OU

nous pour le moment à constater que ces chiffres varient de 5,5 0/0 à 5,4 0/0.

Le total donne :

Sur 5,393 cas traités et guéris, 10,6 0/0 de paralysies ;

Sur 582 cas non traités et guéris, 15,5 0/0 de paralysies.

Cette moyenne, à laquelle l’auteur n’accorde pas grande valeur, indiquerait donc une diminution du nombre total des paralysies.

Tout récemment, Goodall (1) constate, au contraire, un relèvement du taux des paralysies. Alors que le pourcentage donnait en 1893 et 1894, de 14,3 et 13 0/0; il monte en 1895, 1896 et 1897, à 20,7, 21,3 et 20,3 0/0.

Eu résumant les quelques statistiques précédentes, nous obtenons ce tableau :

PETTÉCAUERS RER EE 9,2 0/0 POtit TRE Cr ET LT CU LUE Woodhead re Re ee 20 — Statistique autrichienne . . . . 4,4 — Matchévariani RER 10,6 —

GOOdAIL SE 2 Re Re PU 27 —

En présence de ces chiffres disparates, il semble plus exact d'analyser les éléments de ces statistiques et de tenir compte de l’opinion de leurs auteurs, qui ont généralement observé dans le même milieu avant et après la sérothérapie, fait essentiel pour tout ce qui touche à la diphtérie, dont la virulence varie suivant chaque pays et même suivant chaque localité.

(A) Brith. mned. Journal, 1899.

Plusieurs auteurs qui ont observé au début de la sérothérapie (Poix, François Sevestre, Lebreton, Magdelaine, Société clinique de Londres) {1}, ne pensent pas que celle-ci ait amené une modification sensible. Plus tard, les observateurs se divisent; les uns admettent une diminution accentuée des cas de paralysie. D'autres croient à une augmentation de nombre, correspondant d’ailleurs à une diminution de la gravité.

Parmi ces derniers, Petit, qui admet les chiffres, supérieurs, d’après lui, aux anciens, de 15,6 et 17 0/0, fait remarquer que les 4 cas mortels observés appartenaient tous à des formes très graves, déterminant des phénomènes de profonde intoxication. L'élément paralvtique se réduisant à la paralysie du voile, était éclipsé par les phénomènes prédominants de myocardite, qui enlevèrent les malades dès les premiers jours de l'infection.

Par contre, les paralysies tardives furent peu sévères en général et ne donnèrent lieu à aucun décès. Petit exprime ainsi la raison de cette augmentation observée dans le nombre des paralysies, raison donnée par tous les auteurs qui ont fait la même remarque :

« L’unique raison est le retard apporté à l’application du traitement spécifique. La majeure partie de ces paralysies est en relation avec la gravité de la maladie, et le sérum permet de sauver la plupart de ces diphtéries intenses qui autrefois succombaient en très grand nombre. Les nombreux enfants, qui survivent maintenant à des angines graves ou à des croups opérés, se trouvent ainsi exposés aux accidents de la convalescence, lorsque le sérum à été

(1) Société clinique de Londres, #n Sem. med., 17 juin 1898.

injecté trop tard. » C’est exactement l'opinion de Goodall, dont nous avons cité précédemment la statistique.

Beaucoup d’autres pensent que la diminution du chiffre des paralysies est bien réelle. Perregaux, Roché le constatent dans leurs thèses. Sevéstre et Martin, tout en n’admettant pas une modification bien marquée, signale explicitement la rareté des formes généralisées. Matchevariani conclut de l’examen de très nombreuses statistiques à la diminution du nombre des paralysies en général. Enfin, plus récemment, Baginski (1) admet que les paralysies précoces graves ne se voient plus dans les cas de diphtérie traités à temps par une dose suffisante de sérum. Bien que, d’après sa propre statistique, il n'ait pu établir de proportion entre la gravité, l'étendue des paralysies et l’emploi du sérum, il pense que les grandes paralysies généralisées se rencontrent bien plus rarement, quoique l’attention soit attirée sur ce point depuis Pemploi général de la sérothérapie: il n’a pas constaté en particulier de cas de mort due à la paralysie du diaphragme.

On voit par ce court exposé des faits que les éléments de la ‘question sont loin d’être réunis. Les statistiques manquent à beaucoup de cliniciens pour établir définitivement leur opinion, — souvent elles sont incomplètes pour les raisons exposées plus haut, ou bien englobant dans un même chiffre les formes diverses de la paralysie. Sans impliquer outre mesure des statistiques relatives à la paralysie diphtérique, il faudrait y introduire suivant les cas, certains éléments indispensables : le jour de la maladie, la date de l'injection, la forme clinique, la nature bactériolo-

(A) Arch. f. Kinderheilk, Bd, XXIV et Diphtérie und dipht. Croup,

gique de l’angine pure ou associée, le degré d’intoxication, l’époque du début des phénomènes paralytiques, leur degré d'extension, la présence et la date des accidents cardio-bulbaires.

Conclusions.

Les points essentiels, généralement admis, nous paraissent être les suivants :

La sérothérapie semble avoir influencé d’une manière heureuse les paralysies tardives et particulièrement les formes généralisées, dont les statistiques signalent la bénignité et dont plusieurs cliniciens annoncent explicitement la diminution de fréquence.

Il n’en est pas de même des formes précoces.

Beaucoup d’auteurs croient leur fréquence augmentée, en raison du nombre considérable d’enfants préservés de l’axphyxie, mais non des phénomènes d'intoxication, qui se traduisent par les redoutables symptômes de myocardite et par des paralysies généralement limitées, mais intenses et longues.

Au milieu de ce débat, l’accord est unanime sur un point : l’utilité de l'injection de sérum le plus près possible du début de l'infection.

Au point de vue théorique, la légitimité de cette idée s'impose. La toxine diphtérique atteint les parenchymes de tous les organes et suivant l'intensité de son action, entraîne des lésions réparables par l'organisme ou définitives. Bien que les lésions nerveuses subissent avant d’apparaître cliniquement une véritable période d’incubation, elles n’en existent pas moins dès le début de l'infection, allant en s’accentuant, au fur et à mesure de la sécrétion de la toxine

ont

Or, ce que l’on sait du rôle physiologique des antitoxines permet de croire qu’elles peuvent neutraliser, quelque soit d'ailleurs le sens pathogénique de ce mot, les toxines microbiennes, entraver leur production, stimuler les fonctions phagocytaires, mais jamais réparer par elles-mêmes les lésions cellulaires produites. On devra donc chercher à neutraliser la toxine au début même de sa production ou au moins avant sa diffusion complète.

Roger disait au Congrès de Nancy: « L’intervention hâtive a le double avantage de combattre la maladie, alors que l’intoxication n’est pas prononcée et que les infections secondaires n’ont pas pris un développement dangereux. En neutralisant la toxine d’une façon précoce, le sérum évitera peut-être certains des accidents tardifs de la convalescence ; mais ce n’est là qu’une hypothèse, car 1l n’y a pas de faits précis pour pouvoir affirmer que la sérothérapie ait une action favorable sur l’albuminurie... et qu’elle soit capable d’empêcher le développement des paralysies. »

C’est ce que les faits ont justifié pleinement, s’il faut en croire l’avis unanime des auteurs, basé tantôt sur l’analyse d’un nombre de cas restreints et dans ensemble peu favorables à la sérothérapie, tantôt sur les chiffres bien interprétés d’une plus vaste statistique.

Citons les tableaux de Petit (1), Monti (2), Goodal (3) :

(1) Petit. — Revue mens. des mal. de l’enf., 1897. (2) Mon. — Cité par Matchevariani.

(3) GoopaLz. — Brith. med. Journal. 1899

PETIT MONTI GOODALL Dans le cas où l'injection -- — — DROITE TOUT AMOR esse Serercsses 14,3 ‘/, de paralysies. SET ” 4", A) ARRONPTE 9,5 °/ — — z — — 19% SX 48°} = — ke — — 27,4 ° 12 0/0 20,8 7, — 5 — LRU EE ANRT 33,9 ‘0 09,1 0 = — 6 — D NN ) Ereres GO Ve re — — 7 — — 0,80 GO ne —

Il est curieux de rapprocher de ce tableau, celui de la mortalité générale, donné par Goodall pour les deux premiers jours de traitement :

TRAITÉS TRAITÉS SANS ANTITOXINE AVEC L'ANTITOXINE Malades admis 1° jour. 22,5 ‘/, morts 4,8 °/, morts ‘ = D ARS 14,9 °% —

Il semble que les tableaux précédents mettent nettement en lumière le point essentiel de la question. Laissant de côté les formes et la gravité de la diphtérie, ils enseignent en ce qui concerne les paralysies, l'importance absolue de la sérothérapie précoce. Si nous ne pouvons pas distinguer actuellement l’action exact du sérum sur telle ou telle forme de paralysie, nous savons d’une manière certaine que les accidents paralytiques comme les autres accidents consécutifs à la diphtérie sont bien influencés par la sérothérapie ; et d’autant plus que celle-ci est instituée le plus près possible du début de linfection.

Mentionnons ici l’étude expérimentale de Smith (1). Une série de cobayes reçut de la toxine diphtérique seule, une autre de la téxine et de l’antitoxine. Or, tandis que 10 0/0 de la première série eurent des accidents paraly-

14) Boston med. Journal, 1898, in Rev. q. de Path. Int., 1898.

otre

tiques, on n’en constata que chez 2,5 0/0 de la seconde série.

Quant aux 3 cas mortels, dont nous avons été témoin, nous remarquerons que deux d’entre eux furent consécutifs à des diphtéries frustres, méconnues et non traitées. Une seule fois (obs. TT), nous avons vu l’angine causale; c’était une diphtérie grave par les phénomènes de dépression générale et de myocardite, qui causèrent la mort, plutôt que par les phénomènes paralytiques.