SI

19 juin 1869.

Sommet.

Crân. céphal.

7 mois 1/2.

Mort.

Guérison.

12 janvier 1876.

Sommet.

Spontanée.

7 mois 1/2.

Vivant.

Mort.

Guérison.

23 juillet 1872.

Sommet.

Forceps.

7 mois 1/2.

Vivant.

Mort.

23 novembre 1872.

Sommet.

Forceps.

7 mois 1/2.

Vivant.

Mort.

25 Maternité

Épaule.

7 mois 1/2.

Mort.

Guérison.

Sommet.

7 mois.

Mort.

Guérison.

Janvier 1859.

r ~~ il

Mort.

31 octobre 1867.

Sommet.

Forceps.

7 mois 1/2.

Mort.

Guérison.

31 juillet 1859.

Siège.

Version céph.

Mort.

13 novembre 1867.

Sommet.

Céphalotripsie.

7 mois 1/2.

Mort.

31 Maternité

7 mois.

Mort.

Sommet.

7 mois.

Mort.

Guérison.

Mort.

20 septembre 1866.

Sommet. 1

Forceps.

7 mois 1/2.

Mort.

Guérison.

être prise de plus haut. En provoquant l'accouchement, l'accoucheur prend surtout parti pour la mère, et s'il retarde le plus possible l'époque de l'opération, il ne doit pas oublier cette considération. Mais que fait-il, sinon rétablir la proportion entre le mobile, la force et la résistance? Or, un bassin vicié étantdonné, àquelle époque de la grossesse, la tête étant supposée bien conformée, cette proportion pourra-t-elle être rétablie exactement? Pour résoudre ce problème, quels sont nos éléments de recherche? Nous ne connaissons bien que le diamètre bipariétal , étudié avec soin par Stoltz.Mais cettedonnée estloin d'être suffisante; il nous faudrait deux autres renseignements bien autrement importants : 1° l'aire utile du bassin; 2° le diamètre bitemporai, ou ce que nous pourrions appeler le diamètre utile delà tête fœtale. L'aire utile du bassin? Nous ne la connaissons pas ; actuellement nous ne pouvons apprécier que le diamètre sacro-pubien, qui ne nous fournit aucune indication sur ce point. Le diamètre utile de la tête? Mais nous ignorons la valeur du diamètre bitemporai aux différentes époques de la grossesse, et nous ne savons pas quel est son degré de réductibilité.

Ces quelques considérations suffisent pour démontrer que, pour juger l'accouchement prématuré, il faudrait dissocier ces deux termes : à savoir, d'une partla conduite tenue par l'accoucheur dans le but de le provoquer, et d'autre part la conduite tenue pendant l'accouchement lui-même.

La conduite tenue dans la provocation de l'accouchement nous amène à ia question des différents modes opératoires sur lesquels nous ne voulons pas insister. Qu'il nous suffise de signaler l'emploi de l'éponge préparée, des tiges de laminaria, de la sonde, dés douches, et surtout le ballon dilatateur imaginé par M. Tarnier. Nous Maygriei. 4

n'avons point â entrer ici dans l'appréciation de ces divers procédés, tous aujourd'hui bien connus.

Quant à la conduite tenue pendant l'accouchement, c'est d'elle que dépendra l'issue pour l'enfant et parfois aussi pour la mère. Nous n'ignorons pas qu'on a essayé de poser des règles à ce sujet : les tables de Scanzoni entre autres établissent d'une part le degré de rétrécissement du bassin, d'autre part le moment correspondant de la grossesse où on devra provoquer l'accouchement. Mais avons-nous besoin de répéter que cette conduite manque de bases et ne repose que sur une vue théorique? Nous avons dit plus haut toute notre pensée à ce sujet.

On ne saurait donc, on le voit, à l'aide de faits semblables à ceux que nous avons recueillis dans notre tableau, porter un jugement sur l'opération de l'accouchement provoqué, et il est bien difficile d'opposer le sort d'un enfant venant au mode dans ces conditions à celui d'un enfant né à la suite d'une opération de Porro ; le sort même de la mère n'est pas plus comparable dans ces deux cas.

Quoiqu'il en soit, si nous avons tenu à montrer toute la difficulté du problème à résoudre et toute l'insuffisauce d'une statistique quand elle repose sur des données aussi incertaines, nous allons examiner les résultats que nous fournissent les faits enregistrés ^dans notre tableau. Disons d'avance que nous n'avons eu à tirer de nos recherches que de bien tristes conclusions.

Sur 34 cas d'accouchements prématurés provoqués dans des bassins de 7 centimètres et au-dessous, la mère a succombé 11 fois, ce qui donne une mortalité de près d'un tiers des femmes; 6 fois, la mort est survenue après une crâniotomie et une céphalotripsie ; une fois après une ap-

plication de forceps, et dans 4 cas l'a cause de la mort n'est pas indiquée.

Quant aux enfants, 12 seulement ont été extraits vivants:

4 à 8 mois de grossesse; le bassin avait un diamètre, sacro-pubien de 7 centimètres ; 3 ont survécu.

6 à 7 mois 1/2 de grossesse ; un seul a survécu, et, dans ce cas, le bassin avait 6 centimètres 5 de diamètre antéropostérieur.

2 à 7 mois ; pas un n'a survécu.

1 à une époque ignorée; il a succombé également.

En résumé, sur 34 accouchements prématurés artificiels 12 enfants seulement ont été amenés vivants, et sur ces 12, il n'en est que 4 qui sont sortis vivants de l'hôpital Mais nous ne devons pas oublier que cette statistique si peu encourageante a été prise à la Clinique et à la Maternité, c'est-à-dire sur un terrain peu favorable aux nouveau-nés, surtout quand ils sont venus avant terme et que leur état réclame une surveillance et des soins incessants qu'une mère seule pourrait leur donner.

Quelles conclusions tirer de là ? Est-il possible de comparer les résultats de l'accouchement provoqué dans des bassins de moins de 7 centimètres et le sort des enfants nés ainsi aux résultats fournis par l'opération de Porro pour les mères et les enfants? Nous ne le croyons pas, et nous nous bornons à enregistrer les faits sans établir de comparaison entre eux. Ajoutons, que malgré l'insuffisance de nos connaissances sur les conditions de l'accouchement provoqué, cette méthode ne saurait plus avoir aucune utilité, quand le bassin est extrêmement rétréci , car alors ce n'est plus l'accouchement, c'est Tavortement qu'il faudrait provoquer.

Nous avons maintenant à comparer les résultatsde l'opération de Porro à ceux de l'embryotomie. Mais, sous ce terme générique d'embryotomie,plusieursméthodes sont à considérer : lacrâniotomie, l'embryotomie proprement dite et la céphalotripsie.

Nous occuperons-nous des cas où la crâniotomie seule suffit, suivie par exemple d'une application de forceps? Evidemment non, car cette opération ne reconnaît d'indication qu'au-dessus de sept centimètres de diamètre conjugué.

L'embryotomie proprement dite, telle qu'on la pratique par exemple dans les présentations du tronc peut présenter deux cas bien différents :

Ou bien il s'agit d'une présentation de l'épaule chez uue femme bien conformée, mais chez laquelle des conditions malheureusement trop fréquentes rendent la version impossible : tentatives infructueuses et répétées de délivrance, rétraction considérable de l'utérus qui ne contient plus de liquide amniotique, administration intempestive d'ergot de seigle, etc. C'est là une situation pleine de périls pour la femme qui va avoir à subir une opération dont les suites sont souvent funestes. Il suffit du reste de considérer le nombre des embryotomes qui ont été inventés et qui s'accroît chaque jour, pour se rendre compte des difficultés qui ont rendu de tout temps cette opération une des plus graves en obstétrique. En pareil cas nous n'avons pas à faire entrer en ligne de comparaison l'opération de Porro qui n'a jamais été proposée dans ces conditions, qui lui seraient d'ailleurs peut-être peu favorables.

Ou bien nous nous trouvons encore en présence d'une présentation de l'épaule, mais cette fois le bassin est vicié, il mesure moins ds sept centimètres dans son diamètre an-

téropostérieur... ; ici encore deux alternatives sont possibles, la femme est au début du travail, ou elle est au contraire épuisée par de longues douleurs. Est-elle au début du travail, à terme, bien entendu, la conduite la plus rationnelle sera de faire la version par manœuvres externes et une fois la tête ramenée au détroit supérieur, de pratiquer la céphalotripsie. Nous assimilons donc ce cas à ceux que nous aurons à examiner plus loin. Est-elle en travail depuis longtemps, épuisée, que fera-t-on ? L'embryotomie, évidemment ; mais nous arrivons ici à une opération si grave, si insuffisamment réglée avec les instruments que nous possédons actuellement, que nous n'avons pas le moindre terme de comparaison possible avec l'opération de Porro.

Il nous reste donc la céphalotripsie et c'est elle surtout que nous avons à envisager. On peut être appelé à la pratiquer dans tous les cas où il y a disproportion entre le volume du fœtus et la capacité du bassin, soit que la disproportion tienne au volume trop considérable du fœtus qui présente un vice de conformation quelconque, soit qu'elle tienne au bassin qui est rétréci. C'est seulement dans cette dernière hypothèse que nous avons à nous placer pour établir une comparaison avec la méthode de Porro.

Nous avons fait le relevé de six ou sept cas de céphalotripsie, nous les avons en partie extraits des statistiques •donnéesparLauth(l)etpar Stanesco(2)et en partie recherché nous-même, dans les registres de la Maternité et de l'hôpital des Cliniques.

(1) De l'embryothlasie et en particulier de la céphalotripsie. Thèse Strasbourg, 1863.

(2) Recherches cliniques sur les rétrécissements du bassin. Thèse Paris, 1869.

Nous n'ignorons pas combien ces statistiques peuvent prêter à la critique. Que de cas dissemblables, en effet, suivant les conditions où se trouvait la femme au moment de l'opération, suivant l'opérateur lui même, et le procédé employé! Que de faits différents sur lesquels nous n'avons aucune appréciation possible !

Mais ce n'est pas tout. Nous avons essayé, à propos de l'accouchement prématuré, de montrer l'insuffisance d'une statistique qui repose sur l'emploi d'une méthode où il y a tant d'inconnues ; de même ici nous allons retrouver des inconnues qui enlèvent à la statistique une grande partie de sa valeur.

Les indications de la céphalotripsie commencent au moment où le diamètre le plus rétréci du bassin devient égal ou inférieur au diamètre bimastoïdien dufœtus. Or, sur les deux termes les plus importants de la question nous n'avons que des données insuffisantes. D'une part nous ne pouvons apprécier exactement le volumedela tête du fœtus. D'autre part, le bassin a une aire que nous n'apprécions pas, et il peut exister des cas, où le diamètre le pl us rétréci du bassin laissant passer le diamètre bimastoïdien, l'aire sera conformée de telle sorte que le diamètre occipitofrontal ne pourra passer.

Et ce n'est pas seulement l'aire utile au détroit supérieur que nous ignorons, c'est la conformation du canal pelvien lui-même, qui est vicié, et que doit suivre la tête broyée du fœtus. Deuxbassins qui présentent un égal degré de rétrécissement antéro-postérieur peuvent offrir des différences très grandes au point de vue qui nous occupe; dans l'un la céphalotripsie sera facile, dans l'autre elle offrira les plus extrêmes difficultés, Accusera-t-on alors le céphalotribe ? Mais il faudrait autant de céphalotribes que de bassins vi-