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Enfin la peau, très épaisse et adhérente sur le crâne, devient plus mince et glabre sur le front et les tempes. Elle est riche en glandes sébacées. Les vaisseaux, particulièrement abondants dans toute larégion, s’anastomosent à plein canal avec ceux du côlé opposé. Dans le cuir chevelu, nous connaissons leur disposition. Ce sont : en avant, les frontales, branches de l’ophtalmique, se dégageant de l'orbite par l'angle interne et le trou susorbitaire ; en arrière, l'occipitale, branche de la carotide externe. Sur les côtés on a trois plans artériels : le premier, formé par la temporale superficielle, branche de la carotide externe, est sous. cutané ; très flexueuse, la temporale est souvent variqueuse ; le deuxième et le troisième plans sont constitués par les branches des deux temporales profondes, de la maxillaire interne. La méningée moyenne forme un quatrième plan artériel dans cette région où les moindres plaies saigneront beaucoup, mais où la compression agira bien. Les veines vonten haut dans les sinus et la veine opthalmique, en bas dans la jugulaire interne.

Topographie cranio-cérébrale

Peut-on arriver, étant donné un crâne revètu de ses parties molles, à déterminer à peu près exactement les rapports du cerveau avec la paroi cränienne ? Nombreux sont les auteurs et les procédés qu'ils ont donnés. Nous nous bornerons à indiquer ceux qui, nous paraissant les plus simples, offrent en même temps le plus de précision relative, car, dit Chipault: «ce qu’il »faut au chirurgien, c’est bien plus un procédé simple qu’un »procédé. mathématiquement exact.» On trépane d’ailleurs assez largement aujourd’hui pour compenser une erreur possible de quelques millimètres.

Comment a-t-on pu arriver à déterminer les rapports du cerveau avec la boîle osseuse et les parties molles ?

Certains taraudaient le crâne et, à travers les orifices ainsi pratiqués, introduisaient des fiches en bois, en ivoire (Broca 1861), en fer (Bischolf 1868) et déterminaient les rapports de ces points avec ceux correspondants du cerveau. Poirier emploie la même méthode mais sur des cadavres injectés !.

D'autres, comme Féré (1875), Poirier, Syminogton, font des coupes verticales et horizontales après congélation *?. Quelquesuns enlévent des segments crâniens limités et étudient les régions du cerveau mises ainsi à nu (Féré, Seeligmuller 1886), Giacomini): c'est le procédé des aires crâniennes de Turner (1874), Müller (1889) ° trace une ligne naso-iniaque médiane sagittale, la même horizontale passant au-dessus du pavillon de l'oreille, les divise chacune en dix parties et réunitles points homonymes par des lignes divisées elles-mêmes en dixièmes ; il trépane et colore le cerveau au bleu de méthylène. ù

Zernov* (1890) invente un encéphalomètre construit sur le même principe.

Winckler* détermine, par des triangulations successives de la surface crânienne et de la surface cérébrale, une aire centrale, constante, et des aires environnantes, inconstantes, où le point cherché se trouvera d'autant moins que ces dernières s'éloignent davantage de l'aire centrale.

Heîtler (1873)°, à l’aide du diopter de Lucæ, dessine en grandeur naturelle et par projection: 1° le contour extérieur des parties molles ; 2° les sutures crâniennes ; 3° les circonvolutions et les scissures du cerveau ; il superpose ensuite sur une même figure plane les trois dessins obtenus.

1 À, Chipault ; Chirurgie opératoire du système nerveux, 1894, pag. 51, tom. I. A. Chipault ; loc. cit., pag. 51.

A. Chipault ; loc, cit., pag. 53.

A. Chipault; loc. cit., pag. 54,

A. Chipault ; loc. cit., pag. 58.

6 À, Chipault ; loc. cit., pag. 59.

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Wolongham (1894), sur une tête hydrotomisée et injectée, le cerveau étant durci à l'alcool absolu, fait des mensurations et calcule les angles avec l'appareil de Masse ; le tout est rapporté sur le papier. Il contrôle les résultats obtenus en enfoncant dans les scissures des pointes de Paris dont la tête colorée laissera une empreinte lorsque le cerveau sera replacé dans la cavité crânienne. Ces empreintes sont ensuite reportées à l'extérieur par des perforations.

D'autres ont eu l’idée d'appliquer aux recherches de topographie cranio-cérébrale le procédé photographique employé en anthropométrie. Fraser * injecte un sujet, puis superpose sur un même cliché photographique les divers plans obtenus par des dissections successives.

Gratiolet $ (1857), qui semble avoir eu, le premier, l'idée d'établir les rapports du cerveau et du crâne, coulait du plâtre dans la cavité crânienne et reportait sur ce moulage le tracé des scissures et des circonvolutions déterminées par des mesures prises sur le cerveau, préalablement enlevé. Cette méthode le ‘conduisit à des résultats erronés, puisque cet auteur croyait que les scissures coïncidaient avec les sutures crâniennes.

Quelques auteurs ont cherché à faire dessiner au cerveau luimême ses scissures et ses circonvolutions. Ils enlèvent le cerveau, dessinent à la face interne du crâne les sutures, coulent du plâtre et, sur ce moule, reportent les scissures de l’hémisphère correspondant (Ecker, 1876 et Chiaruggi, 1886).

Enfin il y a les procédés d’autogravure cérébrale $ ; Anderson (1879) et Makins (1890) ouvraient le crâne, dessinaient sur la face externe de la dure-mère les scissures et les circonvolutions,

1 À, Chipault, loc. cit., pag. 60.

? A. Chipault ; loc. cit., pag. 62.

3 Terrier et Péraire ; L'opération du trépan, pag, 120. # A. Chipault ; loc. cit., pag. 64.

5 A. Chipault ; loc, cit., pag. 65.

la suturaient et réappliquaient la moitié correspondante du crâne à la face interne duquel s'imprimait le dessin qu'on pouvait ensuite rapporter à l'extérieur.

Dehierre et Lefort (1890) remplacent la lamelle ou le panneau osseux par de la baudruche.

Yarini combine l’autogravure cérébrale et les moulages intracrâniens.

On à pu indiquer les rapports des hémisphères cérébraux et des parois crâniennes ‘ : le bord interne suit la ligne médiane de l’inion au nasion; le bord externe commence au nasion et se dirige en haut et en dehors, pour se trouver vers l’extrémité de l'orbite à 6 ou 8 millimètres au-dessus de la ligne sus-orbitaire. À partir de ce point, il devient obliquement descendant: une ligne partant de 1 centimètre au-dessus de l'angle orbito-temporal et allant aboutir à 1 centimètre au-dessus de l’inion, correspond au bord inféro-externe du lobe frontal et du lobe occipital, en laissant au-dessous d’elle le bord inférieur du lobe temporal. Ce bord du lobe temporal commence à 4 centimètres et demi en arrière de l’apophyse orbitaire externe, pour se diriser en bas et en avant jusqu’à la pointe mousse du lobe, «dlogée dans l'excavation sphénoïdale et située en moyenne à 15 millimètres en arrière du bord externe de l’apophyse orbitaire et à 2? centimètres au-dessus de l’apophyse zygomatique. De cette pointe, le bord inférieur du lobe temporal descend obliquement en bas et en arrière vers le conduit auditif et revient affleurer le bord supérieur de l’apophyse zygomatique au niveau de la cavité glénoïde.» (Poirier).

Les ventricules latéraux sont circonscrits, d’après Poirier, par quatre plans : deux horizontaux, deux frontaux*.

Le plan horizontal supérieur passe à 5 centim. au-dessus de

1 À. Chipault; loc. cit., pag. 79.

2 Chipault ; loc. cit., 114.

l’arcade zygomatique ; le plan horizontal inférieur à ? centim. au-dessous de la même arcade: le‘premier de ces plans rase la face supérieure de la corne frontale, le second rase la paroiinférieure de la corne sphénoïdo-temporale. Des deux plans frontaux, l’antérieur, mené perpendiculairement à l’apophyse zygomatique, à l'union du tiers antérieur et des deux tiers postérieurs de cette apophyse, affleure la pointe de la corne frontale; le postérieur, qui passe à 5 centim. en arrière du sommet de l'apophyse mastoïde, limite la corne occipitale. Ne pas dépasser 4 centim. au niveau de T,. |

Le cervelet est compris dans l'intervalle formé par une première ligne allant du tubercule rétro-orbitaire à l'inion et une deuxième allant de l’inion au sommet de l’apophyse mastoïde. Il faut trépaner sur le milieu de la ligne inio-mastoïdienne qui correspond au sinus latéral.

L'exposé que nous ferons plus loin des localisations cérébrales nous montrera que deux lignes, surtout, ont de l'importance au point de vue chirurgical ; ce sont les lignes rolandique et sylvienne, à cause de la répartition des principaux centres moteurs autour d'elles. De plus, il est important, en cas d’hémorragie, de pouvoir découvrir et pincer la méningée moyenne et de connaitre la position des sinus pour les éviter ou les découvrir.

L'artère méningée moyenne ou sphéno-épineuse, au moment de se diviser en rameaux, est, en moyenne, à 5 millim. en arrière de la suture coronale. D’après Malgaigne’, elle se trouverait sous l’angle antéro-inférieur du pariétal, et on devrait trépaner en cet, endroit pour la trouver. Jacobson indique un point situé à 5 centim. en arrière et à 12 millim. au-dessus de l’apophyse orbitaire externe- Poirier conseille d'élever sur l’arcade zygomatique une perpendiculaire à égale distance du bord

! Terrier et Péraire ; loc. cit., pag. 151. — Chipduit ; loc. cit., pag. 98.

postérieur de la branche montante de l'os malaire et du conduit auditif externe, à » centim. au-dessus de l'arcade *.

Quant aux sinus, nous avons déjà étudié leur topographie.

Négligeant de faire une longue énumération des procédés qui ont été donnés pour construire telle ou telle ligne, nous ne décrirons que Ceux qui arrivent au but proposé le plus simplement possible.

Scissure de Rolando. — D'après Poirier, l'extrémité supérieure de la scissure de Rolando est à 18 centim. ou à 18 centim. et demi du nasion sur la ligne naso-iniaque supérieure.

Bergmann* la détermine aussi en faisant passer une perpendiculaire par le bord postérieur de l'apophyse mastoïde : le point cherché est à l’entrecroisement de celte ligne et de la suture sagittale.

Pour déterminer l'extrémité inférieure de la ligne rolandique, on peut, comme Lucas-Championnière®, tracer du point de rencontre de la ligne courbe temporale et de l’apophyse orbitaire externe, une horizontale de 7 centim. à l’extrémité postérieure de laquelle on élèvera une perpendiculaire de 3 centim. : le point ainsi précisé sera l’extrémilé inférieure de la ligne rolandique.

Bergmann et Merkel mènent de l'articulation temporo-maxillaire une verlicale qui va couper là suture sagittale. Le point cherché est à cinq centimètres au-dessus du conduit auditif externe.

Poirier a modifié ce dernier procédé de ja façon suivante : il a trouvé expérimentalement que l'extrémité inférieure de la scissure de Rolando est toujours, à 5 millim. près, sur une verticale menée par la paroi osseuse antérieure du conduit auditif

1 Chipault; loc. cit., pag. 117.

2? Terrier et Péraire, loc. cit., pag. 143.

3 Terrier et Péraire; loc. cit., pag. 134.

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externe à 7 centim. au-dessus de ce conduit. De plus, l’apophyse zygomatique, à peu près horizontale, est un point de repère absolument fixe. D'où le procédé pratique suivant : tracer une horizontale suivant le bord de l'apophyse zygomatique, élever une perpendiculaire passant devant le tragus, dans la dépression préauriculaire ; l'extrémité inférieure de la scissure de Rolando sera sur cette perpendiculaire à 7 centim. au-dessus du conduit auditif '.

Scissure de Sylvius.— Poirier trace une ligne naso-lambdoïdienne allant de l'angle fronto-nasal à 1 centim. au-dessus du lambda : c’est la véritable ligne sylvienne, car, après avoir touché le cap de F,, elle suit la lèvre externe de la scissure sur un parcours de 5 à 6 centim., rase la partieinférieure du lobule du pli courbe, traverse la base du pli courbe et aboutit à la suture pariéto-occipitale. Cette ligne passe à 6 centim. au-dessus du conduit auditif externe. Le pli courbe se trouve situé sur ce trajet à 7 centim. du lambda; le lobule du pli courbe est à 10 centim. un peu au-dessus de la ligne ; chez l'enfant, le pli courbe est à 6 centim. et le lobule du pli courbe à 9 centim. du lambda ?. ‘

La scissure perpendiculaire externe correspond à peu près exactement au lambda.

Chipault® a proposé, dans son volume de chirurgie opératoire du système nerveux (1894), un procédé permettant de découvrir facilement les scissures, les circonvolutions, les artères, les sutures, etc: il prend comme points de repère le nasion, l'inion et le bord supérieur du tubercule postérieur del’apophyse zygomatique ; il trace la ligne médiane naso-iniaque, qu'il divise en centièmes ; il y détermine plusieurs points sagittaux :

! Chipault ; loc. cit., pag. 99.

? Chipault; loc. cit., pag. 105. :

3 À, Chipault ; loc. cit., pag. 120.