OBSERVATION XXI

Grossesse extra-utérine. — Fœtus libre dans la cavité abdominale. — Laparotomie.

Observation recueillie dans le service de M. le professeur GRYNFELTT par M. Poece, chef de clinique L}

La nommée C..., Louise, 27 ans, célibataire, entre à la Clipique le 5 janvier 1K93, se croyant près du terme d’une grossesse dont elle fait remonter le début au 15 avril. |

Pas d’antécédents héréditaires intéressanis. Dans ses antécédents pathologiques personnels, on n° relève qu'une fièvre typhoïde qui a évolué sans complications. Réglée pour la première fois à 16 ans, elle a toujours eu une menstruation irrégulière ef peu abondante. Leucorrhée depuis cette époque. A l'âge de 21 ans, grossesse terminée à terme et naturellement par la naissance d’un enfant vivant, qui a succoinbé le troisième jour. La menstruation a reparu deux mois après, mais comme par le p ssé elle a continué à être peu abcndante et irrégulière.

Dernière apparition des règles le 15 avril. Peu après se montrent les phénomènes habituels du début de la grossesse, qui ne laissent à la femme enceinte pour la seconde fois et intelligente aucun doute sur la réalité de cette dernière. En septembre, les

! Cette observation, communiquée à la Société de Médecine et de Chirargie de

Montpellier, a été publiée en grande partie dans le Nouv, Montpellier médical. .

DAME de

de 08 —

æouvements de l'enfant sont perçus pour la première fois, ne différent en rien de ceux sentis lors de la grossesse antérieure. Mais à la date du {4 novembre ces mouvements acquièrent une intensité peu commune : ils deviennent tumultueux, au point, dit la malade, qu’elle en était gênée pour dormir, Cela dura pendant dix jours ; brusquement, le 24 novembre, ces mouvements disparaissent, et depuis lors ils n’ont plus été perçus. À cette époque aussi, la malade à remarqué que ses seins ont diminué de volume, sans que cette diminution de volume, à s’en rapporter à son récit, ait élé précédée de phénomènes rappelant la montée du lait.

Depuis celte époque jusqu’à son entrée dans le service, la malade a loujours pu vaquer à ses occupations, n'éprouvant aucune douleur, aucun malaise, luut au plus, de Lemps en temps, quelques vagues douleurs de reins. À noter même la disparition des varices qui s'étaient montrées dans les premiers temps de cette gestation.

- En examiaant la femme, le lendemain de son entrée dans le service, M. Puech constata que le ventre était peu volumineux, qu'il renfermait une tumeur dont le fond, déjeté à droite, dépassait l’ombilic de trois travers de doigt et qui lui parut être un utérus renfermant un fœtus transversalement dirigé. Le col était long, ramolli, moins cependant qu’on aurait äù le trouver à celte époque de la grossesse et chez une mullipare ; l’orifice externe entr'ouvert, portant une encoche sur la commissure droite, laissait un peu pénétrer l'extrémité de l'index. À l’auscultation, pas le moindre bruit du cœur fœtal. LA paroi utérine paraissait flasque ; la femme accusait une sensation de déplacement de l'utérus vers le côté sur lequel elle se conchait. Depuis le 4 janvier, il s'écoule un peu de sang par les voies génitales ; cet écoulement persiste pendant une dizaine de Jours.

En présence des renseignements fournis par la malade et de ses diverses constatations, M. Puech porta le diagnostic « d'enfant

La mort retenu dans la cavité utérine» et pensa que le travail se déclarerait dans quelques jours à l’époque du terme. Ce diagnostic fut d’ailleurs, peu après, confirmé et accepté par le professeur Grynfelit et par le D" Guinier, qui remplaçait dans les fonctions de chef de clinique M. Puech, absent pendant un mois.

Le 22 février, la femme, dont l'état général est excellent, commence à perdre en rouge assez abondamment: on dirait une véritable hémorrhagie menstruelle ; le 25, la perte commence à diminuer, et le 28 elle a complètement disparu.

C’est alors que M. Puech, examinant à nouveau et avec plus de soin la malade, crut pouvoir conclure à l’existenca d'une grossesse ectopique, |

Par le palper abdominal on arrivait à limiter nettement deux tumeurs; l’une, la plus volumineuse, constituée par le fœtus, siégeait à droite, elle était au reste facilement déplaçable. On pouvait la refouler jusque sur le rebord des fausses côtes. Le fœtus paraissait flotter librement au milieu des aus:s intestinales. Au-dessus du pubis la main sentait, le dépassant de deux travers de doigt, une seconde tumeur lisse, de forme arrondie, et absolument

indépendante de la première ; en combinan! le toucher au palper, .

cette tumeur semblait se continuer absolument avec le co! ; on sentait seulement par le doigt introduit dans le cul-de-sac anté : rieur une sorte de sinus ouvert en avant, donnant l'impression d'un corps utérin, volumineux fortement fléchi sur le col. Ce dernier, au lieu de la mollesse notée lors du premier examen, semblait avoir repris es caractères qu’on lui connaît chez une femme non gestante. Dans la fosse iliaque droite on sentait une sorte d'empâtement vague.

Dés lors, M. Puech porta le diagnostic de grossesse extra-utérine, avec enfant mort libre dans la cavité abdominale. La tumeur hypogastrique fat considérée comme un utérus hypertrophié par le fait de celte grossesse et fortement antéfléchi. Le lendemain,

TRE M. le professeur Grinfelti faisait les mêmes constatations et portait le même diagnostic.

Le 7 mars, la laparotomie fut pratiquée par M. le professeur Grynfeltt.

Dès l’ouverture de la cavité abdominale, la main, introduite, tombe sur le fœtus, qui est libre au milieu des anses intestinales et est extrait facilement. Avant de sectionner le cordon, on veut aller à la recherche du placenta en s’en servant comme guide ; mais, profondément altéré, il casse aussitôt, et force est de se passer de son secours. La main, introduite du côté de la fosse iliaque droite, où l’on avait noté cette sorte d’emypâtement signalé dans l’observation, fouille vainement la région.

Dans l'angle inférieur de l'incision abdominale paraît une tumeur lisse, arrondie, qui donne tout d’abord l'impression du corps de l’utérus. Mais, en introduisant la main plus en arrière et plus profondément, on attire l’utérus qui était comme coiffé par celte masse. Celle-ci est amenée assez facilement au dehors après placement de deux ou trois ligatures, et l’on constate qu’elle tient au côté gauche de l'utérus par un pédicule qui n’est autre que la trompe correspondante. Un fil est jeté sur ce pédicule, qui est sectionné et abandonné dans l’abdomen. A droite, ablation de l'ovaire, qui présente un commencement de dégénérescence kystique. Suture de l’incision abdominale, sauf dans l’angle inférieur,. par lequel on introduit une mèche de gaze iodoformée, pénétrant jusque dans le Douglas. L'opération à duré une heure et quart.

Dans l’après-midi, la malade a quelques vomissements. La température est de D 19

8 mars, matin. Temp. 37°,3; P. 108. La malade n’a plus eu de vomissements, le ventre est ballonné. Le facies est coloré ; elle a eu quelques douleurs abdominales. Elle a pris un peu de bouillon.

Soir. Temp. 370,5; P,. 110. :