DIAGNOSTIC

Diagnostic positif.

Le diagnostic positif de la paralysie faciale hystérique repose sur un certain nombre de points qui, sans être tous de valeur égale, n’en contribuent pas moins à éclairer le médecin dans les cas difficiles.

4° On peut s'appuyer tout d’abord sur les anamnestiques héréditaires et personnels. Il est certain que lorsqu’on apprend que la mère ou le père du sujet en observation étaient franchement névropathes, quelles frères et les sœurs rentrent daus la catégorie des personnes dites nerveuses, que le malade lui-même a présenté des manifestations hystériques variées antérieurement à son attaque de paralysie faciale accompagnée ou non d'hémiplégie, l'esprit tend tout naturellement à regarder les accidents actuels comme d’origine purement fonctionpelle, c’est-à-dire hystérique. Mais on ne relève point de commémoratifs personnels ou familiaux chez le malade que nous avons observé, et chez beaucoup d’autres manifestement atteints cependant de paralysie faciale hystérique.

Il se peut que le sujet que l’on interroge n'ait point de souvenirs précis, qu'il soit retenu par un faux sentiment de respect humain, ou bien encore que les parents n'aient présenté que des manifestations de la névrose trop atténuées pour qu'elles aient fixé l'attention de l’entourage. D'ailleurs, comme nous l’avons dit plus haut dans notre chapitre sur l’étiologie, l'hystérie peut se

développer spontanément sous l'influence de certaines causes débilitantes qu'ont bien mises en relief les travaux de Charcot et de ses élèves.

2 Les antécédents personnels ont manqué moins souvent que les antécédents héréditaires, mais si souvent ils ont été caractéristiques, parfois aussi ils ont manqué de netteté ou bien même il se sont présentés de telle façon que l’on aurait pu soupçonner tout d’abord autre chose qu'une paralysie sine materia du facial.

En effet, prenons nos observations personnelles : il s'agit de sujets plus tout à fait jeunes, qui n'étaient point très nerveux ni très impressionnables, qui avaient de plus des traces très accusées d’athérome. On pouvait penser que l’on avait affaire à une lésion matérielle, si l'étude détaillée des symptômes présentés par les malades n'avait fait rejeter cette hypothèse. Dans d’autres cas (observation VII et VII de Kænig), il y avait eu un violent traumatisme crânien, ou des antécédents syphilitiques avérés. Ici encore, on pouvait se demander si le trouble observé n'était pas dû à des altérations anatomiques des centres nerveux ou du nerf facial. Par conséquent les antécédents personnels, comme les antécédents héréditaires, ne sont pas toujours un guide certain, bien qu’il soit impossible de nier les services qu’ils peuvent rendre dans certaines circonstances.

30 Parmi les malades dont on trouvera l’histoire clinique à la fin de ce travail, quelques-uns ont vu débuter leur paralysie faciale (accompagnée ou non d’hémiplégie) à la suite d’une attaque d’hystérie (Lombroso), d’une violente émotion morale (brülure de la face au deuxième degré dans le cas de Pitres).

Ce n’est pas ainsi que se produisent les paralysies faciales organiques.

4o D’autres fois, les phénomènes parétiques sont survenus à la suite d’une attaque d’apoplexie. On sait, prin-

cipalement depuis les travaux de Debove et d’Achard, que l’apoplexie peut se rencontrer dans lhystérie, comme dans l’hémorrhagie cérébrale où l’embolie ; mais elle y est rare, et l'esprit du médecin, encore peu familiarisé avec cette cause spéciale, songe bien plutôt, en pareille oceurence, à une lésion organique.

5 Dans bien des cas, la paralysie faciale hystérique, d’ailleurs légère, est survenue à l’insu du malade et de l'entourage, principalement quand c’est une paralysie systématique, et le médecin n'obtient pas le moindre renseignement sur la date de sa production, et les symptômes qui ont accompagné sa venue.

Dans ce cas, et quand les renseignements héréditaires et personnels manquent également, on en est réduit à l'examen des phénomènes paréliques et des symptômes qui les accompagnent le plus souvent. Cet examen du reste est indispensable, car, même le sujet étant franchement hystérique, rien ne dit que sa paralysie n’est pas due à une cause matérielle.

À. — La paralysie faciale hystérique peut être double comme dans le cas de Chantemesse. Or les paralysies faciales organiques existant à la fois dans les deux côtés de la face sont bien rares, si même elles existent. Il faudrait pour cela une double earie du rocher, ou un foyer hémorrhagique dans la capsule interne de chaque hémisphère.

B. — La parulysie faciale hystérique est bien plus souvent, non seulement unilatérale, mais encore limitée au domaine du facial inférieur. Or, lorsque l'hémiplégie concomitante fait défaut (comme dans deux des observations de Kœænig), on peut penser à l'hystérie, quand il n'y a ni affaiblissement très marqué de la mémoire, ni diminution évidente de l'intelligence (41), ni vertiges, ni crises

HU) A la suite d’une attaque apoplectiforme d'hystérie il peut y

* Cs be

épileptiformes pouvant faire songer à une lésion certicale. Du reste, les paralysies faciales corticales sans monoplégie mi hémiplégie sont exceptionnelles.

C. — Lors même qu'il y a hémiplégie, comme ‘dans l’hémorrhagie cérébrale, les phénomènes parétiques présentent le plus souvent, ainsi que nous l'avons dit en y insistant dans notre chapitre sur la symptomatologie, une dissociation des plus remarquables pour certains mouvements : ceux qui sont habituels, bilatéraux, en quelque sorte involontaires, sont conservés; mais ceux qui dépendent de la mimique sont abolis.

Cette paralysie systématique peut manquer dans des <as qui, d’une façon certaine, relèvent de la névrose; les deux observations personnelles que nous rapportons en sont une preuve évidente. Néanmoins, les particularités mises en relief par M. Baïlet et M. Babinski permettent, dans la majorité des cas, quand ces cas sont bien nets, de penser à l’hystérie. Ce qui est encore plus important, c’est que le plus souvent les troubles de la motilité sont bilatéraux, c’est-à-dire qu’il y a contracture d’un côté et paralysie de l’autre.

Diagnostic différentiel.

4o Avec les paralysies d’origine urémique. — Dans un remarquable travail sur les troubles cérébraux d’origine urémique, Raymond a raconté qu’il avait vu dans son service, aux incurables d'Ivry, plusieurs faits d’hémiplégie, de monoplégie, etc., d'origine urémique, qui simu- Jaient à s’y méprendre Le. paralysies dues à un ramollissement cérébral. Elles étaient cependant plus fugaces, et s’amélioraient rapidement sous l'influence du régime

avoir diminution de la mémoire et aphasie ; mais ces phénomènes sout le plus souvent légers et transitoires.

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lacté. Il est certain qu’il faut compter avec la possibilité de semblables accidents dans le diagnostic de la paralysie faciale hystérique, lorsqu'elle s'accompagne d’hémiplégie chez un sujet d’un certain âge. Mais il faut dire que les faits signalés par Raymond ne concordent guère avec les faits de paralysie faciale hystérique, car il s'agissait d’urinaires bien caractérisés. En tout cas, l'examen de l'urine au point de vue de l’albumine et aussi de l’urée, lèverait les doutes.

20 Avec les paralysies congestives. — Dans la migraine ophthalmique, au moment où survient un accès, on voit souvent se produire, en même temps qu’un violent mal de tête, une parésie des muscles de la face. Mais la paralysie est peu marquée, et disparaît peu de temps après l'accès. L’athérome, par les troubles qu’il détermine dans la circulation, crée parfois des zônes de stase au niveau desquelles le fonctionnement de l'écorce cérébrale est plus ou moins compromis. Alors on voitchez les malades des troubles intellectuels, une diminution de la mémoire, des vertiges tenaces, et enfin des paralysies corticales qui peuvent intéresser la face Mais un athéromateux peut être en même temps un hystérique, d'autant plus que l'alcoolisme, le surmenage sont des causes communes aux deux affections. On peut avoir alors, comme dans notre cas personnel, des symptômes cérébraux tenant à l’athérome, et d’autres tenant à l'hystérie, et comme la névrose est dans ces cas le plus souvent acquise, les commémoratifs n’ont pas une importance aussi grande. Mais, même dans de telles circonstances, la marche de la paralysie, une hémianesthésie plus marquée en général que l'hémiplégie des membres, le résultat rapidement heureux que produit le traitement par les aimants, font voir que l’athérome n’est pasla véritable cause des accidents.

30 — Paralysie faciale a frigore. Le diagnostic est en général facile, pour les raisons suivantes :

1° La paralysie faciale hystérique est le plus souvent localisée au facial inférieur, comme dans les cas d’origine cérébrale.

20 Les mouvements synergiques sont conservés dans beaucoup de cas de paralysie faciale hystérique, et les phénomènes parétiques peuvent même être plus marqués au repos que pendant les mouvements.

30 Il n’y a pas d’altération de l’excitabilité électrique.

4o T1 existe la plupart du temps, même dans les cas où la paralysie hystérique ne s'accompagne pas d’hémiplégie, une hémianesthésie qui, dans le fait qui nous occupe, est un signe diagnostique d’une grande valeur.

Cependant toutes les paralysies faciales hystériques ne sont peut-être pas d’une reconnaissance aussi facile. M. Ballet a vu une femme nettement hystérique qui, à la suite d’un refroidissement, eut une paralysie faciale présentant tous les symptômes d’une paralysie d’origine périphérique. Mais les troubles parétiques récidivérent à plusieurs reprises.

40 — Paralysie faciale d'origine centrale.

Les paralysies faciales organiques d’origine centrale se divisent comme on sait en deux grands groupes :

10 Les paralysies faciales dues à une lésion de la couronne rayonnante, lésion qui peut être transitoire ou définitive.

20 Les paralysies faciales d’origine corticale.

Toutes les deux, au moins dans la grande majorité des cas, s’accompagnent d’hémiplégie, comme cela a lieu habituellement aussi pour la paralysie faciale hystérique. Les paralysies faciales d’origine centrale, lorsqu'elles sont dues à une lésion anatomique, se localisent, comme d’ordinaire les paralysies faciales hystériques, dans le domaine du facial inférieur. Les mouvements synergiques peuvent être conservés, en partie du moins, et enfin, il s’agit plutôt d’une parésie que d’une paralysie véritable.

L’hémianesthésie n’est pas toujours un signe différentiel, car elle peut se montrer aussi dans les paralysies faciales d’origine organique, lorsqu'il y a lésion des faisceaux postérieurs de la capsule interne. Tout cela ne peut donc séparer d’une façon bien tranchée les deux genres d’affections.

Nous pouvons en dire autant du début. Si beaucoup de paralysies hystériques sont survenues sans début apparent et d’une manière pour ainsi dire insidieuse, cela se voit aussi dans les hémiplégies dues, par exemple, à un ramollissement cérébral chronique, c’est-à-dire par thrombose artérielle. D'ailleurs, comme on pourra s’en convaincre en consultant notre tableau statistique, le début bruyant par une attaque apoplectique est loin d’être rare dans les paralysies faciales hystériques.

Les commémoratifs n’offrent pas les ressources qu'on leur attribuerait volontiers; souvent l’hystérie est acquise, ou, si elle est héréditaire, elle était peu marquée chezles ascendants du malade et chez le malade lui-même. D'ailleurs, le sujet, notoirement hystérique, peut avoir une lésion organique.

Maintenant qu’on ne refuse plus à l’hémiplégie hystérique la paralysie faciale, son diagnostic est devenu singulièrement délicat. Cependant l’étude attentive des phénomènes peut fournir des indices précieux; la paralysie faciale hystérique est le plus souvent systématique, elle ne suit pas exactement la distribution du facial inférieur, elle est plus marquée pour certains muscles que pour d’autres, elle peut être plus accentuée au repos que pendant les mouvements et n’exister même que pour des mouvements spéciaux, par exemple ceux de la mimique: comme le remarque M. Ballet, les troubles parétiques sont en général légers, et souvent si peu accusés qu'ils échappent au malade et à son entourage. Ce n’est que dans quelques cas, par exemple dans le cas de M. Ba-

0 ee binski, que la paralysie faciale à présenté une intensité véritable.

L'hémiplégie hystérique est plus marquée au membre supérieur, elle siège plutôt à gauche qu'à droite, contrairement à ce qu’on observe pour l'hémiplégie d’origine organique. Un signe différentiel plus sérieux réside dans la démarche de l hémiplégique hystérique, dont nous avons rappelé plus haut la différence avec la démarche d'un hémiplégique par lésion cérébrale.

L'hémianesthésie n’est pas non plus absolument la même : les organes des sons semblent plus largement touchés dans l’hystérie que dans l’hémiplégie par lésion matérielle ; le rétrécissement du champ visuel d’origine organique est exceptionnel; l’analgésie est en général profonde, elle atteint la muqueuse buccale et les articulations comme la surface cutanée. Les troubles sensitifs sont du reste étendus souvent sur une surface fractionnée ; il y a des maxima et des minima qu’on ne voit vraisemblablementpas quand l’hystérien’est pas la cause delhémiplégie.

Enfin, comme le fait remarquer M. Babinski, les troubles de la motilité au niveau de la face sont le plus souvent bi-latéraux : il y a quelquefois paralysie d’un côté et spasme de l’autre.

Diagnostic avec le spasme glosso-labié.

Lorsqu'il est démontré que l’hystérie doit être mise en cause pour expliquer les troubles dans la motilité de la face, il reste encore à déterminer si l’on a affaire à des Phénomènes parétiques, ou bien à des phénomènes te à un spasme glosso-labié.

Les travaux de l'Ecole de la Salpétrière sur ce point spécial sont si connus que nous croyons devoir nous borner à les rappeler brièvement. Contentons-nous de dire ici quels sont les arguments principaux invoqués par Brissaud et Marie pour distinguer le spasme glosso-labié de l’hémiplégie faciale.

4o La langue est parfois entraînée vers la commissure labiale du côté le plus élevé, contrairement à ce qui s’observe dans l’hémiplégie organique.

Fig. 1 et 2 : Hémispasme glosso-labié du côté gauche.

20 La déviation de la langue s'accompagne d'une torsion assez forte que ne saurait produire une paralysie unilatérale de cet organe; la pointe recourbée en crochet vient souvent buter contre la commissure et quelquefois même ne peut la dépasser. Lorsque la langue est atteinte dans l’hémiplégie faciale, elle est ordinairement peu déviée, large, étalée et non recourbée.

30 On remarque des secousses fibrillaires, surtout à l'occasion des mouvements dans certains muscles de la face, tels que le releveur de la lèvre supérieure et les zygomatiques correspondant à la commissure la plus élevée, ce qui démontre que les troubles observés sont d’origine spasmodique.

MM. Babinski et Kœnig pensent qu'outre cet aspect bien accusé, le spasme peut encore se présenter sous une

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forme fruste dans laquelle les phénomènes ne seraient plus assez marqués pour amener la torsion de la langue.

Fig. 3 et 4 : Hémispasme glosso-labié gauche,

Si l'opinion de ces auteurs est vraie, le diagnostic devient d’une extrême difficulté. Peut-être dans le cas de spasme

Fig. 5 : Spasme glosso-labié gauche (La langue n’est pas tordue).

fruste y aurait-il plus de raideur dans les muscles que dans le cas de parésie, peut-être aussi pourrait-on s’appuyer sur ce fait que du côté sain, qui paraît paralysé, les

mouvements sont plus facilement exécutés que du côté qui ne semble pas atteint. Enfin, grâce à la variabilité des symptômes, si l’on avait la patience d'examiner le malade minutieusement chaque jour durant un certain temps, pourrait-on surprendre à un moment donné, comme M. Babinski chez un de ses malades, un spasme bien net qui léverait tous les doutes.