ÉTUDE CLINIQUE

Cette partie de notre travail sera certainement une des plus faciles à exposer ; car, d’une part, toutes les observations concordent à peu près dans la description des symptômes ; et d'autre part, ceux-ci sont tellement typiques que le diagnostic de /uxalio erecta se fait pour ainsi dire d'emblée et à distance,

Srimson, dans son « Treatise on dislocations », décrit ainsi et en peu de mots la Zluxatio erecta : « Cette remarquable luxation est caractérisée par l'élévation marquée du bras à côté de la tête, position de laquelle il est impossible de l’abaisser sans provoquer une grande douleur ». Elévation du bras, impossibilité de l’abaisser, douleur intense provoquée par cette manœuvre, tels sont en effet les trois grands symptômes de la luxation qui nous occupe.

L'élévation du bras est plus ou moins marquée suivant les cas ; pourtant, dans toutes les observations que nous avons ici sous les. yeux, il est dit seulement que le bras luxé est élevé verticalement auprès de la tête, sauf pourtant, dans les observations d’Arserrr, de Vau- GHAN, de GnéGoire et de Lance, Dans la première de celles-ci, il est rapporté que le bras était bien vertical, mais un peu oblique en avant et en dehors. Dans le cas de Vaucnan, le bras était dirigé en haut, suivant

Prost. 2.

un angle de 45 degrés, et ce n’est que secondairement, que l’auteur rapprocha légèrement le bras en dedans, plaça l’avant-bras sur la tête, et réalisa ainsi l'attitude typique de la /uxafño erecta. Chez le malade de Gré- GoiRe, le coude était dirigé en haut, en dehors et un peu en avant ; l'épitrochlée regardait en dedans et en avant. Dans le cas de Lance, enfin, le bras était élevé selon un angle de 120 degrés, son axe prolongé aurait croisé l'union du sternum et de la troisième côte ; mais, ainsi que le fait remarquer Srimson, cette élévation moins complète du bras est peut-être la conséquence de ce fait que la luxation était dans ce dernier cas intra-coracoïdienne plutôt que sous-glénoïdienne.

Cette verticalité du bras a pour conséquence une attitude non moins typique de l’avant-bras, dont on peut . facilement se rendre compte en regardant la photographie du malade de GréGoire, rapportée dans cette thèse : « l'avant-bras y est à 1/2 fléchi et repose par le poignet sur le sommet de la tête ; le bout des doigts peut facilement toucher la nuque», Le même tableau est retracé dans toutes nos observations ; signalons seulement les quelques variantes suivantes : chez le malade de Buscn, c’est l’avant-bras qui reposait sur le sommet de la tête, et le poignet, maintenu par l'autre main, était en face de l'oreille du côté opposé. Dans le cas de Juon, l’avantbras, en pronation, reposait en travers de la partie postérieure de la tête, juste sous l’occiput, Dans le cas d'Osexsacx, c'est la paume dela main qui prenait point d'appui sur le sommet de la tête. Enfin, dans le cas de VauGuan, où le bras n'était élevé que de 45 degrés,

SEMROU LE

« l’avant-bras était fléchi et la main pendante, de telle sorte que sa face dorsale était tournée vers la face du malade » ; mais, lorsque VauGnan eut ramené le bras en dedans, vers La Lète, dans une position verticale, ilcompiéta l’attitude typique de la /uxatio erecla, en plaçant l'avant-bras sur le sommet de la tête.

Telle est donc l'attitude du membre supérieur chez un malade atteint de luxatio erecta, mais ce qui la caractérise encore c'est son absolue fixité. Nous verrons plus loin, en étudiant le mécanisme, quels sont les facteurs de cette immobilisation ; l’un d’entre eux est certainement la contraction musculaire, qui, en un mouvement de défense, s'oppose aux déplacements douloureux du bras.

La douleur, surtout provoquée par les essais de mobilisation du bras, peut aussi exister spontanément. Ce dernier fait s’observe notamment dans le cas de GRÉGOIRE, où elle était très vive, et où, pendant toute une nuit, elle empêcha le malade de dormir. De même, dans l'observation d'Osenracn,le malade ressentit une grande douleur au moment de sa chute, MacponaLp rapporte à propos de son sujet que : (son visage avait une expression douloureuse et angoissée, et il présentait une apparence tout à fait singulière, telle que je n'en avais Jamais observée auparavant ». ALserTi nous apprend qu'au moment de son traumatisme, son malade ressentit une douleur aiguë au niveau de l'épaule, et que, par la suite, il se plaignit d’engourdissement de la main. Quant à celui de Busca, il se plaignait de douleur s'étendant depuis l'épaule jusqu'à l'extrémité des doigts.

ER |) Len

Mais, comparée à cette douleur spontanée, quelque peu banale, la douleur provoquée par les tentatives d'abaissement du bras est beaucoup plus caractéristique. Dans toutes nos observations, les auteurs sont. en effet unanimes à insister sur ce point. Jup»p, en particulier, nous dit : « Les premières paroles du malade furent pour me prier de ne pas essayer d’abaisser son bras lelong de son corps, comme un de ses associés avait déjà essayé de le faire, car ilen était résulté une douleur terrible » . Paxas siguale que, chez son malade : «la tentative la plus légère pour abaisser le membre provoquait une douleur aiguë » . LanNGE s'exprime à peu près de même ; mais, comme la douleur siégeait au niveau du tiers moyen du bras, il incrimine la tension du coraco-brachial ; nous verrons plus loin, à l'étude du mécanisme, que rien ne vient corroborer cette hypothèse, Le cas de Vauenax présente ceci de particulier que le bras n'était pas absolument vertical, mais seulement élevéà 45 degrés ; or, il était alors impossible d'abaisser le coude dans une position horizontale, tandis qu'on pouvait, sans douleur, l'amener en dedans vers la tête, dans une position verticale. Le cas de Buscx est encore plus curieux; cet auteur nous dit : «le bras fut facilement abaissé le long du corps elle malade présentait alors tous les signes habituels d'une luxation, la tête del’'humérus se trouvant dans l’aisselle sur le bord inférieur de la cavité glénoïde ; mais, lorsqu 1l fut abaissé, le malade. demanda la permission de relever denouveau son bras, afin que soit soulagée la. douleur intolérable que cette position lai causait. Cette permission lui ayant été accordée, il rejeta. vivement son

bras en l'air et le replaça dans la position verticale. Ceci se répéta plusieurs fois » ,

Cette douleur, constamment provoquée par l’abaissement du bras, n’exige pas pour se produire un déplacement très étendu,le moindre mouvement du membre suffit à la réveiller.

Aussi les malades veillent-ils avec le plus grand soin à l'immobilité de leur épaule malade, tout d'abord en prenant point d'appui de leur avant-bras sur le sommet . de la tête, maïs surtout en saisissant leur poignet du côté malade avec leur main du côté sain. Ils présentent ainsi l'attitude typique rendue par la photographie rapportée dans ce travail et à laquelle correspondent presque toutes nos observations.

Le malade de Panas, lorsqu'il était couché, posait, dans le même but, son bras sur l'oreiller situé derrière sa tête. :

Ces différents symptômes cardinaux ayant été constatés, le diagnostic de /uxatio erecta sera des plus faciles : signalons pourtant encore les résultats fournis par la palpation et rapportés par certains auteurs : ils constitueront, si on les observe, des signes accessoires qui ne feront que confirmer le diagnostic préalablement établi,

Dans la plupart descas, la tête humérale fut facilement retrouvée dans le creux axillaire, Cette dernière région se trouvait même effacée chez le malade de GkéGorre :

« Les saillies du grand pectoral et du grand rond,grand dorsal sont nivelées par une bosse qui occupe le fond du creux axillaire. » Il fut impossible à cet auteur de pal-

PA D Lies

per la cavité glénoïde, Quant à Jun, non seulement il retrouva la tête humérale dans l’aisselle, mais il précise encore qu'elle se trouvait juste au-dessous de la cavité glénoïde ; et, c’est là un point important à noter, car il se trouve en concordance absolue avec les résultats de nos expériences cadavériques que nous rapporterons lors de l'étude du mécanisme de la luxatio erecta .

Quant à la position de la tête humérale dans l'observation de Lance, c'est-à-dire, « au dessous et sur le côté interne de l’'apophyse coracoïde, reposant apparemment contre celle-ci » nous ne la retiendrons pas comme caractéristique, et nous nous rallierons à la remarque de Srimson qui considère ce cas comme une variété intermédiaire entre la luxation intracoracoïdienne et la /uxatio erecta. |

Reste l'observation d’Arrerni, dans laquelle on peut relever les particularités suivantes : « la tête humérale était située un peu en arrière de la ligne axillaire, au niveau du milieu du bord externe de l'omoplate » ; de plus, l’acromion y était proéminent, et, particularité qui se retrouve également dans l'observation de GréGoire, le deltoïlde était relâché ct formait deux plis. Auserti signale encore que « la distance de l'acromion était moindre de 7 centimètres du côté lésé par rapport au côté sain, quand le bras était placé dans une position similaire ».

Sur ce point, Azserri est d'ailleurs en parfait désaccord avec Macponacp, cet auteur insistant tout particulièrement dans son observation sur l'accroissement de longueur du membre luxé, sur la rareté de ce fait, et

FF

. fe

hors

sur les précautions qu'il a prises pour éviter toute erreur dans ses mensurations,

Joignons enfin à ces nombreux symptômes les renseignements que peut fournir la radiographie, puisque celle-ci a été pratiquée sur le malade de GRréGoire, et que l'épreuve s'en trouve reproduite à la fin de cette thèse. Cet auteur l'interprète ainsi : « La radiographie montre que la tête humérale a quitté sa glène, Son col repose sur le bord inférieur de la cavité glénoïde. L'axe de l'humérus est à peu près dans le prolongement du bord axillaire du scapulum, Les os paraissent intacts. La tête humérale est à distance du gril ‘costal, sans doute parce qu'entre les deux s’interposent la masse du sous-scapulaire, du grand dentelé, et de la graisse de l’aisselle ».

Puis, afin de compléter cette étude clinique, énumérons encore les quelques cemplications signalées dans nos observations.

Srimsox rapporte que dans un cas de Meyer, une paralysie du plexus brachial persista après la réduction.

Le malade d'Ausern « ne pouvait pas redresser le coude et était seulement capable de mouvoir un peu ses doigts; il se plaignait que sa main était engourdie, » Ÿ eut-il là lésion nerveuse, tronculaire ou radiculaire, 1l ne nous est guère possible de le dire, pas plus que pour le malade de Vauenan, chez qui, lorsqu'il fut examiné un mois après son accident, on constata que « la flexion des doigts était possible, mais la préhension était excessivement faible ; l'extension des doigts et du poignet était impossible ; c'était un « poignet-tombant » très prononcé. Le