IL AD RE

sa partie adhérente à l'utérus. La réunion se fera en plaçant des points profonds qui combleront la petite

cavité, el un surjet superficiel sur la séreuse.

IF, —— TECHNIQUE DE L'ÉNUCLÉATION ABDOMINALE POUR FIBROMES INTERSTITIELS, SOUS-PÉRITONÉAUX SESSILES, SOUS-MUQUEUX SESSILES, è

2 cas peuvent se présenter :

a) L’utérus forme un globe arrondi; on sent dans son centre une masse dure, plus ou moins limitable; ou bien, un corps utérin simplement augmenté de volume. L'utérus est fendu sur sa face antérieure, l’incision part au-dessous de la région du fond, et chemine le long de la ligne avasculaire. On arrive sur le fibrome, on lexplore. L’incision est agrandie pour permettre l’extraction facile de la tumeur. Les lèvres de la plaie sont écartées; le fibrome, maintenu par des crochets, est décollé des parois de sa loge, à l’aide du doigt et de la spatule, et extrait. Si le fibrome est latéral, on peut, par cette même incision antérieure, l’extirper, en l’at- - taquant de dedans en dehors. Ce temps opératoire est facile, bénin, et remarquable par l'absence d’hémorragie; aucune ligature n'est nécessaire.

b) Si les tumeurs sont multiples, intra-utérines, on pratique également une première incision sur la Hgne avasculaire qui ést plus ou moins sinueuse, el on attaque les fibromes, par celte incision, de dedans en

dehors. On peut même attaquer un fibrome postérieur

LM

par une incision antérieure transcavitaire. On est obligé souvent de pratiquer des incisions nombreuses, pour énucléer successivement tous les fibromes. Ici encore. aucune ligature n’est nécessaire; un simple tamponnement laissé pendant la durée de l'opération suffit.

On constate alors qu’au lieu de se trouver en présence de cavités béantes, le muscle utérin estrevenu sur luimême, et la perte de substance à combler devient mi-

nime; on évitera donc de réséquer la coque utérine.

La cavité ulérine est-elle inlacle, ou a-t-elle élé ouverte ?

S1 elle n’a pas été intéressée, on ferme lincision du muscle utérin en capitonnant la plaie; on pro toute l’épaisseur de la tranche de section. Puis on suture la séreuse.

Si la cavité a été ouverte, on draine. Un gros drain est placé dans l’utérus et sort par le vagin. Si l’opération a été laborieuse, on draine en outre le cul-de-sac de Douglas. On a refermé la plaie opératoire de la facon suivante : les points de suture profonds entrent sur le bord de la séreuse, cheminent sous la surface cruentée dans toute son étendue, et ressortent sur le bord de la séreuse du côté opposé, en évitant la muqueuse. Puis, on fait par-dessus le plan de Lembert au fil de Un, La paroi abdominale est suturée plan par plan. Dans les cas où l'opération serait particulièrement grave, on suture la plaie utérine à la paroi. L'opération

est bien différente suivant que la cavité utérine a été:

Re 7 a ES

respectée, ouverte, ou même réséquée en partie; Fune est rigoureusement aseptique; l’autre presque à coup sûr septique, et la conduite à tenir, de même que ‘le pronostic, sont différents.

B) Modifications apportées à cette méthode (Docteur Raymond Petit).

Rappel Analomique. —— Si nous étudions la vascularisation de l’utérus, nous voyons que : l'artère utérine, branche de liliaque interne, aborde l'utérus en décrivant une crosse dont la convexité regarde le cul-desac latéral du vagin, et monte, très flexueux, le long du bord latéral de l’utérus; au niveau de l’angle supérieur de ce dernier, elle change de direction, devient horizontale et se termine sous l'ovaire, en s’anastomosant avec l’ovarique.

Dans cette portion, elle chemine entre les 2 feuillets du ligament large, englobée dans de larges plexus veineux et lymphatiques.

Les rameaux utérins qui en partent se distribuent au col et au corps. Les ramuscules qui vont au col sont remarquables par leur longueur et leurs flexuosités ; avant d'arriver au col, ils se divisent en branches flexueuses, qui abordent l'utérus au niveau de ses faces antérieure et postérieure. Les rameaux du corps sont au contraire remarquables par leur brièveté. Dès leur origine, ils s’enfoncent dans le tissu utérin. De

même que ceux du col, ils diminuent rapidement de

AD

volume, de sorte qu’au niveau de la ligne médiane il n'existe plus que des ramuscules insignifiants, c’est pourquoi les sections médianes se font presque à blanc. Il est de plus important de noter que tous ces rameaux sont horizontaux, sans anastomoses verticales. Les veines et les filets nerveux correspondants ont une

direction analogue.

Par conséquent : Il y a donc intérêt à attaquer la tumeur répérée, lorsque celle-ci est latérale, en faisant, à son niveau, une incision horizontale; on réduit ainsi les dégâts vasculo-nerveux; l’utérus est traumatisé au minimum, et l’on procède, ensuite, comme nous l'avons dit précédemment.

Il est bien évident : qu’en présence d’une fimeur 1 rigoureusement médiane, on aura recours à une incision verticale, antérieure ou postérieure, le long des Hgnes avasculaires.

Qu'en présence d’un fibrome sous-péritonéal sessile, où 1l n’y a que la séreuse à inciser, l’incision sera tracée le long du plus grand axe de la tumeur.

Qu'en présence d’un fibrome inclus dans le ligament large, on incisera sur la tumeur, le plus près possible évidemment, mais le tracé tendra surtout à éviter les. gros vaisseaux et l’uretère.

On recherchera avec soin au cours de l’énucléation si les vaisseaux, qui vascularisent le fibrome, ne pénétrent pas celui-ci par lintermédiaire d’un pédicule; ce dernier, même minime, sera pincé et lié avec soin,

au cours de l'intervention.