pu déchirer facilement et rapidement le tissu utérin, et pénétrer ainsi dans la cavité utérine.

Il arrive assez fréquemment, quand on incise l’utérus, qu’un flot de sang considérable s’échappe : ce fait s’est rencontré dans notre 2° et 3® observation ; il est dû à ce que le placenta, inséré sur la face antérieure de l’utérus, a été fatalement intéressé par le bistouri. Cette hémorrhagie est effrayante au premier abord, et il est nécessaire de la prévoir pour ne pas s’en inquiéter; Il suffit en effet d’agrandir alors rapidement l’ouverture de l’utérus soit avec des ciseaux, soit en déchirant le tissu avec le doigt, de décoller le placenta et d’extraire l’enfant.

Lorsque l’utérus est ouvert, on introduit la main dans sa cavité, on rompt les membranes et on va à la recberclie des pieds du fœtus, qui est extrait immédiatement.

Dans tout ce que nous venons de décrire, nous avons fait allusion au procédé employé par Porro, et à celui que nous avons vu nous-même employer dans cinq cas sur les six auxquels il nous a été donné d’assister. L’utérus est incisé in situ, c’est-à-dire étant encore dans la cavité abdominale.

Mais tous les opérateurs n’ont pas agi ainsi, et Müller de Berne, a imaginé une modification qui consiste à faire sortir l’utérus de l’abdomen, à poser une ligature à sa partie inférieure pour empêcher l’hémorrhagie, et à ouvau seulement alors la paroi utérine.

Dans des expériences faites sur des femelles d’animaux, G. Rein (1) extirpa l’utérus après l’avoir attiré au dehors et avoir posé une ligature sur le col, et il réussit à amener des petits vivants et à conserver la vie aux femelles : il en conclut à la possibilité de l’excision de l’utérus gravide sans perte de sang chez la femme, et à l’excellence du procédé de Müller (2). Voici, du reste, comment Müller s’exprime lui-même sur les avantages qu’il attache à la modification opératoire qu’il a proposée et exécutée avec succès : « Le résultat de ces opérations (Poi'ro, Spaeth, C. Braun) est loin d’être défavorable, si l’on peut se permettre de tirer une conclusion d’un si petit nombre de cas ; cependant, je crois devoir faire observer que par la méthode employée dans ces cas, on ne s’est qu’en partie délivré des dangers de l’opération césarienne,

(1) Sur l’excision sans perte de sang de l’utèrus gravide. In Ann. de gynéc., avril, 1879, p. 265.

(2) Centralblat für gynécologie, 1878, p. 96,

parce qu’on a incisé l’utérus étant encore dans la cavité abdominale et qu’on ne l’a fait sortir de cette cavité pour l’exciser qu’après l’avoir vide de son contenu . Il y a là deux inconvénients ; d’abord, l’extraction du foetus et 1 amoindrissement brusque de l’utérus peuvent, malgré toutes les précautions, être la cause d’un mélange de sang et d’eaux dans la cavité abdominale, ce qui, d’après les expériences de Wegner, doit être considéré comme très dangereux. Ensuite, en ne serrant le col qu’après l’évacuation de l’utérus, on s’opposera aux hémorrhagies qui peuvent survenir par inertie utérine ; mais on ne peut prévenir en aucune façon les hémorrhagies qui accompagnent l’ouverture de l’utérus, l’extraction du fœtus et du placenta, et qui durent jasqu’à la constriction du col. En prévision de ces défectuosités, je m’étais proposé dans un cas semblable de faire l’extirpation d’une façon différente qui me permettrait de combattre avec succès les inconvénients signalés.... »

Enfin, selon Müller, on peut toujours exécuter sa méthode, parce que 1° l’utérus, dans les cas de viciation extrême du bassin, est toujours dans un état prononcé d’antéversion, et que le fond de l’organe se trouve toujours placé entre la cicatrice ombilicale et la symphyse pubienne, 2" parce que la suspension de la circulation fœto-placentaire n’est que temporaire, très courte et que l’extraction du fœtus est rapide.

Parmi les opérateurs qui ont suivi le procédé indiqué par Muller nous signalerons particulièrement Litzmann, Breisky, Fehling, G. Braun et M. Tarnier dans sa première opération. L’oqérée seule de Breisky a survécu.

Litzmann et Fehling ont modifié légèrement le mode opératoire; au lieu de lier, comme Muller, définitivement

le col de l’utérus gravide attiré hors de la cavité abdominale, avant de l’inciser, ils l’ont simplement entouré d’une ligature provisoire, mais puissante, à l’aide de la bande d’Esmarch.

Dans le cas de Fehling, l’incision de l’utérus tomba sur le placenta; cependant, il n’y eut qu’une perte de sang in~ signifiante; la bande d’Esmarch put être facilement et solidement appliquée ; enfin la suppression momentanée d’oxygène ne fut nullement préjudiciable à l’enfant.

Mais si les accoucheurs que nous venons de signaler ont pu assez facilement employer le procédé de Muller et faire sortir l’utérus hors de l’abdomen, il n’en a pas été de même dans tous les cas où on l’a essayé. Dans sa première opération; le professeur Tiboue, « voulant faire sortir l’utérus delà cavité abdominale avant de l’inciser, ponctionna les membranes par le vagin : l’incision de la paroi abdominale mesurait 12 centimètres, mais elle fut insuffisante pour laisser passer l’utérus ; on l’agrandit de 6 centimètres et l’utérus, bien que le foetus ne fût pas à terme et le liquide amniotique écoulé, ne passa qu’avec beaucoup de difficultés, et encore, les bords de la plaie furent très fortement contusionnés (1).» C. Braun dans sa deuxième et sa troisième opération essaya en vain de faire sortir l’utérus par la plaie abdominale ; il ne put parvenir et fut obligé de l’inciser in situ. Le professeur Chiara, sur trois cas où il voulut attirer l’utérus gravide au dehors, n’y réussit qu’une fois et en tiraillant et contondant les angles et les bords de la plaie ; dans les autres cas, il y eut des déchirures de la trompe dans les tentatives d’extraetion qui de-

(1). Ann. de gynéc. Décembre, 1879. p. 429.

meurèrent infructueux, de sorte que l’utérus dut être incisé dans la cavité abdominale.

De tous ces faits il résulte que le procédé de Muller peut avoir de graves inconvénients et qu’il est souvent d’une exécution difficile. Nous ne croyons pas qu’il puisse être généralement adopté, et en voici les raisons : les femmes rachitiques sur lesquelles on opère ordinairement sont de petite taille, et il faut faire une trop large incision à la paroi abdominale pour que l’utérus puisse sortir au dehors. Les tiraillements et les déchirures du péritoine peuvent être des causes de péritonite ; enfin la crainte de l’effusion du sang ou des eaux dans la cavité péritonéale quand on incise l’utérus in situ paraît bien illusoire, quand on songe que, dans toutes les observations, les aides ont maintenu avec les mains les parois abdominales appliquées contre l’utérus, et qu’il suffit pour absorber tout liquide sortant de la matrice de garnir de nombreuses éponges les bords de la plaie. Cependant le procédé de Muller a de réels avantages en s’opposant à l’hémorrhagie, et on pourra l’employer dans quelques cas quand il est d’une exécution facile.

Amputation de l’utérus et des ovaires^ formation du pédicule.— Nous revenons maintenant au cas où l’utérus a été incisé in situ et où l’enfant vient d’être extrait. Il faut alors attirer l’utérus gravide au dehors avec les annexes. Pour cela deux grandes pinces à kyste sont placées sur les bords de la plaie utérine, et on amène avec elles le corps de 1 utérus hors du ventre. A ce moment, on doit prendre garde à la sortie des intestins; des serviettes chaudes doivent être placées tout autour de la plaie, et maintenues par les aides.

un

Dès que l’utérus est hors de \a. cavité abdominale, aide le saisit fortement avec les deux mains aussi près que possible du col, et le maintient ainsi jusqu’à ce que la ligature soit posée.

Pour placer cette ligature on peut agir de deux manières différentes. L’opérateur traverse avec un trocart le tissu utérin à l’union du col avec le corps, et on passe par la canule deux fils de fer, qui sont ensuite serrés l’un à droite, l’autre à gauche.

Le moyen que nous avons toujours vu employer est plus simple encore. Le tissu utérin est traversé tout près du col à l’aide d’une broche en acier; une seconde broche est enfoncée perpendiculairement à la première et à une petite distance d’elle, puis on place un fil de fer autour du col et au-dessous des deux broches.

Au moment de serrer ce fil, on devra bien s’assurer que les trompes et les ovaires sont placés au-dessus de lui et qu’il n’en reste aucune partie au niveau même du fil. Malgré ces précautions, il arrive quelquefois, et le fait est signalé dans deux de nos observations qu’une portion d’ovaire reste prise dans la ligature. Ce fait n’a aucun inconvénient puisque cette portion de la glande devra s’éliminer avec le reste du pédicule.

Pour serrer le fil de fer autour du col, on emploie le constricteur de Cintrât; il faut serrer lentement, pour éviter que le fil ne casse, ce qui pourrait causer un petit retard préjudiciable dans l’opération. On continue la constriction jusqu’à ce qu’il ne s’écoule plus une goutte de sang par la plaie utérine.

Pour plus de sûreté, on serre ordinairement un second fil de fer autour de l’utérus, entre les deux broches.

Il n’y a plus alors qu’à exciser toute la portion de l’uté-

rus et des annexes qui sont situés au-dessus de la ligature. On se sert pour cela d’un bistouri large et plat, et la section doit être faite à deux centimètres environ de la ligature. Dans presque toutes les observations où nous avons relevé le poids de la partie ainsi enlevée, nous avons trouvé un chiffre variant entre 600 et 650 grammes.

On procède à la toilette du péritoine à l’aide de petites éponges montées, et on attire vers la partie inférieure de la plaie le pédicule utérin. On pourrait le fixer à l’aide de plusieurs points de Suture, on pourrait encore traverser avec xine longue aiguille en même temps la paroi abdominale et le moignon, pour éviter son enfoncement, mais nous devons dire que dans aucune des opérations auxquelles nous avons assisté nous n’avons vu le moignon être maintenu autrement que par les broches qui le traversent, et que par les points de suture delà paroi abdominale, et il n’y a jamais eu d’enfoncement du moignon, ce qui tient à ce que des adhérences profondes s’établissent rapidement entre ce qui reste du tissu utérin et la paroi abdominale. On placera donc le moignon à la partie inférieure de la plaie, ilne restera qu’à suturer la paroi abdominale.

Tel est le mode opératoire que nous avons vu employer à propos du pédicule, et il nous a paru simple, facile et exempt d’inconvénients ou de dangers. Cette question est cependant une de celles qui ont été le plus discutées. Voici comment Velponer (1), assistant à la clinique obstétricale de Vienne, s’exprime à ce sujet : « Jusqu’à présent, dit-il, nous avons vu employer pour serrer le pédicule et le maintenir hors de l’abdomen le serre-nœud de Cintrât, la chaîne de

(1) Lo sperimentale, 1879,

l’écraseur modifié de Billroth, et le clamp de Spencer Wells.

« Prêt à reconnaître les succès des deux premières méthodes, nous ne pouvons en passer sous silence les inconvénients. Il est incontestable que le fil de fer serré par le serre-nœud peut glisser sur la surface libre de l’utérus, s’approcher trop près du vagin, peut-êtremême l’étrangler. .... La chaîne de l’écraseur exempte de ce défaut... En engageant l’écraseur, il faut, en tout cas, se garder de serrer outre mesure le tissu utérin afin de ne pas produire une lacération de la séreuse et des muscles utérins. Cet accident arriva au professeur Wasseige, deLiège et bien qu’il réussit à dompter l’hémorrhagie consécutive, cependant l’hémostase ne fut pas permanente et l’opérée mourut le troisième jour (d). »

Les inconvénients attribués par Welponer au serre-nœud de Cintrât, disparaissent du moment qu’on place le fil de fer au-dessous d’une broche d’acier qui l’empêche de glisser.

Nous croyons que le procédé que nous avons toujours vu employé et décrit, est le plus simple et le meilleur.

On a enfin agité la question de la suppression complète du pédicule qu’on rentrerait dans la cavité abdominale. <c II est certain, dit encore Welponer (loc. cit.) que cette

(1) En présence de cet accident qu’il attribue à la très grande friabilité de l’utérus, résulat probable d’uns longue misère physiologique, M. Vasseige a cru devoir faire construire un nouveau constricteur dans lequel l’anse comprimante est un ruban d’acier fort mince, large de 1 cent, et long de 50 cent. Cet instrument présenterait les avantages suivants : 1“ striction sur une lage étendue ; 2<' action douce et directe; 3» sensation plus nette de la force employée et de la résistance des issus. (Revue des sciences médicales de Hayem, juillet, 1879, p. 211.)

manière de faire conviendrait mieux aux exigences du traitement antiseptique, puisque le moignon présente une entrée toujours ouverte aux produits septiques. Pour éviter cette éventualité, Hegar propose la ligature perdue, et le professeur Schrœder, de Berlin, dans le congrès scientifique de Cassel (1878), a fait connaître le procédé de suture dont il se servait avec beaucoup de succès dans des hystérotomies poiir tumeurs fibreuses de l’utérus. »

Fehling (1) envisageant ce même point la suppression possible du pédicule, s’exprime ainsi : « Bien queSchrôder et Olshausen prédisent certainement, avec toute raison, la suppression du pédicule dans l’avenir, je n’ai cependant pas voulu avant que de plus nombreuses expériences n’aient été faites dans les laparotomies pour corps fibreux, changer de méthode, parce que, à mon avis, une hémorrhagie consécutive pourrait résulter de la rapidité de l’involution et du relâchement de la suture. »

Nous nous associons à cette prudente réserve de Fehling et nous ne croyons pas qu’on puisse porter un jugement assuré sur la suppression du pédicule, quand elle est encore discutée pour l’hystérotomie.

Nous nous bornerons à rappeler que ce moyen n’a été tenté encore qu’une fois dans l’opération de Porro. Litzmann, après avoir fait la suture du moignon, le replongea dans la cavité abdominale ; l’issue fut funeste.

Pour suturer la paroi abdominale, on se sert de fils d’argent, à 1 aide desquels on fait un nombre variables de sutures profondes et de sutures superficielles ; il est quelquefois nécessaire d’en placer une ou deux au-dessous du pé-

(1) Centralblath für gynécologie, n® 24, 1878.

dicule pour ne laisser aucune ouverture entre celui-ci et les lèvres de la plaie abdominale.

Avant de fermer la cavité abdominale, plusieurs auteurs placent un tube à drainage dans le cul-de-sac de Douglas et le font sortir à la paroi inférieure de la plaie, d’autres établissent aussi le drainage vaginal. Nous ne voulons pas discuter ici la question du drainage de la cavité péritonéale, qui "est si employé aujourd’hui dans les opérations pratiquées sur le rectum, sur l’utérus par Volkmann, Bardenheuer, etc,, etc., et sur laquelle il nous manque trop de données pour formuler une opinion. Nous ferons simplement remarquer que ce drainage n’a été employé ni par M. Tarnier, ni par M. LucaS'Championnière chez les opérées dont nous rapportons l’histoire et que, chez celles qui ont succombé, l’autopsie n’a révélé aucune rétention de sang ou de liquide dans la cavité péritonéale.

Pansement. — Lorsque la plaie abdominale est fermée, on procède au pansement. On lave d’abord soigneusement l’abdomen et les cuisses à l’eau phéniquée, on badigeonne ordinairement le pédicule avec un pinceau imbibé de perchlorure de fer, puis on fait le pansement de Lister. On a soin d’interposer autour du moignon, entre les broches qui le traversent et la peau, quelques compresses de gaze phéniquée pour éviter toute pression douloureuse. La pièce de makintosch, qui recouvre le pansement doit être assez large pour arriver jusqu’à la région pubienne de façon à éviter tout écoulement de liquide de ce côté. Une large bande d’ouate est ensuite appliquée sur le pansement et on exerce sur elle une légère compression à l’aide d’un bandage de corps en flanelle.

La femme est reportée dans son lit qui a été préalable-

ment chauffé. On laisse les membres inférieurs entourés de leur ouate.

La malade est couchée sur le dos, les cuisses en demiflexion et abduction légère, afin que le relâchement des parois abdominales soit complet.

La durée totale de l’opération a été environ d’une demiheure à trois quarts d’heure, dans les observations que nous rapportons. Toutefois, nous avons souvent entendu exprimer à M. Tarnier l’opinion que lorsque les accoucheurs se seront familiarisés avec cette opération nouvelle, lorsqu’elle sera mieux réglée dans tous ses détails et son instrumentation, on pourra gagner assez de temps pour que cette condition défavorable de la longue durée de l’opération disparaisse complètement.

Soins consécutifs. — Un ou deux aides doivent être placés auprès de la malade et veiller, au moins pendant la première heure, à ce qu’elle ne se remue pas et à ce qu’aucune des pièces du pansement ns soit déplacée.

Dans trois de nos observations, on peut voir que les malades ont eu des attaques d’hystérie, et l’on comprend toute la gravité de ces mouvements convulsifs qui peuvent déplacer le pédicule. Chez l’opérée de M. Lucas-Championnière, à Cochin, il y eut, à la suite d’une attaque, une hémorrhagie assez considérable par le moignon ; cependant celui-ci resta fixé à la paroi abdominale.

C’est un fait intéressant à signaler ici que cette persistance de l’hystérie après l’ablation des ovaires, et qu donne à réfléchir sur la valeur de l’opération de Battey et d’Hégar, l’ovariotomie normale, au point de vue de la cure de l’hystérie. Ce n’est pas d’ailleurs seulement immédiatement après l’opération que peuvent survenir ces attaques convulsives. Les malades peuvent rester hystériques, et la

femme de notre première observation en est un très curieux exemple, puisqu’elle a eu des atta<;[ues trois mois après avoir subi l’opération de Porro.

La chambre dans laquelle est placée l’opérée doit être maintenue à une températi;re douce et constante de 18° environ. On aura soin d’éviter tout refroidissement, tout courant d’air qui pourrait amener un rhume, et consécutivement des efforts de toux très préjudiciables à la stabilité du pédicule.

Habituellement, lorsque les malades reviennent à elles et que l’influeuce du chloroforme se dissipe, elles se plaignent de douleurs de ventre, de coliques, d’envies fréquentes d’uriner. Les préparations opiacées et surtout les injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine sont alors indiquées et amènent un soulagement immédiat.

Souvent aussi il survient des nausées, des régurgitations, des efforts de vomissements. Comme tout effort doit être proscrit comme fâcheux, on les fera cesser par l’administration de petits morceaux de glace, de champagne frappé, de grogs froids, etc.

On surveillera avec soin le pouls, la respiration, la température.

La respiration est en général fréquente, et on pourra voir qu’elle reste longtemps bien plus rapide qu’à l’état normal, en parcourant nos observations.

Le pouls présente des particularités intéressantes, sur lesquelles a déjà insisté M. Lucas-Championnière, et que nous trouvons mentionnées dans l’excellente thèse de notre regretté collègue et ami Letousey (1), à propos de l’hystéro-

(1) Letousey. De l’hystérectomie sus-vaginale par la voie abdominale dans le traitement des tumeurs utérines, en dehors de la grossesse. Thr Paris, 1879, p. 40.

tomie. C’est surtout le second et le troisième jour après l’opération qu’on observe ce caractère spécial du pouls. Il devient irrégulier, il est affolé en quelque sorte, et oscille entre 100, 120, 140 pulsations, alors que la température reste relativement modérée. Ce fait, qui n’a manqué chez aucune des opérées que nous avons observées, est rattaché par M. Championnière « aux tiraillements que le pédicule subit dans l’hystérotomie. Il est presque toujours, en effet, très court, très volumineux, et il contientun grand nombre de filets nerveux, d’origine sympathique. Or, la constriction violente exercée par le serre-noeud ouïe clamp, les tiraillements subis par le col de l’utérus, parles ligaments larges' et^ même pas les insertions vaginales, suffisent amplement pour expliquer cette allure toxite particulière du pouls. »

Ces désordres dans l’innervation du cœur, qui « résultent évidemment de l’ébranlement brutal auquel est soumis tout le système nerveux sympathique » (Lucas-Championnière) par le fait de la suppression de l’appareil utéroovarien, peuvent provoquer des accidents extrêmement graves et la mort. C’est ainsi que la femme qui fait l’objet de notre quatrième observation, morte dès le second jour, trente et une heures après l’opération, et chez laquelle on

n’apastrouvétrace de péritonite, a certainementsuccombé à

1 intensité de cestroubles du système nerveux. Au moment

de la mort, la température s’était élevée au chiffre insolite de 42°, 8 !

Ces faits sont très importants à signaler; peu connus encore, ils nous montrent que l’opération de Porro a sa gravité particulière dans une perturbation du système nerveux qui ne doit pas surprendre, si l’on songe à la mutilation considérable subie par les opérées,

Maygrier. o

A quel moment doit-on faire le premier pansement? Il n’y a aucun inconvénient à laisser en place le premier appareil pendant vingt-quatre à trente-six heures tant que la malade va bien, qu’elle ne présente pas d’élévation de la température et que les pièces du pansement ne sont pas traversées par les liquides de la plaie. Cette dernière remarque est importante; pendant notre année d’internat dans le service de M. Panas à l’hôpital Lariboisière, où le pansement de Lister était uniquement employé, il nous est arrivé, en effet souvent, lorsqu’une élévation de température survenait chez un opéré, de trouver le pansement souillé par le pus. Aussi Lister donne-t-il luimême comme règle de terminer le pansement par l’application d’une toile imperméable dépassant de beaucoup les limites de la région qu’on veut recouvrir.

Lorsqu’on fait le premier pansement, vingt-quatre ou trente-six heures après l’opération, on trouve ordinairement le pédicule sec, ratatiné ; il y a absence de suppuration, et c’est à peine si les premières compresses phéniquées sont un peu tachées.

Aussi, M. Lucas-Championnière conseille-t-il d’attendre quelques jours tant que les choses vont bien. Chez la femme qu’il a opérée à Necker, le 30 décembre 1879, il n’a fait le premier pansement que le 4 janvier, c’est-à-dire quatre jours après l’opération. Ce chirurgien croit qu’il y a avantage à attendre ainsi, parce qu’on évite à la malade toute espèce de déplacement, ce qui est très favorable à la formation des adhérences du pédicule à la paroi abdominale.

A. partir du deuxième ou du troisième pansement, on voit le moignon commencer à s’éliminer; il se fait une suppuration généralement peu abondante tout autour de lui ;

on est ordinairement obligé d’en exciser quelques lambeaux noirs, sphacélés.

Cette élimination met habituellement de douze à quinze jours à se faire; il reste à la place du moignon un enfoncement rosé, bourgeonnant, qui se cicatrise rapidement comme une plaie ordinaire. Quelquefois cependant il reste un point ulcéré qui ne se cicatrise qu’à la longue, comme dans notre observation 1.

Les points de suture seront enlevés au gré du chirurgien; il n’y a ici d’autre règle que l’examen de la plaie ellemême, de l’action des fils sur les tissus, du degré de rapprochement des lèvre de l’incision, etc.

On est souvent obligé de sonder les opérées pendant plusieurs jours de suite, car elles éprouvent fréquemment d’assez vives douleurs dans le bas-ventre, et ne peuvent uriner. — Chez la malade de l’observation 1, il existait à chaque envie d’uriner une espèce d’aura, une douleur qui suivait le long de la cuisse, et qui ne disparaissait qu’après le catéthérisme vésical.

Les garde-robes ne doivent pas être provoquées avant quatre à cinq jours, à moins qu’elles ne surviennent naturellement; car les efforts de défécation doivent être évités dans les jours qui suivent l’opération.

L’alimentation sera réglée d’après l’état général de l’opérée, et nous n’avons rien de particulier à noter à ce sujet.

Nous n’avons vu signaler dans aucune observation un écoulement de sang survenant par le moignon à l’époque des règles, comme on l’a observé après l’hystérotomie dans un grand nombre de cas, qui ont été réunis par M. Ormières dans sa thèse (1).

(1) Ormières. Sur la menstruation après Tovariotomie et l’hystérectomie. Th. Paris, 1880.

Enfin, il est une fonction importante qui s’établit normalement chez les femmes qui ont subi l’opération de Porto, comme chez les nouvelles accouchées: nous voulons parler de la lactation. Le gonflement des seins et la montée du lait se font régulièrement et les malades peuvent nourrir leur enfant, comme le fait est signalé dans la première observation de Wasseige, de Liège.

Ajoutons en terminant que, chez toutes les femmes que nous avons observées, il y a eu pendant plusieurs jours i,in écoulement vaginal muqueux ou muco-purulent plus ou moins abondant; cet écoulement est sans importance, il n’exige que quelques soins de propreté.

TABLEE

iU STATISTIQUE D

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