DES LIEUX OU L'ON DOIT APPLIQUER LE TRÉPAN
Dans les traités anciens, ce titre était remplacé par celui-ci: « Des lieux où l'on ne doit pas appliquer le trépan.» A. Paré en compte Six :
«lo Sur l'os fracturé quand il est détaché en entier ou en grande partie ; |
« 2° Sur les sutures ;
«3° Sur les sourcils à cause du sinus frontal ;
«4° À la partie postérieure ou occipitale, de peur que la substance du cerveau ne sorte dehors par l'ouverture faite à l'os par
l’effet de sa pesanteur ;
«5° Sur les os bregmatiques ou fontanelles des petits enfants, qui ne sont pas assez solides pour soutenir le trépan ;
« 6° Sur les tempes pour éviter la section et, par la suite, la paralysie du muscle masticateur.»
1 OEuvres complètes d'A. Paré : édition de Malgaigne, 1840, pag. 63,
Pour Sabatier‘, l'application du trépan ne peut avoir lieu près de la base du crâne (on ne trépanait pas au-dessous d’une ligne horizontale qui, commençant à la bosse nasale, allait se rendre à la protubérance occipitale), ni sur les sinus frontaux, qui ont une profondeur indéterminée, ni sur la partie moyenne de l'occipital à cause de l'inégalité d'épaisseur de ses parois, de l'épaisseur des muscles et de la présence du pressoir d'Hérophile, ni à l'angle antérieur et inférieur des pariétaux à cause de l'artère méningée moyenne. (
La plupart de ces craintes étaient chimériques. Aujourd'hui, on trépane dans tous les points qui sont accessibles.
Seulement il y a lieu de se préoccuper de certaines éventualités; par exemple, de l'hémorragie de l'artère méningée moyenne, dont la ligature peut présenter des difficultés.
Le point d'application du trépan était nettement indiqué autrefois quand, avec la lésion profonde, il existait une lésion extérieure indicatrice, plaie, ecchymose, bosse sanguine : c'était là le lieu d'élection, à moins toutefois que ce ne fût un lieu réservé, dans lequel cas, on s’en rapprochait le plus près possible. (A. Paré).
Lorsqu'il n'existait aucun indice local susceptible de faire présumer le siège de la lésion, Boerhave, Van-Swieten, conseillaient d'appliquer le trépan aux deux côtés du crâne jusqu’à ce que l’on trouvât le point lésé. Le hasard seul faisait tomber sur le siège du mal. Il devait être bien rare que, dans de pareilles conditions, on tombât du premier coup sur la lésion (épanchement sanguin, esquille de la table interne, etc...) eton comprend facilement que le patient eût à subir, le plus souvent, plusieurs applications de trépan. Pagès, Smucker, Poupérinne ont appliqué 5 couronnes avec succés, Desportes 7, Solingen 7 aussi, sur le prince d'Orange, Gooch, Quesnay plus de 12; le chirur-
! Médecine opératoire, tom. II, pag. 434,
gien du duc de Nassau, Chadborn, appliqua 27 couronnes sut le crâne de son royal client avant de tomber sur le siège de l’épanchement. Le blessé guérit. Peut-être, dit Aug. Broca, une tête princière élait-elle prédisposée pour supporter allègrement un tel nombre de couronnes.
Aujourd'hui comme autrefois, lorsqu'il existe une lésion pariétale indicatrice (plaie, contusion, enfoncement des os, corps étrangers), c'est là qu'on applique le trépan.
Néanmoins si, avec cette lésion locale, il existait des symptômes (paralysies ou convulsions localisées) indiquant une lésion dans un point de l'écorce cérébrale plus ou moins éloignée de la lésion pariétale, du côté opposé par exemple, nous croyons qu'il ne faudrait- pas hésiter à appliquer l'instrument au niveau du point désigné par les localisations. A plus forte raison, ce sera le signe physiologique qui indiquerale lieu d'application du trépan quand le signe local fera défaut.
Le progrès réalisé par les recherches physiologiques et anatomo-pathologiques de ces dernières années consiste en ceci : c’est que, en l'absence de toute lésion locale indicatrice, il suffit que le blessé présente soit de l’aphasie, soit des troubles moteurs localisés dans un membre ou une partie de membre, pour que le chirurgien qui se décide à intervenir soit à peu près certain, au moyen de quelques mensurations, de tomber sur le siège précis de la lésion qui existe à la surface du cerveau.
Ceci nous conduit à l'étude des circonvolutions cérébrales, à celle de la topographie crânio-cérébrale et à l’étude des localisations cérébrales, plus particulièrement à celle des centres moteurs corlicaux à cause de leurs applications chirurgicales.
Circonvolutions cérébrales
Quand on vient d'enlever par un trait de scie la calolte crànienne, le cerveau apparaît composé de deux hémisphères reliés par une commissure blanche.
, Fig. 1 (d'après M. Richer). Face externe, Hémisphère gauche. — 1, scissure de Sylvius ; — 2, sillon de Rolando ; — 3, scissure interpariétale ; — 4, seissure par allèle ; — 5, scissure perpendiculaire externe. .
F1, première circonvolution frontale ; — F?, deuxième circonvolution frontale: — F3, troisième circonvolution frontale : ; — Fa, circonvolution frontale ascendante : — Pa, circonvolution pariétale ascendante; — Ps, lobule pariétal inférieur : — Pc, lobule du pli courbe; — T, pote circonvolution tem
porale; — T2, deuxième circonvolution temporale : ; — O, première circonvolution occipitale ; — OZ, deuxième circonvolution occipitale ; — O3, troisième circonvolution occipitale. ;
La masse cérébrale présente à sa surface une série de sillons plus ou moins profonds, délimitant des saillies appelées circonvolutions. Les sillons principaux ou scissures divisent l’encéphale en lobes : frontal, pariétal, femporal, occipital, sphénoïdal et lobule para-central.
Entre les deux hémisphères est la scissure interhémisphérique; entre les lobes frontal et pariétal, celle de Rolando ; entre les lobes frontal et pariétal d’une part, le lobe temporal de l'autre, la scissure de Sylvius ; entre les lobes temporal et occipital, la scissure perpendiculaire externe,
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La scissure de Sylvius part de l'angle externe de l'espace perforé antérieur, se dirige en dehors, contourne l'hémisphère et remonte sur la face externe, qu'elle parcourt obliquement en haut et en arrière, après un trajet de 8 à 9 cent. Elle a plusieurs prolongements : antérieur ou horizontal, postérieur ou ascendant Entre les deux est le pied de la 3° circonvolulion frontale. Large et profonde au début, elle forme la vallée Sylvienne.
La plus importante, à notre point de vue, est celle de Rolando, dont les bords constituent la zone motrice, au moins en partie. Cette scissure commence dans l'angle formé par les rameaux horizontal et ascendant de la scissure de Sylvius. Sa direction est oblique en haut et en arrière. Elle atteint le bord supérieur de l'hémisphère et y fait une encoche. Sa longueur est de 9 centimètres en ligne droite, en suivant les flexuositès, 118 millimètres chez l'homme, 113 chez la femme. Elle est profonde de 10 à 20 millimètres. D’après Féré, son extrémité supérieure est distante de l'extrémité antérieure de l’hémisphère de 111 mülimètres, de l'extrémité postérieure de 49 millimètres ; son extrémité inférieure est distante de l'extrémité antérieure de l'hémisphère de 71 millimètres, de l'extrémité postérieure de 89 millimètres‘. Elle peut être rectiligne, mais rarement. D'ordipaire, en allant de haut en bas, elle se dirige en bas et en avant, . puis en basetenarrière, puis de nouveau en baseten avant. Broca donne le nom de genoux aux saillies formées par les changements de direction.
La scissure perpendiculaire externe, oblique en bas et en avant, est longue de un à deux centimètres. Enfin la scissure calcarine se trouve sur la face interne des hémisphères.
Ces scissures délimitent entre elles les lobes cérébraux
Etudions ceux-ci maintenant.
1 Testut : Anatomie humaine, tom, If, 1892
Le lobe frontal, situé à la partie antérieure de l'hémisphère, est limité en arrière par la scissure de Rolando; en bas, par celle de Sylvius; en haut, par le bord supérieur de l'hémisphère.
On y distingue trois circonvolutions séparées par deux sillons antéro-postérieurs limitant un troisième vertical ou prérolandique. Ce dernier borde la quatrième frontale ou frontale ascendante.
Celle-ci s'étend du lobule paracentral à la scissure de Syivius, où elle s’unit à la pariélale ascendante en formant l'opercule rolandique. Elle est en continuité avec le pied des trois frontales. Sa direction est la même que celle de la scissure de Rolando.
La première frontale constitue le bord supérieur de l’hémisphère. La deuxième frontale, située au-dessous de la précédente, se détache de la partie moyenne de la frontale ascendante. Elle est plus volumineuse que F,. La troisième frontale ou circonvolution de Broca est de beaucoup la plus importante à cause du rôle physiologique à elle dévolu, surtout dans l’hémisphère gauche. Parallèle à la scissure de Sylvius, elle forme le bord externe du lobe frontal, et son pied se confond en arrière avec ceux de la frontale et de la pariétale ascendantes. Elle a une longueur de deux centimètres à deux centimètres et demi. Les prolongements de la scissure de Sylvius rendent son trajet en apparence très irrégulier, et la divisent en trois parties : la tête (peu importante), le cap et le pied.
Le cap, compris entre les deux rameaux de la scissure de Sylvius, à la forme d'un coin pointu ou mousse et plonge dans la vallée Sylvienne. Sa base est reliée par deux plis de passage à Ps
Le pied ou portion postérieure, circonvolution de Broca, a la forme d’un quadrilatère. Il est en contact : en avant, avec le cap; en arrière, avec la frontale ascendante; en haut, avec RoEs en bas, il forme la lèvre supérieure de la scissure de Sylvius.
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D'après Meynert et Rüdinger, la circonvolution de Broca ne se développerait que chez les anthropoïdes et chez l’homme, où elle alteindrait son plus haut degré de perfectionnement, Les trois frontales contournent la partie antérieure de l'hémisphère cérébral et se continuent avec les circonvolutions du lobe orbitaire à la base du cerveau.
En arrière de la scissure de Rolando, se trouve le lobe pariétal, limité : en haut, par la scissure inter-hémisphérique ; en bas, par celle de Sylvius ; en arrière, par la scissure perpendiculaire externe. On y trouve encore le sillon post-rolandique se terminant par le sillon interparié!al ; ils divisent le lobe en trois circonvolutions.
La pariétale ascendante, unie à la frontale ascendante par deux plis de passage en haut et en bas (opercule rolandique), forme la lèvre postérieure de la scissure de Rolando. Elle forme avec la frontale ascendante la plus grande partie de la zone motrice.
En haut et constituant la limite supérieure de l’hémisphére, se trouve la pariétale supérieure, limitée en bas par le sillon interpariétal. Elle aboutit en arrière à la scissure perpendiculaire externe. Au-dessous d'elle et parallèle à sa direction, on voit la circonvoiution pariétale inférieure ou circonvolution du pli courbe. Gelle-ci s'étend du pied de la frontale ascendante à la première circonvolution temporale. Le pli de passage qui les unit constitue ce que Gratiollet a appelé le pli courbe. D'abord incliné en arrière et en haut, il se dirige ensuite en bas et en avant et se continue avec la T, coiffant l'extrémité postérieure de la scissure de Sylvius.
Au-dessous du lobe pariétal et en avant du lobe occipital, occupant la partie inférieure de l'hémisphère, est le lobe temporal que limite, en avant, le pôle de même nom de l'hémis< phère, en bas, le bord de celui-ci. Il est parcouru par deux
sillons parallèles, à direction antéro-postérieure, circonscrivant
trois circonvolutions parallèles, dont la première se continue avec P,, la deuxième avec le pli courbe, la troisième avec 0,.
Le lobe occipital forme la partie postérieure de l'hémisphère et est limité en avant par les vestiges de la scissure perpendiculaire externe. Il forme le bord postérieur de l’hémisphère. Deux sillons divisent ce lobe en trois circonvolutions à direction antéro-postérieure. La O, s’unit à la P, ; la O, est bornée par l’incisure préoccipitale. |
Les circonvolutions et la masse cérébrale centrale sont irriguées par les branches de la carotide interne et les vertébrales. Ces artères, d’après les recherches de Duret, contrairement à celles d'Heubner, sont terminales. D’après Testut, elles seraient faiblement anastomosées entre elles.
Les vertébrales, réunies en un seul tronc, le tronc basilaire, et les deux carotides internes, forment l'hexagone de Willis, d’où partent les cérébrales.
La cérébrale antérieure irrigue la partie antérieure de la face interne et de la face externe de l’hémisphère. La Sylvienne, logée dans la scissure de même nom, donne des rameaux à F,, à F,, aux deux tiers inférieurs de la zone rolandique, à la pariétale imférieure, à la pariétale supérieure en partie, au pli courbe, à la partie antérieure du lobe occipital, à T,, à T,, à la pointe du lobe temporo-occipital et à la région rétro-insulaire.
La cérébrale postérieure arrose le lobe temporo-occipital, la T,, la partie postérieure du lobe occipital.
La Sylvienne et la cérébrale postérieure envoient des ramifcations dans les noyaux gris. Cette dernière donne aussi les choroïdiennes.
Les veines superficielles des circonvolutions se rendent dans les sinus dont nous parlerons plus loin. Celle des. noyaux centraux, du centre ovale, des plexus choroïdes, forment les deux veines de Galien, qui aboutissent dans le sinus droit. Ces der-
ve
nières recoivent les veines basilaires qui, avec les veines cérébrales, forment le polygone veineux de la base. Nous connaissons le cerveau, au moins grossièrement, ainsi que son mode d'irrigation ; voyons maintenant quelles sont les
“enveloppes qui le recouvrent et le séparent du crâne osseux.
Ce sont ces membranes fibro-vasculaires qui constituent les méninges.
Directement appliquée sur le cerveau, pénétrant jusque dans
les plus petits sillons, existe une membrane ou plutôt un fin
réseau cellulo-vasculaire, nourricière du cerveau : c’est la piemère. Elle forme uue gaine aux nerfs et aux vaisseaux qui entrent dans le cerveau où qui en sortent.
Au-dessus, est la séreuse du cerveau : l’arachnoïde. Elle est formée de deux feuillets : le feuillet pariétal est adhérent à la dure-mère; le feuillet viscéral, aux saillies du cerveau. Ce dernier passe à la manière d’un pont sur les anfractuosités cérébrales, ce qui amène la formation d'espaces sous-arachnoïdiens ou lacs (sylvien, calleux) contenant le liquide céphalorachidien.
Enfin, une dernière enveloppe fibreuse est constituée par la
. dure-mère. Celle-ci est composée des deux feuillets : l’un,
épais, sillonné de gros vaisseaux, fibreux, externe, est en rapport avec la face interne des os du crâne et lui sert de périoste. L'autre feuillet, interne, plus mince et nacré, adhère intimement à l’arachnoïde. C’est lui qui envoie dans les interstices du cerveau des prolongements ou cloisons (faux du cerveau).
Le feuillet externe n’est pas adhérent au crâne sur toute son étendue, mais seulement en certains points, au niveau des sutures, surtout, de l’apophyse crista-galli, du bord supérieur du rocher, et au pourtour du trou occipital.
Gérard-Marchand a décrit en 1880, dans la dure-mère, une région qu'il appelle « zone décollable » où cette membrane contracterait des attaches particulièrement lâches avec le temporal
et l'occipital, attaches qui seraient facilement rompues par les épanchements hémorrhagiques de la méningée moyenne. Cette zone s'étend : d'avant en arrière, du bord postérieur des petites ailes du sphénoïde jusqu’à deux ou trois centimètres de la protubérance occipitale interne ; de haut en bas, du sinus longitudinal supérieur à une ligne transversale allant des petites ailes du sphénoïde à la base du rocher, c’est-à-dire, environ treize centimètres de longueur sur douze de hauteur. Ceci à une très grande importance au point de vue du siège et de l'étendue de l'épanchement traumatique et des points où peut et doit porter l'intervention, s’il y a lieu.
La dure-mère, avons-nous dit plus haut, envoie vers le crâne des prolongements ; c’est dans son dédoublement à ce niveau que sont contenus les sinus veineux où se jettent les veines du cerveau et des méninges. La position de deux d’entre eux, le sinus longitudinal supérieur et le sinus latéral, est importante à déterminer, car ils peuvent gêner et leur ouverture provoquer une hémorrhagie quelquefois mortelle. Le premier est dans la gouttière que forme la suture sagittale depuis le trou borgne jusqu'à la protubérance occipitale interne. On l’évitera en trépanant à deux centimètres ét demi de la suture interpariétale. Arrivé à la protubérance occipitale interne, le sinus longitudinal supérieur reçoit comme affluent le sinus latéral ; leur réunion forme le pressoir d'Hérophyle. Le sinus latéral se dirige vers l'angle postéro-inférieur du pariétal, s'infléchit brusquement en bas et en avant pour aboutir au trou déchiré postérieur. Dans les traumatismes de la région latérale et postérieure du cräne, ce sinus, situé derrière le rocher, est fréquemment lésé par les esquilles ou est compris dans le trait de fracture, Lôbker ‘ donne, pour découvrir ce sinus, une ligne allant de la protubérance occipitale externe à la base de l’apophyse mastoïde.
L'enveloppe osseuse du crâne est formée en avant par le
! Lôbkér, Médecine opératoire, 1895,
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frontal ; sur les côtés, par les temporaux ; en arrière, par l’occipital ; en haut, par les pariétaux. Sur une coupe médiane antéropostérieure, on à à étudier une face externe ou table externe ou tégumentaire, une face interne, table interne ou cérébrale, lame vitrée. Entre les deux est une couche de Lissu osseux, poreux, le diploé. La table externe est dure, solide, élastique ; la table interne, plus mince, irrégulière et cassante.
L'épaisseur du crâne varie avec le développement général du squelette et avec chaque os du crâne. Elle atteint dix à douze millimètres à la protubérance occipitale externe, six ou sept au niveau du frontal et deil’occipital, deux à trois sur les pariétaux et les sinus(Manouvrier).
Sur la table interne il n'y a d’importlant à signaler que les sillons produits par l’arlère méningée moyenne (feuille de figuier), qui est le plus souvent ouverte dans les traumatismes du crâne. Branche de la maxillaire interne, là méningée moyenne entre dans le érâne par le trou petit-rond. Elle chemine d’abord d’arrière en avant et en haut sur la portion écailleuse du temporal et la grande aile du sphéuoïde vers l'angle antéro-inférieur du pariétal. En ce point, elle se divise en une branche antérieure et une branche postérieure, plus grêle, allant vers l’angle postéro-inférieur du pariétal. La bifurcation peut se faire plus bas dans la fosse temporale. Les autres artères de la dure-mère sont les méningées antérieures, venant des ethmoïdales la petite méningée, branche de la maxillaire interne, passant par le trou ovale, la méningée postérieure passe par le trou déchiré postérieur ou le trou occipital.
Ces artères sont accompagnées de veines quise jetient soit dans le sinus longitudinal supérieur, soit dans les plexus ptérygoïdiens. Elles forment des lacs sanguins (Trolard, Faivre). Il est bon de dire, en passant, que toutes ces artères, engainées pär la dure-mère, sont béantes à la coupe et ne peuvent se rétracter. L'hémostase sera donc difficile à faire.
La surface tégumentaire des os du crâne présente quelques points intéressants qui nous serviront ensuite à établir des points de repère pour trépaner.
Sur la voûte nous avons la suture inter-pariétale qui se prolonge en avant par la suture métopique ou médio-frontale. Celleei va du Nasion (point de réunion des os du nez et du frontal) au Bregma, point d’entrecroisement des sutures métopique et coronale. La suture interpariétale va du Bregma au Lambda. Tillaux détermine le Bregma, la tête étant droite, par un plan vertical passant par les deux conduits auditifs externes (plan auriculo-bregmatique). La protubérance occipitale externe fait sous le cuir chevelu une saillie qui est facilement appréciable et peut ainsi servir de point de repère: c’est l'Inion. D’après Tillaux, le Lambda serait à six centimètres au-dessus de l’Inion. L’écaille de l’occipital s’unissant avec les bords postérieurs des pariétaux, forme la suture lambdoïde, qui rappelle par sa forme le à grec. L’écaille temporale forme avec le bord inférieur du pariétal la suture écailleuse. Celle-ci aboutit en avant au point de rencontre des sutures ptéro-frontale,coronale et ptéro-temporale (sutures des grandes ailes du sphénoïde avec le frontalet le temporal) : le point ainsi déterminé est le Ptérion, situé à trois centimètres sur une ligne horizontale, partant de l’apophyse orbitaire externe. En arrière, elle rejoint la suture lambdoïde en un point nommé Astérion. |
La suture écailleuse, importante, a à peu près la même direction que la scissure de Sylvius et lui répond presque exactement. Tillaux à obtenu, comme distance moyenne de l’apophyse zygomatique au sommet de la courbe écailleuse, cinq centimètres. Sur les parois latérales du crâne, limitant la fosse temporale, on remarque les lignes courbes temporales supérieure et inférieure. La ligne courbe temporale supérieure part de l’apophyse orbitaire externe et va aboutir au bôrd postérieur de l’apophyse mastoide. Elle croise la suture coronale en un point qui est le Stéphanion.
