CHAPITRE III

Le nombre des opérations de Porro accomplies jusqu'à ce jour, qui sont arrivées à notre connaissance, est de 55. Le tableau d'ensemble dans lequel nous les avons réunies contient 18 faits de plus que celui de M. Pinard (loc. cit.), dont la publication remonte seulement à quelques mois ; et l'on voit, par ce simple fait, avec quelle rapidité se multiplient les opérations nouvelles.

Nous ferons remarquer qu'il figure sur notre tableau des faits sur lesquels nous n'avons pu nous, procurer aucun détail autre que le résultat de l'opération pour la mère : ce sont en particulier les deux cas qui ont eu lieu à Moscou, et dont une simple communication orale a été faite à M. Pinard et à nous-même par le Dr Lowenstein au moment de son passage à Paris.

Nous allons passer rapidement en revue les 18 faits nouveaux qui se sont ajoutés à ceux qu'a signalés M. Pinard, dont on trouvera les observations résumées dans son remarquable travail.

Ils se répartissent ainsi : trois cas de Prévitali, à Bergame, sur lesquels nous n'avons d'autres données que la mort de la femme dans chaque opération ;

Trois cas de C. Braun (lj. De ces trois cas, deux ont

(1) M. Pinard a indiqué dans une note deux des cas de Previtali, e t il a annoncé deux faits nouveaux de M. Lucas-Championnière, que nous publions plus loin.

été publiés par Pawiick, comme l'indique la source bibliographique placée dans notre tableau. Le troisième ne nous est connu que par une communication orale. Ces faits portentà six le nombre des opérations de Porro faites par C. Braun, qui a obtenu quatre guérisons.

Un cas de Hausner, résumé ainsi dans les Annali di ginecologia (maggio 1880) :

« Femme primipare, âgée de 22 ans, rachitique; rupture des membranes depuis quarante-huit heures. Procédé de Mùller avec le constricteur de Maisonneuve et fil de cuivre ; le fil s'est cassé et a causé une grave hémorrhagie. La femme est morte après le troisième jour. L'enfant était mort avant l'opération. »

Un cas de Valtorta, sur lequel nous n'avons aucun renseignement, autre que l'issue fatale.

Un casde Chiarleoni, sur lequel nous n'avons eu d'autres détails que ceux qui sont consignés dans notre tableau. La mort est survenue le quatrième jour.

Un cas de Mangiagalli, publié avec détails dans la Gazzetta degli ospitali, à Milan, et qui s'est terminé par la guérison.

Un cas de Wasseige, dont on trouvera la relation in extenso dans l'excellent e thèse d'agrégation du Dr Lefour (1) . Il s'agit d'une femme atteinte de corps fibreux multiples, chez laquelle le psofesseur de Liège fit l'amputation de Porro à 4 mois 4/2 de grossesse; elle mourut le sixième jour.

Un cas de Cuzzi, qui nous a été communiqué verbalement par le Dr Pasquale Militano ; la mère a succombé, mais elle était atteinte d'une néphrite parenchymateuse.

(1) Lefour. Des fibromes utérins au point de vue de la grossesse et de l'accouchement. Paris, 1880.

Un cas de Taylor, que nous résumons en quelques lignes :

« Femme âgée de 29 ans, secondipare ; le premier accouchement a dû être terminé par la crâniotomie. Bassin cyphotique; diamètre bi-ischiatique 48mm; diamètre coccypubien 70mm. Méthode de Lister. Le travail n'était pas encore commencé. La femme alla bien jusqu'au dix-septième jour après l'opération; alors, elle eut une phlegmatia alba dolens de la jambe droite; au vingtième jour, la même maladie apparut à gauche. Le 3 mai, contre l'avis du médecin, elle s'est levée; elle fut prise alors de thrombose cardiaque, et mourut en 3 heures 1/2, après des vomissements et une dyspnée considérable. »

Un cas de Peruzzi, à Lugo, dont nous traduisons ici quelques détails, pris dans le journal italien, les Annali di ginecologia :

« Femme rachitique. Diamètre sacro-pubien, 40mm. Méthode de Lister. Constriction faite avec le serre-nœud de Cintrât. Utérus et ovaires extirpés avec le thermo-cautère de Paquelin ; drainage abdomino-génital. Femme guérie; enfant vivant. »

Trois cas de M. Lucas-Championnière, dont nous rapportons les observations plus loin, terminés l'un par la guérison, les deux autres par la mort.

Enfin, un cas tout récent de M. Tarnier, à la Maternité. Cette dernière opération a été faite sur une femme ostéomalacique,et l'observation, qui présente un grand intérêt, doit être publiée par les soins de notre excellent ami, M. Labat, interne du service. La femme a succombé.

Sur ces 18 faits nouveaux, nous avons donc à enregistrer 13 morts et 5 guérisons ; onze fois on a extrait un enfant vivant; une fois il était mort avant l'opération ; une autre

fois non viable. Dans 5 cas son sort nous est resté inconnu.

En résumé, nous avons pu réunir 55 faits, Dans presque tous, ce furent des déformations considérables du bassin qui déterminèrent les opérateurs à faire la section césarienne 'suivant la méthode de Porro. Nous relevons le rachitisme 32 fois, l'ostéomalacie 7 fois. Dans 3 cas seulement, l'opération fut faite pour des tumeurs fibreuses de l'utérus, et nous devons noter que ce fut toujours avec insuccès.

Sur ces 55 femmes, 23 ont guéri, 32 sont mortes.

Parmi les causes de mort, nous avons trouvé la péritonite signalée 12 fois. A quoi est due la fréquence de cette complication? En recherchant dans les observations les particularités qui peuvent l'expliquer, nous avons trouvé que le plus souvent cette péritonite a été le fait d'incidents opératoires. Ainsi, dans deux cas, où le procédé de Mùller fut employé, il y eut contusion et déchirure du péritoine à la suite des efforts tentés pour attirer l'utérus gravide hors de l'abdomen ; dans la première opération du professeur Tihone (27 mai 1878), où l'incision dut être agrandie de 6 centimètres, et où cependant les bords de la plaie furent fortement contusionnés au moment de la sortie de l'utérus; et dans ia seconde opération de Chiara (22 mai 1878), où il y eut tiraillement des angles delà plaie, tractions fortes sur les annexes gauches, et où il y eut, déplus, glissement de l'anse du fil constricteur et décollement de la séreuse qui recouvrait le pédicule.

Dans le cas de G. Braun, la péritonite reconnut pour cause la trop grande tension du ligament large droit, la chaîne de l'écraseur ayant été placée trop bas.

Dans le cas de Litzmann, le pédicule avait été rentré dans la cavité abdominale.

Dans la 3e observation de Tihone (1er mars 1879), il était sorti pendant l'opération une masse d'intestins et on n'avait pu les réduire qu'à la suite de manœuvres prolongées.

La première opérée de C. Braun (5 septembre 1877) mourut de péritonite, à la suite d'une hémorrhagie secondaire qui se faisait par le pédicule, lésé par la chaîne de l'écraseur. Chez la malade Fehling, le pédicule fut déchiré quand on appliqua le serre-nœud de Cintrât, et on dut saisir son tronçon dans un clamp de Spencer Wells.

Tous ces cas de mort par péritonite trouvent donc leur explication dans les défectuosités d'un manuel opératoire encore mal réglé, comme cela arrive si souvent à l'origine d'une méthode chirurgicale nouvelle. Et nous voyons par là que la péritonite ne doit pas être considérée comme une complication aussi fréquente qu'elle semble l'être au premier abord ; puisque, dans les 9 cas que nous venons de rapporter, elle a tenu à des causes qu'on pourra éviter à l'avenir.

Outre la péritonite, nous devons signaler quelques autres causes de mort. Ainsi, dans la première observation de Chiara (16 décembre 1879), la malade mourut de choc, d'épuisement nerveux dû à l'enfoncement du pédicule avec rupture d'adhérences et issue d'une anse intestinale. La 2e opérée de Wasseige (3 août 1878) mourut des suites d'une hémorrhagie produite par la section involontaire de l'utérus avec la chaîne de l'écraseur pendant l'opération. La malade de Peyretti mourut de tétanos. La seconde opérée de M. Lucas-Championnière succomba à des troubles graves d'innervation vaso-motrice. Taylor rapporte la mort de son opérée à une thrombose cardiaque.

Ajoutons enfin que, pour être juste, il faudrait distraire de la statistique les cas où l'opération fut tentée dans des conditions telles que la mort était fatale, Tels sont : le cas d'Inzani, dont la malade avait un énorme ostéo-sarcome du bassin ; le premier cas de Previtali, où la femme fut amenée mourante à l'hôpital après cinq jours de travail et de nombreuses tentatives de délivrance ; le fait d'Hégar, qui opéra sur une femme éclamptique, chèz laquelle l'autopsie révéla une néphrite insterstitielle avancée ; le deuxième fait de Spœth, dans lequel la femme, en travail depuis deux jours et une nuit, avait des accidents septicémiques dus à la mort du fœtus, et était atteinte d'une affection rénale ; le cas de Franzolini, qui opéra sur une femme mourante, ayant de l'œdème pulmonaire et de l'anasarque ; le premier cas de M. Tarnier, où la femme, avec une tumeur fibreuse considérable, était déjà en proie à des accidents septiques dus à la putréfaction du fœtus ; enfin le fait de Cuzzi, dont l'opérée avait une néphrite double.

Il y a donc lieu, comme on le voit, de tenir compte de beaucoup d'éléments divers dans la statistique de l'opération de Porro, et ce n'est pas à ses débuts qu'un grand procédé opératoire nouveau peut arriver à la perfection.

Quoiqu'il en soit, telle qu'elle est, cette statistique donne une mortalité de 58,18 pour cent.

Quant aux enfants, 38 furent extraits vivants ; 6 étaient morts avant l'opération ; un n'était pas viable ; et nous manquons de renseignements sur le sort des autres.

On abeaucoup discuté la question de la vitalité des enfants venus par l'opération césarienne, et les recherches et les statistiques de Churchill, West, Kayser, Constantin, Joulin semblent prouver que ces enfants vivent peu. Mais,

à l'exemple de M. Guéniot (1) qui laisse volontairement de côté ce point de vue particulier, nous ne nous y arrêterons pas. Nous manquons d'ailleurs, en ce qui concerne l'opération de Porro, des éléments nécessaires pour résoudre cette question, n'ayant pas de données sur le sort ultérieur des enfants venus au monde dans ces conditions. Il nous est seulement permis d'incliner à penser que ces enfants auront d'autant plus de chances de vivre par la suite que les circonstances auront été plus favorables pour la mère, qu'elle n'aura point été épuisée par un long travail, qu'elle aura perdu moins de sang, etc., toutes conditions que semble devoir réaliser l'opération de Porro.

Tels sont les résultats bruts de la statistique de la section césarienne suivie d'amputation utéro-ovarique.

Nous aurions pu écarter les cas où l'opération a été faite dans les conditions si défavorables que nous avons signalées, et où la femme était fatalement vouée à la mort ; e1 il nous eût été facile de montrer que la moitié des malades environ survit à l'opération.

Mais, tels qu'ils sont, ces résultats, qui ont presque tous été obtenus dans des maternités de grandes villes, sont encore infiniment supérieurs à ceux de l'opération césarienne simple.

Nous avons déjà laissé entrevoir les avantages de la méthode de Porro au commencement de notre travail.

Dans laséance du 29 juillet, à l'Académie de médecine, où M. Tarnier présenta la malade qui fait l'objet de notre deuxième observation, notre maître a fait admirablement ressortir les deux grands faits auxquels la méthode du

(i) Guéniot. Parallèle entre la céphalotripsie et l'opération césarienne. Thèse de concours d'agrégation. Paris, 1866.

professeur italien doit ses beaux succès : ce sont d'abord l'amputation utéro-ovarique elle-même, et d'autre part la méthode antiseptique.

L'ablation de l'utérus et des ovaires met à l'abri de l'hémorrhagie, si redoutable dans la section césarienne, et à laquelle tant de femmes ont succombé dans le cours même de l'opération. Elle diminue les chances de ]a péritonite, car elle supprime l'organe blessé que laisse dans l'abdomen la section césarienne : l'utérus, qui, s'il n'est pas suturé, peut verser dans la cavité péritonéale du sang et des lochies ; qui, s'il a été suturé, n'en reste pas moins exposé à la suite du grand traumatisme qu'il a subi, à des inflammations qui peuvent gagner le péritoine.

La méthode antiseptique réclame aussi une grande part dans les succès obtenus par les opérateurs. Son efficacité, sa nécessité devrions-nous dire, n'est plus à démontrer aujourd'hui. Qu'il nous suffise de rappeler le fait suivant que M. Tarnier a rapporté dans sa communication à l'Académie. «A la Maternité, où ont si souvent sévi des épidémies puerpérales, huit grandes opérations ont été faites depuis quslques années, avec toutes les précautions de la méthode de Lister. Sur ces huit opérations, dont cinq ovariotomies, deux laparotomies pour grossesse extra-utérine, enfin une opération de Porro, sept ont été couronnées de succès. La seule qui n'ait pas réussi est une gastrotomie pour grossesse extra-utérine, faite dans des conditions désastreuses, la femme étant déjà en proie à la septicémie produite par la décomposition du fœtus qui s'était entièrement putréfié. »

Ainsi, la méthode antiseptique permet d'accomplir avec scucès de grandes opérations dans des milieux même peu favorables, tels qu'une maternité où existent tant de causes

d'infection. Elle est inséparable de l'opération de Porro, comme de toutes les autres grandes opérations.

A côté de l'opération de Porro, et en regard de l'opération césarienne, il en est une autre que nous ne voulons faire que signaler : la gastro-élylrotomie. Cette opération, due à Ritgen et à Baudelocque, paraissait abandonnée, lorsqu'elle vient d'être refaite en Amérique, par des accoucheurs autorisés, Gaillard Thomas et Skene, auxquels elle a donné quelques succès.

Cette opération consiste à extraire le fœtus par une ouverture faite au vagin ; on incise la paroi abdominale parallèlement à l'arcade crurale; on décolle le péritoine, puis le vagin est incisé sur sa partie latérale et supérieure, et l'on extrait le fœtus par le col dilaté et l'ouverture ainsi créée.

La gastro-élytrotomie (1) a été pratiquée encore trop peu de fois pour que nous puissions la comparer à la méthode de Porro. Si elle semble, peut-être un peu théoriquement, présenter de grands avantages dans l'intégrité de la cavité péritonéale, elle offre cependant de graves dangers dans la section, des vaisseaux volumineux du vagin, dans l'extraction du fœtus, qui ne peut se faire sans confondre ou déchirer les bords de l'ouverture vaginale, etc.; enfin, elle a contre elle un manuel opératoire difficile.

Nous ne savons ce que cette opération deviendra dans l'avenir, mais nous ne voulons constater ici qu'une seule chose : c'est qu'elle est peu abordée par les chirurgiens, tandis que les opérations de Porro se multiplient tous les jours. C'est là un fait dont il faut tenir grand compte, et cette préférence des opérateurs suffit pour affirmer les avantages de l'amputation utéro-ovarique.

(1) Masson. Th. Paris, 1875.